история по хирургии. Заключительный клинический диагноз
 Скачать 67.06 Kb.
|
|
Протокол: Под ЭТН в околопупочной области выполнен разрез кожи, наложен карбоксиперитонеум, введен 10 мм троакар, оптика. В левой подвздошной области разрез кожи, введен 5 мм троакар, манипулятор. В брюшной полости выпота нет. Париетальная брюшина на осмотренных участках физиологического цвета, без патологических включений. Печень коричневого цвета, край ее скруглен. Желчный пузырь физиологического цвета, не напряжен. Передняя стенка желудка и круглая связка печени без патологических изменений. Селезенка физиологического цвета, без особенностей Осмотренные петли тонких кишок и участки толстого кишечника не вздуты, перистальтика в норме, сероза их физиологического цвета, тусклая, сосудистый рисунок прослеживается. Купол слепой кишки не вздут, сероза его в норме. Червеобразный отросток располагается в малом тазу длиной до 6см, утолщен, ригидный, сероза его гиперемирована, отечная. Матка треугольной формы, розового цвета, не увеличена в размерах, расположена срединно. Правая маточная труба не утолщена, извитая, фимбриальный конец свободен, определяется 1 гидатида д-3-4мм. Правый яичник округлой формы, поверхность его бугристая, 3,0 х 3,0 х 2,0 см. Левая маточная труба не утолщена, извитая, фимбриальный конец свободен, определяются 2 гидатиды д-3-4мм. Левый яичник округлой формы, поверхность его бугристаягладкая, 3,0 х 3,0 х 2,0 см. Интраоперационная консультация зав. хирургическим отделением Осокиным А.С. По результатам диагностической лапароскопии пациентке назначена лапароскопическая аппендэктомия. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ Операция от 22.04.2019г.: Лапароскопическая аппендэктомия.
Протокол:АБПв/вамоксиклав1.2. Под ЭТН после диагностической лапароскопии установлен 12 мм троакар в правую подвздошную область. Червеобразный отросток 5,0х2,0 см, утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином. Правая подвздошная ямка и малый таз промыты физиологическим раствором. Выполнено пересечение брыжеки червеобразного отростка аппаратом Ligasure, дополнительно клиппирована аппендикулярная артерия. На основание отростка наложена клипса. Отросток отсечен аппаратом Ligasure. Выполнена мукоклозия. Препарат удален в контейнере через 10 мм троакар в правой подвздошной области. Гемостаз по ходу операции. Брюшная полость осушена.Счет инструментов и салфеток-все. Швы на раны. Спирт. Ас.повязки. Препарат:Аппендикс направлен на ПГИ.. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАЗНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Основное заболевание: Острый флегмонозный аппендицит. На основании данных: 1) Жалобы при поступлении на ноющие боли в правой подвздошной области, слабость, рвоту до четырех раз водой, не приносящую облегчения. 2) Из истории развития заболевания : считает себя больной с 21.04.19 в 22:00, когда появились ноющие боли в правой подвздошной области. 3) По данным лабораторных исследований: ОАК от 22.04.19г- лейкоциты = 16.4*109/л (↑) 4) Проведение операции 22.04.2019г- Аппендэктомии. Червеобразный отросток 5,0х2,0 см, утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином. Доказывает диагноз. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Стол №0 – двое суток. Стол №1 – третьи и четвертые сутки. Стол№ 15- после четвертых суток. Обезболивающие по самочувствию (по мере нарастания болевого синдрома): Кетонал 50 мг не более 2 раз в день внутримышечно. Ежедневные перевязки. Физиотерапия на область послеоперационных ран: аппарат магнитотерапии «Маг 30» 1 раз в день по 10 минут (для благополучного заживления ран); Антибиотикотерапия (для заживления ран без нагноения – предупреждение ИОХВ): Цефтриаксон 1,0 внутримышечно 2 раза в день; Ограничить физические нагрузки, исключить подъем тяжестей- 3 недели, после не более 3 килограмм. Исключить горячие процедуры(баню, солнечные ванны и т.