МБ13-14 (2). Занятие 13 Этиология гси (гнойносептические инфекции)
 Скачать 98.59 Kb.
|
|
Занятие 13 1. Этиология ГСИ (ГНОЙНОСЕПТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ). Инфекция (инфекционный процесс) - это закономерно развивающийся процесс взаимодействия микроба и восприимчивого макроорганизма, сопровождающийся физиологическими и патологическими реакциями, нарушением гомеостаза и функций организма. Инфекционная болезнь - крайняя (по выраженности) форма инфекции. Для возникновения инфекционного процесса необходимы следующие условия; патогенный (или потенциально-патогенный) и достаточно вирулентный микроб в инфицирующей дозе должен попасть через входные ворота инфекции в ослабленный макроорганизм восприимчивого вида. Инфицирующая доза выражается минимально необходимым количеством клеток возбудителя для потенциально патогенных она, как правило, больше, чем для безусловно патогенных. Входными ворогами инфекции называют лишённые физиологической защиты органы и ткани (кожа, слизистые оболочки и др.), через которые микроб проникает в организм. Гнойно-септические инфекции (ГСИ) возникают в результате инфицирования гноеродными микроорганизмами ран, кожи, слизистых оболочек, подкожно- жировой клетчатки, костной и мышечной тканей, внутренних органов, крови и других биологических жидкостей организма и клинически проявляются как очагами гнойных поражений, так и септическими состояниями. 2. Характеристика биологических свойств важнейших возбудителей ГСИ: а) стафилококки; Широко распространены в природе. Почти всегда обнаруживаются на коже и слизистых оболочках здорового человека. Название происходит от греческих слов “Staphylоs” – гроздь и “coccos” – ягода, зерно. Относятся к семействуStaphylоcoccaceae. Морфология и биологические свойства. Имеют сферическую форму. В препаратах из бульонных культур располагается одиночно или попарно, лишь часть клеток образует скопления, напоминающие виноградные грозди. В мазках из патологического материала преобладают одиночные кокки и небольшие скопления бактерий, причем клетки могут иметь разную величину. Неподвижны, не образуют спор. Некоторые штаммы имеют микрокапсулу. Грамположительны. Факультативные анаэробы, быстрее и лучше растут в аэробных условиях. Неприхотливы, растут на простых питательных средах. Могут расти в присутствии 15% NаСl, 40% желчи, при 45°С. Элективной средой является желточно-солевой агар (ЖСА). Колонии круглые, слегка возвышающиеся над поверхностью среды, с ровными краями, диаметром 2 – 4 мм. Окрашены в белый или различные оттенки желтого цвета. На жидких средах вызывают равномерное помутнение, затем – рыхлый осадок. Обладают высокой биохимической активностью: ферментируют многие углеводы (в т.ч. лактозу и сахарозу) до кислоты. Разжижают желатин в виде воронки, образуют Н2S, не продуцируют индол. Антигенная структура очень сложная. Имеются антигены полисахаридной и полипептидной природы (более 50), обладающие видовой и групповой специфичностью. Многие антигены являются сильными аллергенами. Выявлены перекрестно реагирующие антигены – общие с некоторыми антигенами эритроцитов, кожи, почек человека (с ними связаны аутоиммунные процессы). Антигенная структура стафилококков, также как и биохимическая активность, признак весьма изменчивый, поэтому в диагностике изучение этих свойств не используется. Стафилококки относятся к условно-патогенным микробам, но они обладают разнообразными факторами вирулентности. Благодаря этому, они могут вызывать более 100 различных заболеваний. К факторам патогенности стафилококков относятся: факторы адгезии– обладают сложным набором поверхностных белков – адгезинов, которые обеспечивают их прикрепление к различным биологическим субстратам. микрокапсула – обнаруживается у 65 – 70% штаммов стафилококков, выделенных из организма человека, она препятствует фагоцитозу. Аналогичным действием обладают белок А, пептидогликан, тейхоевые кислоты. протеин А – обнаруживается уStaphylococcusaureus, располагается поверхностно, ковалентно связан с пептидогликаном. Его молекулярная масса составляет 42 кD. Белок А термолабилен, не разрушается трипсином; уникальным его