история по хирургии. Заключительный клинический диагноз
 Скачать 67.06 Kb.
|
|
История болезни пациента Заключительный клинический диагноз: Основной: Острый флегмонозный аппендицит. K358 Острый аппендицит другой и неуточненный Осложнения: нет Операция: 22.04.2019 14:20 - Лапароскопия диагностическая. 22.04.2019 14:30– Лапароскопическая аппендэктомия Сопутствующий: Хронический бескаменный холецистит, вне обострения Пермь 2019 Официальная часть 1)ФИО- 2)Возраст-19 3)Пол - женский 4)Время поступления – 22.04.2019 5)Профессия и место работы - 6)Образование –7)Семейное положение – не замужем 8)Места постоянного жительства – 9)Диагноз с которым поступил пациент – Острый аппендицит 10)Основное заболевание , установленное куратором - Острый флегмонозный аппендицит 11)Осложнения основного заболевания- нет 12)Сопутствующие заболевания - Хронический бескаменный холецистит, вне обострения 13) Название, день и час операции- 22.04.2019 14:20 - Лапароскопия диагностическая. 22.04.2019 14:30– Лапароскопическая аппендэктомия 14)Осложнения после операции – нет 15) Группа крови и резус-принадлежность – B (III) Rh + (положительный) 16)Время курации – 24.04.2019 с 11-00 до 08.05.2019 13-10 Жалобы На момент курации пациентка жалуется на боль умеренной силы, при физической нагрузке , в правой подвздошной области , которая устранялась инъекцией Кетонола 2мл. А также общую слабость вследствие перенесенного раннее оперативного вмешательства . На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на ноющие боли в правой подвздошной области, слабость, рвоту до четырех раз водой, не приносящую облегчения. Опрос по системам Дыхательная система – Дыхание через нос свободное .Отделяемого из носа , носовых кровотечений , ощущений сухости , царапанья в горле , охриплости голоса , затруднения и болезненности при глотании отрицает .Кашля , выделения мокроты , кровохарканья , болей в грудной клетке и приступов удушья пациент не отмечает. Сердечно-сосудистая система - Болей в области сердца, перебои в работе сердца, приступы удушья, кашель, а также наличие отеков на момент курации пациент отрицает. Пищеварительная система – Аппетит сохранен , отвращения к еде нет .Сухости во рту , тошноты и рвоты нет . Вкус во рту обычный. Болей и жжения языка не отмечает. Жевание хорошее. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Отрыжку и срыгивание отрицает .Вздутие живота, а также ощущения тяжести в нем отрицает . Дефекация регулярная, 1 раз в день, самостоятельная , чувства неполного опорожнения и ложных позывов нет. Стул регулярный. Поноса, запора нет. Кал оформленный, коричневого цвета. Остатков не переваренной пищи, слизи, гноя, крови в кале нет. Отхождение глистов с калом отсутствуют. Отхождение кала и газов свободное, без болезненных ощущений. Жжения, зуда в области заднего прохода, геморроя, выпадения прямой кишки не отмечает. Кожный зуд, желтушность кожных покровов, кровотечения, увеличение живота не наблюдаются., стул оформленный. Наличие боли и чувства тяжести в правом подреберье не отмечает. Тошноту, рвоту, кожный зуд, желтушность кожных покровов, тёмную мочу, обесцвеченный кал так же не отмечает. Увеличение живота, лихорадка, недомогание не наблюдаются. Мочевыделительная система - Болей в поясничной области , крестце , над лобком нет . Мочеиспускание 5-6 раз в сутки , около 1-1.5 литров . Задержку мочи, затруднённое выделение мочи, непроизвольное мочеотделение, дизурические явления: резь, жжение, боль при мочеиспускании, отеки больной не отмечает. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Половая система – Первая менструация в 14 лет . Периодичность ежемесячно . Длительность менструаций в среднем 5 дней. Берененности отрицает. Выделений: бели, кровянистых, гнойных- не отмечает. Опорно-двигательный аппарат - Болей в суставах , костях нижних конечностей , позвоночнике , в плоских костях пациент не отмечает .