д.) Контроль заживления области оперативного вмешательства: УЗИ брюшной полости на свободную жидкость; Контроль уровня лейкоцитов по ОАК ( в связи с наличием лейкоцитоза). Дифференциальная диагностика Острый холецистит - Острая выраженная боль в правом подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирующей в спину (под правую лопатку). - Погрешности в диете ( прием алкоголя, острой, жирной пищи) - Тошнота, рвота - Привкус горечи во рту - Наличие в рвотных массах примеси желчи - Субфебрильная температура - Тахикардия и повышение артериального давления - Симптом Кера- положительный - При ультразвуковом обследовании воспаленный желчный пузырь имеет утолщенные (более 4 мм) стенки с двойным контуром, может отмечаться расширение желчных протоков, положительный симптом Мерфи (напряжение пузыря под ультразвуковым датчиком) - Общий анализ крови показывает лейкоцитоз, высокую СОЭ, диспротеинемию и билирубинемию - При биохимическом исследовании крови и мочи повышение активности ферментов- амилазы, аминотрансфераз Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. - Интенсивная боль в животе - Доскообразное напряжение брюшной стенки, значительная болезненность при пальпации живота. - Усиление болей в желудке за несколько дней до перфорации. - Иррадиация боли зависит от положения прободной язвы желудка: в руку (плечо и лопатку) справа при пилородуоденальной язве, слева – при расположении дефекта в области дна и тела желудка.. - Вынужденное положение с приведенными к животу коленями, страдальческое выражение лица, усиление боли при движениях. -Поперечные борозды на прямых мышцах живота становятся более выраженными, происходит втягивание живота на вдохе (парадоксальное дыхание). - Выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, которая в последующем распространяется на всю переднюю брюшную стенку. -Симптомы раздражения брюшины резко положительные. - Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном и боковом положении выявляет свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью или под боковой стенкой живота. гипертрофированный участок желудочной стенки в области прободной язвы желудка. - КТ органов брюшной полости – позволяет обнаружить не только свободную жидкость и газ, но и утолщение желудочной и дуоденальных связок, непосредственно саму прободную язву желудка. - Диагностическая лапароскопия Острый панкреатит - Боль в эпигастрии, левом подреберье, носят опоясывающий характер, иррадиируют под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя. - Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения. - Повышение температуры тела. - Умеренно выраженная желтушность склер. - Легкая желтуха кожных покровов. - Диспепсическими симптомами- метеоризм, изжога - Кожными проявлениями- синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка. - Общий анализ крови- ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов - Биохимический анализ крови- повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия, билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов. - Активность амилазы мочи - Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках Выписной эпикриз Пациент:Вострецова Полина Александровна, дата рождения 17.05.1999, история болезни №А10119 Адрес рег:РОССИЯ ПЕРМСКИЙ КРАЙ ЧЕРНУШИНСКИЙ Р-Н ЧЕРНУШКА Г Стахановская 17 Адрес жит:РОССИЯ ПЕРМСКИЙ КРАЙ ПЕРМЬ Г Гагарина б-р 72 838 М полис ОМС новый: 5954000882000289 ООО ”КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ” до . . Место работы:ПГФА 2курс Находился на лечении с 22.04.2019 по 26.04.2019, 4 к/д Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. МКБ10: K358 Анамнез: Заболела 21.04.19 в 22:00, когда появились ноющие боли в правой подвздошной области. Самостоятельно не лечилась. За медицинской помощью не обращалась. 