свойством является способность связываться с Fс-фрагментом IgG (IgG1, IgG2, IgG4), в меньшей степени – с IgМ и IgА. Образовавшийся комплекс инактивирует комплемент, индуцирует реакции ГНТ, размножение Т- и В-лимфоцитов, подавляет фагоцитоз. Угнетение фагоцитоза не только препятствует очищению организма от стафилококков, но и нарушает функцию процессинга и представления антигенов иммунокомпетентным клеткам, что ведет к снижению силы иммунного ответа. ферменты агрессии,продуцируемые вирулентными стафилококками: нейраминидаза– способствует адгезии кокков на клеточных мембранах; коагулаза (главный фактор патогенности) – переводит протромбин в тромбин, который вызывает свертывание фибриногена, в результате чего каждая клетка покрывается белковой пленкой, защищающей от фагоцитов; фибринолизин – растворяет сгустки фибрина, что способствует распространению возбудителя; гиалуронидаза – разрушает гиалуроновую кислоту соединительной ткани, что способствует распространению возбудителя; лецитовителлаза (лецитиназа) – разрушает лецитин, содержащийся в строме эритроцитов и мембранах других клеток, обладает антифагоцитарной активностью, свойствами аллергена, способствует увеличению интоксикации. липаза – также способствует разрушению ткани и усилению интоксикации; лизоцимподобный фермент – занимает особое место. Он лизирует клетки микробов – представителей нормальной микрофлоры, облегчает выход из клетки ферментов агрессии и токсинов. Не менее обширную группу составляют экзотоксиныстафилококков: мембраноповреждающие токсины α, β, γ и δ– каждый из этих токсинов разрушает эритроциты, лейкоциты, макрофаги, тромбоциты. α-токсинобнаруживается у стафилококков, выделенных от человека. Он лизирует эритроциты человека, кролика, барана. Взаимодействует с клеточной мембраной и вызывает локальный протеолиз. К его действию чувствительны эндотелиоциты, лейкоциты, фибробласты, гепатоциты, тромбоциты и др. клетки. При введении лабораторным животным вызывает кожные некротические реакции, а при внутривенном введении кроликам – гибель животных через 3 - 5 мин.α-токсин, кроме этого, разрушает лизосомы клеток, обеспечивая выживание кокков внутри фагоцитов. β-токсинпродуцируют стафилококки животного происхождения, он лизирует эритроциты человека и барана. γ-токсин– двухкомпонентный гемолизин с умеренной активностью в отношении эритроцитов человека. Гемолитическую активность на средах с кровью обычно не проявляет, т.к. серосодержащие полимеры, присутствующие в агаре, инактивируют один из компонентов гемолизина. δ-гемолизин лизирует эритроциты человека и многих видов животных. Летальное действие на кроликов при внутривенном введении оказывает через 16 – 24– 48 часов. Часто α- и δ-токсины синтезируются одновременно. эксфолиатины А и Ввызывают разрушение зернистого слоя эпидермиса и отслойку рогового слоя. Синтез токсина А (термостабильного) кодируется хромосомным геном, В (термолабильного) – плазмидным. Один и тот же штамм может синтезировать оба эксфолиатина одновременно. Эти токсины действуют как местно, так и системно, обусловливая развитие синдрома “ошпаренной кожи” (пузырчатка новорожденных). энтеротоксины А, В, С1, С2, С3, D, Е– термостабильные низкомолекулярные белки (м.м. от 26 до 34 кD). Выдерживают кипячение в течение 1 – 3 часов и даже кратковременное автоклавирование. Устойчивы к действию спирта, формалина, ферментов ЖКТ, хлора. Именно эти токсины ответственны за развитие пищевых отравлений. Наиболее часто регистрируют интоксикации, вызываемые энтеротоксинами А и D. Для взрослого человека патогенетически значимая доза стафилококкового токсина составляет 1 – 4 мкг. Устойчивость. В окружающей среде стафилококки довольно устойчивы. Неделями и месяцами сохраняют жизнеспособность и вирулентность в пыли. Прямой солнечный свет вызывает их гибель в течение многих часов, а рассеянный действует очень слабо. Устойчивы к действию высокой температуры. При 70 - 80° погибают в течение 20 – 60 мин, при 150° - 10 мин. Хорошо переносят низкие температуры. Быстро приобретают устойчивость к дезинфицирующим препаратам особенно госпитальные штаммы. Легко и быстро приобретают резистентность