Припухлости суставов , покраснения кожи над ними нет . Утреннюю скованность , невозможность или ограниченность движений , а также боли или затруднения при передвижении пациент не отмечает . Нервная система – Пациент спокойный, общительный. Настроение спокойное. Сон сохраненный. Умеренная утомляемость. Головные боли, головокружение, шум в ушах, обмороки, мелькание черных пятен перед глазами не отмечает. Состояние памяти, внимания не нарушено. Снижение работоспособности не отмечает. Зябкость рук и ног, онемение отдельных участков тела, судороги отрицает. Ощущение «ползанья мурашек», кожный зуд, приливы крови, «бросание в жар» не отмечает. Эндокринная система. Жажду, повышенный аппетит, истощения- не отмечает. Кожного зуда,чрезмерной сухости и огрубления, чрезмерной потливости кожи, пигментации, багровых линейных рубцов на коже отрицает. Оволосение по женскому типу. III. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Считает себя больной с 21.04.19 в 22:00, когда появились ноющие боли в эпигастральной области , далее отмечала смещение боли в правую подвздошную область и тошнота. Самостоятельно не лечилась. За медицинской помощью не обращалась. 22.04.19 в 10:00 боль усилилась, появилась рвота, не приносящая оьлегчения. Самостоятельно вызвала бригаду ГСМП. Доставлена в приемное отделение 22.04.2019 12:00. Осмотрена хирургом. Госпитализирована. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens objectivus) ОБЩИЙ ОСМОТР ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА: Оценка общего состояния больного: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное , возраст больного по внешнему виду соответствует паспортным данным. Нормотермия. Конституция нормостеническая. Тип телосложения гармоничный, размеры тела пропорциональны, соотношение длины конечностей и длины туловища гармоничные, форма головы овальная , шея короткая, плечевой пояс развит удовлетворительно, соотношение грудного и брюшного отделов 1:1, соотношения длины ладоней и длины пальцев пропорциональное , верхняя конечность доходит до середины бедра. Рост 177 см., вес 60 кг, ИМТ: 19.4 кг/м2. Степень развития подкожно-жирового слоя нормальная. Толщина кожно-жировой складки выше правой реберной дуги 1 см. Равномерное распределение подкожно- жирового слоя. Специфического запаха от больного и выдыхаемого им воздуха нет. Изменений в форме шеи и носа нет. Кожные покровы: Кожа физиологической окраски- телесного цвета. Участков депигментации, сыпи, язв, расчесов, пролежней, «сосудистых звездочек», ксантом, липом нет. В правой подвздошной, левой подвздошной и околопупочной областях- имеются ассептические сухие, чистые повязки. Тургор кожи сохранен, влажность умеренная, температура на ощупь—равномерная во всех участках тела. Видимые слизистые оболочки: слизистые оболочки глаз бледно-розовые, склеры белые, слизистые оболочки ротовой полости, губ бледно-розовые без высыпаний, эрозий и язв. Волосяной покров: оволосенение по женскому типу, выпадение и ломкости волос не отмечает. Ногти: форма ногтей правильная, деформации ногтевых пластинок и их утолщения нет. Ломкости не отмечает. Отеки: нет. Пастозности нет. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, задний шейные, передние шейные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные пальпаторно не определяются. Щитовидная, молочные железы визуально и пальпаторно не изменены. Система органов дыхания: Общий осмотр: дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Изменение голоса отсутствует. Форма гортани не изменена, при ощупывании область гортани безболезненна. Осмотр грудной клетки Форма грудной клетки нормостеническая. Половины грудной клетки симметричны Выбуханий и западений грудной клетки не наблюдается. Над- и подключичные ямки справа и слева выражены одинаково. Ключицы и лопатки справа и слева расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ребра располагаются горизонтально. Межреберные промежутки узкие, выражены. Эпигастральный угол тупой. Тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный. Частоты дыхания 18 дыхательных движений в минуту. Дыхание умеренной глубины. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Втяжения и выпячивания межрёберных промежутков нет. Пальпация грудной клетки При пальпации грудной клетки болезненности мышц, ребер, межреберных промежутков в точках выхода межреберных нервов нет. Резистентность грудной клетки умеренная с обеих сторон. Голосовое дрожание сохранено и одинаково на симметричных участках. Перкуссия легких При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук,. При перкуссии притупленного звука в отлогих местах не определяется. Топографическая перкуссия легких:
|