история по хирургии. Заключительный клинический диагноз

Название	Заключительный клинический диагноз
Дата	22.12.2019
Размер	67.06 Kb.
Формат файла
Имя файла	история по хирургии.docx
Тип	Документы #101595
страница	3 из 4

1 2 3 4

Исследование сосудов

При исследовании лучевых артерий пульс симметричен на обеих руках, ритм правильный, равномерный, частота 76 в минуту, дефицита пульса нет, удовлетворительного наполнения, среднего напряжения, форма не изменена, средней величины. Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны – мягкая.

Артериальное давление по методу Короткова:

Правая рука: 120/80 мм рт.ст (норма)

Левая рука: 120/80 мм.рт.ст (норма)

Варикозного расширения вен не наблюдается, нижние конечности теплые, пульсация на периферии удовлетворительная.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: язык нормальной величины, бледно-розовый, суховат, сосочки выражены умеренно, умеренно обложен белым налетом , трещины и язвы на языке отсутствуют. Имеется кариес, гангренозных корней нет, протезов нет. Десны бледно-розовой окраски без язвочек и эрозий, кровоточивости и разрыхленности. Миндалины не увеличены розового цвета, без налета, разрыхленности и пробок. Дужки вокруг миндалин розового цвета, не увеличены.

Осмотр живота: при осмотре живота в горизонтальном положении живот не изменен, округлый, участвует в акте дыхания, половины живота симметричны, пупок закрыт асептической повязкой. Кожные покровы живота физиологической окраски, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширенных подкожных венозных анастомозов нет («голова медузы»), рубцов и грыж нет.

При осмотре в горизонтальном положении форма живота не изменена, половины симметричны, живот участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и эпигастральной пульсации нет.

При осмотре брюшной стенки в левой, правой подвздошных и околопупочной областях располагаются сухие, чистые асептические повязки.

Перкуссия живота: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, симптом флюктуации и симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отсутствуют.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: при поверхностной ориентировочной пальпации живота по методу улитки живот не напряжен, умеренно болезненный в правой подвздошной области, резистентность сохранена. Патологических образований (грыжи, опухолевые образования) не выявлено. Расхождения мышц живота нет.

Произвести глубокую методическую скользящую пальпацию по методу Образцова-Стражеско невозможно в виду болевого синдрома.

Аускультация живота: выслушиваются умеренные перистальтические кишечные шумы. Нижняя граница желудка по «шуму шороха» на 5 см выше пупка.

Исследование печени и желчного пузыря

Осмотр области печени: выбуханий и выпячиваний нет.

Определение верхней границы абсолютной печеночной тупости:

Правая окологрудинная линия	На уровне верхнего края VI ребра
Правая СКЛ	На уровне нижнего края VI ребра
Правая передняя подмышечная линия	На уровне нижнего края VII ребра

Верхняя граница абсолютной печеночной тупости в норме

Определение нижней границы абсолютной печеночной тупости:

Правая передняя подмышечная линия	На уровне X ребра
Правая СКЛ	По нижнему краю правой реберной дуги
Правая окологрудинная линия	На 2 см ниже края правой реберной дуги
Передняя срединная линия	На 4 см ниже мечевидного отростка

Нижняя граница абсолютной печеночной тупости в норме.

Ординаты по Курлову:

Первая	9 см (норма 9 ± 2 см)
Вторая	8 см (норма 8 ± 2 см)
Третья	7 см (норма 7 ± 2 см)

Размеры печени соответствуют норме

Пальпация печени

Произвести глубокую методическую скользящую пальпацию по методу Образцова-Стражеско невозможно в виду болевого синдрома .

Пальпация желчного пузыря

Пальпацию желчного пузыря выполнить невозможно в виду болевого синдрома.

Осмотр, перкуссия и пальпация селезенки

При осмотре области селезенки выпячивания в левом подреберье не выявлено. Пальпацию селезенки в положении больного на спине и положении лежа на правом боку (по Сали)выполнить невозможно в виду наличия послеоперационных ран . Перкуторно границы и длинник селезенки не выявляется.

Система мочеотделения

При осмотре поясничная область симметрична с обеих сторон, гиперемии и отечности нет.

Выполнение бимануальной пальпации почек в положении лежа по Образцову – Стражеско и бимануальной пальпации почек в положении стоя по Боткину из-за наличия послеоперационных ран в обследуемых областях. Синдром сотрясения поясничной области отрицательный.

Мочевой пузырь пальпаторно не определяется. Перкуторно выступание верхней границы мочевого пузыря над лобком не определяется.

Опорно-двигательный аппарат

Мышцы: степень развития удовлетворительная. Гипотрофии, атрофии, гипертрофии нет. Тонус нормальный, безболезненные при ощупывании. Симптома зубчатого колеса и перочинного ножа не выявлено. Мышечная сила в обеих кистях сохранена и оценивается на 5 баллов. Сила мышц сгибателей и разгибателей сохранена. Дрожания мышц и судорог нет.