к антибиотикам и другим химиопрепаратам. Многие штаммы обладают полирезистентностью (устойчивы к 11 – 13 препаратам одновременно). Самый частый механизм возникновения лекарственной устойчивости у стафилококков –трансдукция(перенос R-фактора осуществляется с помощью умеренного фага). Установлена возможность передачи R-фактора отS. epidermidisштаммамS. аureus, поскольку эпидермальные стафилококки нередко обладают более выраженной резистентностью к химиотерапевтическим препаратам, чем золотистые. Классификация. РодStaphylococcusвключает около 30 видов, которые подразделяются на две группы – коагулазоположительные и коагулазоотрицательные. 14 видов являются симбионтами (паразитами) человека. У человека доминируют три вида -S. аureus, S. epidermidis, S. saprophyticus.Почти все медицинские проблемы связаны с золотистым стафилококком, наделенным многими атрибутами патогенности. Дифференцирование стафилококков на золотистые, эпидермальные и сапрофитические проводится на основании определения у них признаков патогенности. К видуS. аureusотносятся кокки, колонии которых имеют золотистую или белую окраску, способные коагулировать цитратную плазму и ферментировать маннит в анаэробных условиях.S. epidermidisне продуцирует коагулазу.S. saprophyticusлишен признаков вирулентности. Патогенными для человека являются главным образом коагулазоположительные стафилококки (S. аureus, S. intermedius, S. hyicus), но многие коагулазоотрицательные также способны вызывать заболевания, особенно у новорожденных (конъюнктивит новорожденных, эндокардит, сепсис, заболевания мочевыводящих путей, острый гастроэнтерит и др.). Это могут быть S. epidermidis, S. saprophyticus, S. hominis, S. haemolyticus. На коже и слизистых оболочках человека обнаружено 14 видов стафилококков. Заболевания, вызываемые у человека. Cтафилококки способны поражать практически любые ткани организма человека. Инфекции, вызываемыеS. аureus, включают более 100 нозологических форм (45 локализаций патологического процесса).S. аureusпоражаеткожу и подкожную клетчатку(типичное местное поражение – фурункул, карбункул, пиодермии, абсцессы, флегмоны).S. аureus– основной возбудитель инфекцийопорно-двигательного аппарата(остеомиелиты, артриты и др.). В частности, он вызывает 70 – 80% септических артритов у подростков, реже у взрослых, особенно страдающих ревматизмом или с протезированными суставами. Обычно процесс начинается с гнойного поражения кожи и мягких тканей, затем микроб гематогенным путем проникает в костную ткань.S. аureusможет вызывать пораженияорганов дыхания: ангины, синуситы, пневмонии, абсцессы легких, гнойный плеврит и т.д. Внебольничные пневмонии, вызванные золотистым стафилококком, регистрируются достаточно редко, но в стационарах этот микроорганизм – второй по значимости возбудитель после синегнойной палочки. Стафилококковые пневмонии протекают тяжело и приводят к органическим поражениям ткани легких (стафилококковые деструкции легких). Стафилококковые бактериемииу госпитализированных больных развиваются при проникновенииS. аureusчерез катетеры, из ран или очагов кожных поражений. Могут возникать метастатические поражения различных органов. Приблизительно у 10% больных с бактериемией может развитьсяэндокардит. В результате инфекций придаточных пазух носа, носоглотки, уха и сосцевидного отростка, а также бактериемии возбудитель может проникать в ЦНС и вызывать эпидуральные абсцессы и гнойные внутричерепные флебиты. Следствием эндокардита и бактериемии также считают поражения органов мочевыводящей системы (абсцессы, пиелонефриты и др.). Среди заболеваний, вызванныхS. аureus, особое место занимают поражения, вызванные действием токсинов, - синдромы токсического шока, “ошпаренной кожи” и пищевые отравления. Синдром токсического шока. Обусловлен штаммами стафилококка, синтезирующими токсин синдрома токсического шока и энтеротоксины В и С. Синдром может развиться после родов, либо как осложнение хирургического вмешательства (особенно на полости носа и придаточных пазухах носа). Клинически синдром проявляется высокой температурой (38° и выше), рвотой, диареей, скарлатиноподобной сыпью (чаще на