22.04.19 в 10:00 боль усилилась, появилась рвота. Самостоятельно вызвала бригаду ГСМП. Доставлена в приемное отделение ГКБ №4. Осмотрена хирургом. Госпитализирована. Анализы: 22.04.2019 Общий анализ крови: Отмечается лейкоцитоз , сдвиг ядра нейтрофилов влево и лимфопения. Остальные показатели не иммеют отклонений от нормы. 22.04.2019 Общий (клинический) анализ мочи: Все показатели в пределах нормы. 22.04.2019 Определение активности альфа-амилазы в моче: амилаза мочи 180 u/l (<450) 22.04.2019 Определение группы крови по системе АВО Группа крави III (полож.) 23.04.2019 Общий анализ крови: Лейкозитоз. Остальные показатели в пределах нормы. 23.04.2019 Общий (клинический) анализ мочи: Наличие белка (протеинурия), повышение уровня слизи, уратов , эритроцитоурия, повышенное количество клеток плоского эпителия , моча мутная . 23.04.2019 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза): Все показатели в пределах нормы. 23.04.2019 Анализ крови биохимический общетерапевтический: Все показатели в пределах нормы. 26.04.2019 КОМПЛЕКСНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УСЛУГИ: Все показатели в пределах нормы. Исследования: 22.04.2019 Обзорная рентгенография органов брюшной полости На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции свободного газа под куполами диафрагмы не выявлено. Горизонтальных уровней жидкости не выявлено. Умеренная аэроколия. 22.04.2019 Ультразвуковое определение жидкости в брюшной полости 23.04.2019 ЭКГ: Синусовый ритм НБПНПГ 23.04.2019 Рентгенография легких На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции легкие без инфильтративных и очаговых теней. Легочный рисунок обогащен сосудами в прикорневых отделах. Корни не расширены, структурны. Диафрагма и синусы не изменены, под диафрагмой свободный воздух (состояние после аппендэктомии). Средостение не смещено, тень сердца в пределах возрастной нормы. 24.04.2019 УЗИ брюшной полости на свободную жидкость Выражен метеоризм.; Свободная жидкость в брюшной полости не визуализируется. 26.04.2019 УЗИ почки+надпочечники ПОЧКИ; Расположены в типичном месте, размеры: правая-107х40 мм, левая- 115х43 мм.; Контур ровный, четкий. Паренхима не утолщена. Эхогенность не изменена,эхоструктура однородная. Синус не уплотнен,соотношение синуса к паренхиме 2:1. Чашечки не расширены. Лоханка не расширена. Деформации ЧЛС, конкрементов, очаговых образований нет.; Синус не уплотнен, соотношение синуса к паренхиме 2:1. Чашечки не расширены. Лоханка не расширена. Деформации ЧЛС, конкрементов, очаговых образований нет.; Метеоризм.; Свободная жидкость в брюшной полости не визуализируется.; ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ признаков патологии почек не выявлено. Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога: Диагноз:Эрозия шейки матки. Рекомендации:; * Кольпоскопия амбулаторно Лечение: 1.Sol.ketonali 2.0мл в\м, 2. к.Омез 20мг per/os, 3. Амоксиклав 1.2 в\в АБП. 4. Перевязки 5. Физиолечение. 22.04.2019 Лапароскопическая аппендэктомия. Результаты лечения: Болевой синдром купирован, п\о раны без признаков воспаления, швы состоятельны, диспепсии нет, нормотермия, лабораторные показатели удовлетворительные. Учащаяся,Выдана справка №456 с 22.04.2019 по 26.04.2019 Выписана в удовлетворительном состоянии. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности Прогноз для жизни – благоприятный, выздоровление. Нет угрозы развития осложнений. Прогноз в отношении трудоспособности – пациентка может приступить к работе через 1 месяц после выписки, в это время никаких физических нагрузок.. Рекомендации при выписке из клиники - Амбулаторное лечение у хирурга по м\ж. Явка на прием 29.04.2019г. - Ограничение нагрузки до 5кг в течение 2мес и работы в наклон. - Снять швы на 10ые сутки после оперативного вмешательства. - Можно принять душ на следующий день после снятия швов. |