Кости: кости скелета развиты пропорционально, деформации и искривлений нет. Концевые фаланги пальцев не деформированы. Болезненность при поколачивании грудины, ребер, ключицы, лопатки, трубчатых костей, подвздошных костей , позвоночника нет.

Суставы: суставы по форме не изменены, деформаций и дефигураций нет, кожа над суставами физиологической окраски, активные и пассивные движения в полном объеме , боли при движении нет, отмечается хруст в коленных суставах обеих ног, движения выполняются с максимальной амплитудой. Окраска кожи над суставами не изменена. Узелков вокруг суставов нет, при пальпации болезненность отрицает. Изгибы позвоночника физиологические, сколиоз грудного отдела.

Эндокринная система

При осмотре области щитовидной железы изменений размеров шеи, выбуханий не отмечается, кожные покровы не изменены. Пальпаторно щитовидная железа не определяется. Экзофтальма, симптомов Мебеуса, Грифе, Штельвага, Дальримпля нет. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук, повышенный блеск или тусклость глазных яблок отсутствуют.

Поджелудочная железа пальпаторно не определяется. Локальной болезненности в зоне Шоффара, точке Дежардена, зоне Губергрин-Скульского, точке Мейо-Робсона, зоне Мейо-Робсона нет.

Нервная система

Уровень умственного развития выше средного, соответсвующий возрасту. Самокритичность и ориентировка развиты умеренно. Расстройства речи и письма нет. Зрение нормальное. Слезотечение отсутствует. Слух сохранен, выделений из наружных слуховых ходов нет.

STATUS LOCALIS (Местные признаки основного заболевания)

Осмотр полости рта: язык нормальной величины, бледно-розовый, суховат, сосочки выражены умеренно, умеренно обложен белым налетом на всем протяжении, трещины и язвы на языке отсутствуют. Имеется кариес, гангренозных корней нет, протезов нет. Десны бледно-розовой окраски без язвочек и эрозий, кровоточивости и разрыхленности. Миндалины не увеличены розового цвета, без налета, разрыхленности и пробок. Дужки вокруг миндалин розового цвета, не увеличены.

Осмотр живота: при осмотре живота в положении живот стоя лежа, живот правильной форма, участвует в акте дыхания, половины живота симметричны, в левой, правой подвздошных и околопупочной областях располагаются сухие, чистые асептические повязки. Кожные покровы живота физиологической окраски, видимой эпигастральной пульсации, перистальтики желудка и кишечника нет. Расширенных подкожных венозных анастомозов нет («голова медузы»), рубцов и грыж нет.

Перкуссия живота: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, симптом флюктуации и симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отсутствуют.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: при поверхностной ориентировочной пальпации живота по методу улитки живот не напряжен, слегка болезненный во всех отделах, резистентность сохранена. Патологических образований (грыжи, опухолевые образования) не выявлено. Расхождения мышц живота нет.

Произвести глубокую методическую скользящую пальпацию по методу Образцова-Стражеско невозможно в виду болевого синдрома после операции.

Аускультация живота: выслушиваются умеренные перистальтические кишечные шумы. Нижняя граница желудка по «шуму шороха» на 5 см выше пупка.

Результаты лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Лабораторные исследований

Общий анализ крови

Показатель	Норма	22.04.2019	23.04.2019	26.04.2019
Эритроциты (RBS)	3,9-5,2*10¹²/ л	5.2*10¹²/л	4.82*10¹²/л	4.26 10^12/л
Гемоглобин (HgB)	120-157 г/л	148 г/л	139 г/л	124 г/л
ЦП (MCH)	27-31 пг	28,5 пг	28,8 пг	29.1 пг
Гематокрит (HCT)	34-45%		41,6%	37.4 %
Конц. Hb в эр. (МСНС)	320-360г/л	336г/л
Лейкоциты (WBC)	4,2-9,1*10⁹/л	16.4*10⁹/л (↑)	9.3*10⁹/л (↑)	5.0 10^9/л
Тромбоциты (PLT)	150-420 *10⁹/л		212*10⁹/л	180 10^9/л
Эозинофилы	0-5%		1 %	3%
Палочки	1-6%		1%	1%
Сегменты (GR)	45-70%	80% (↑)	76 %(↑)	52%
Лимфоциты (LY)	18-40%	10.8% (↓)	19 %	36%
Моноциты(MO)	2-9%	6%	3%	8%
СОЭ	1-20мм/ч		16 мм/ч	5 мм/ч

При поступлении в стационар отмечается: лейкоцитоз , сдвиг ядра нейтрофилов влево и лимфопения . В динамике – нормализация показателей

Биохимия крови

Показатель	Норма	23.04.2018
Глюкоза	3,5-6,4 ммоль/л	5,6ммоль/л
АСТ	7-31 г/л	32 г/л
АЛТ	7-32 г/л	21 г/л
Амилаза крови	7-100 г/л	26 г/л
СРП	0-5 мг/л	10 мг/л
Белок общий	64-87 г/л	73 г/л
Мочевина	1,7-8,3 мМоль/л	5.2 мМоль/л
Креатинин крови	44-97 мкМоль/л	80 мкМоль/л
Скорость Кф	80-120 мл/мин	85.19 мл/мин
Билирубин общий	4-21 мкМоль/л	15 мкМоль/л
Билирубин прямой	0-5.1 мкМоль/л	5 мкМоль/л

На 23 апреля в биохимии крови отклонений от формы нет.

Общий анализ мочи от 22.04.2019

Показатель	Норма	22.04.2019	23.04.2019
Количество		80 мл	90 мл
Цвет	Сол-желт	Сол-желт	Сол-желт
Прозрачность	прозр	Прозр	Мут(!)
Удельный вес	1010-1025	1015	1025
Реакция pH	Кислая	Кислая	Кислая
Глюкоза	-	-	-
Ацетон	0-0,4ммоль/л	-	-
Белок кач	-	-	+(↑)
Белок кол (PRO)	<0,094 г/л		0.2 г/л(↑)
Лейкоциты (LEU)	0-6 п/зр	2-4 п/зр	2-4 п/зр
Эритроциты (BLO)	0-1п/зр		15-20 п/зр(↑)
Эпителий плоский	0-2 п/зр	0-2п/зр	Бол кол(↑)
Слизь	-		+++(↑)
Ураты	-		++(↑)

На момент поступления в анализе мочи не выявленно отклонений..В динамике в моче определяются наличие белка (протеинурия), повышение уровня слизи, уратов , эритроцитоурия, повышенное количество клеток плоского эпителия , моча мутная .

22.04.2019 Определение активности альфа-амилазы в моче: амилаза мочи 180 u/l (<450)
Коагулограмма

Показатель	Норма	От 23.04.2019
МНО	0,9-1,2	0.96
ПТВ	11-18 сек	13 сек
АПТВ	24-38 сек	25 сек

Показатели в пределах нормы.

Определение основных групп по системе АВ0 от 22.04.2019

Фенотип CcDeekk

Группа крови OВ (III)

Резус-фактор - (полож)

Резус антитела – (отр)

Инструментальные исследования

22.04.2019 УЗИ брюшной полости на свободную жидкость

Осмотр ТА, CITO! Аппарат GE- vivid-s5.

Мочевой пузырь не наполнен.

М- эхо- 4мм

Яичники четко не лоцированны.

Свободной жидкости в малом тазу не визуализированно.

23.04.2019 Рентгенография легких
На обзорной рентгенограмме органов грудной клеткив прямой проекции легкие без инфильтративных и очаговых теней. Легочный рисунок обогащен сосудами в прикорневых отделах. Корни не расширены, структурны. Диафрагма и синусы не изменены, под диафрагмой свободный воздух (после аппендиктомии). Средостение не смещено, тень сердца в пределах возрастной нормы .
23.04.2019 ЭКГ: Синусовый ритм НБПНПГ

24.04.2019 УЗИ брюшной полости на свободную жидкость

Выраженный метеоризм. Свободная жидкость не визуализируется.

26.04.2019 УЗИ почки+надпочечники УЗИ брюшной полости на свободную жидкость Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

ПОЧКИ: Расположены в типичном месте, размеры: правая-107х40 мм, левая- 115х43 мм.; Контур ровный, четкий. Паренхима не утолщена. Эхогенность не изменена,эхоструктура однородная. Синус не уплотнен,соотношение синуса к паренхиме 2:1. Чашечки не расширены. Лоханка не расширена. Деформации ЧЛС, конкрементов, очаговых образований нет.; Синус не уплотнен, соотношение синуса к паренхиме 2:1. Чашечки не расширены. Лоханка не расширена.

Деформации ЧЛС, конкрементов, очаговых образований нет.; Метеоризм.; Свободная жидкость в брюшной полости не визуализируется.;

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ признаков патологии почек не выявлено.; Данное заключение не является диагнозом и должно быть интерпретировано лечащим врачом в соответствии с клинической картиной.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

Лабораторные исследования:

Анализ крови общий
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, амилаза, сахар, белок, СРП)
Общий анализ мочи
Микрореакция
Коагулограмма
Кровь на HbsAg, AntiHCV
Кровь на ВИЧ

Инструментальные исследования

ЭКГ
УЗИ
ОБП.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Пациентка Вострецова Полина Александровна, 19 лет поступила в хирургическое отделение стационара ГКБ№4 в экстренном порядке с диагнозом острый аппендицит. После получения результатов лабораторных и инструментальных исследований пациентке по жизненным показаниям было проведено оперативное вмешательство - диагностическая лапароскопия с целью уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения. Согласие больного на операцию получено, о возможных осложнениях предупреждена.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Операция от 22.04.2019г.: Лапароскопия диагностическая

1 2 3 4