ладонях и подошвах) с последующей десквамацией эпителия через 1 – 2 недели, а также снижением АД с развитием шока, часто приводящего к летальному исходу. Способностью продуцировать токсин синдрома токсического шока обладает более 50% штаммов золотистого стафилококка. Синдром “ошпаренных младенцев”наблюдают у новорожденных, инфицированных штаммами, продуцирующими эксфолиативный токсин. Заболевание начинается бурно, появляются очаги эритемы на коже, через 2 – 3 суток на этих участках образуются большие пузыри (как при термических ожогах), после вскрытия которых можно наблюдать мокнущие эрозированные участки. Десквамация продолжается несколько дней и в течение двух недель пораженные участки заживают без рубца на фоне накопления в крови антитоксинов. Синдром “ошпаренной кожи”– наблюдается у детей более старших возрастных групп и взрослых. Характеризуется появлением очагов эритемы и пузырей, тяжелой интоксикацией и отхождением субэпидермального слоя. Пищевые отравления. Чаще бывают вызваны энтеротоксинами А и D. Пищевые интоксикации проявляются рвотой, болями в животе, водянистой диареей уже через 2 – 6 часов после употребления в пищу инфицированных продуктов. Обычно отравление связано с инфицированными кондитерскими изделиями с кремом, молочными продуктами, консервами в масле, мясными и овощными салатами и т.д. Устойчивость стафилококков к высоким концентрациям NаСl позволяет им долго сохраняться в различных пищевых концентратах. Патогенез поражений обусловлен способностью энтеротоксинов индуцировать избыточное образование ИЛ-2, что приводит к развитию симптомов интоксикации и возбуждению гладкой мускулатуры кишечника. S. epidermidisнаиболее часто колонизирует гладкую кожу и слизистые оболочки. Микроб характеризуется слабой вирулентностью, подавляющее число инфекций носит нозокомиальный характер, их чаще наблюдают у пациентов с пониженной резистентностью. Типичным дляS. epidermidisсчитают поражения, обусловленные инфицированием различных устройств (протезов, катетеров, дренажей), либо гематогенным диссеминированием возбудителя после хирургических вмешательств. Достаточно часто стафилококк вызывает поражения мочевыводящей системы (особенно у лиц старше 50 лет с различными формами уропатологии в анамнезе) и суставные инфекции, обычно развивающиеся не позднее одного года после имплантации протеза (50% всех случаев). S. saprophyticusколонизирует кожу гениталий, слизистую оболочку уретры. Наиболее часто микроб вызывает циститы, реже – пиелонефриты и эндокардиты. Стафилококковые заболевания бывают разными по тяжести– от легких пиодермий и отдельных фурункулов до тяжелых (колит, пневмония, сепсис), подлительности– острые (до 2 недель) и тянущиеся годами (остеомиелит). Они могут быть первичными и вторичными(т.е. возникать как осложнение после перенесенной инфекции, например, тяжелейшие постгриппозные пневмонии). В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости стафилококковыми инфекциями. Этот рост происходит за счет внутрибольничных инфекций. На долю стафилококков приходится 52 – 54% всех гнойно-воспалительных процессов в родовспомогательных учреждениях, 82% - в хирургических стационарах. Сформировались госпитальные штаммы как золотистого, так и эпидермального стафилококка. Иммунитет. Напряженность и длительность иммунитета против стафилококков изучены недостаточно, т.к. у них слишком разнообразна антигенная структура, перекрестного иммунитета нет. Стафилококковые инфекции склонны к рецидивам, вялому, хроническому течению. Характерно развитие реакций гиперчувствительности. Лабораторная диагностика. Основным методом диагностики является бактериологический. Исследуемый материал засевают на ЖСА (или молочно-солевой агар), кровяной агар, сахарный бульон. Для выделения чистой культуры отбирают колонии, вокруг которых имеется радужный ореол, что свидетельствует об образовании лецитиназы. У выделенных культур изучают способность коагулировать цитратную плазму и ферментировать маннит в анаэробных условиях. Если эти признаки положительны, то стафилококк относят к видуS. аureusнезависимо от цвета пигмента. С целью выявления источника инфекции проводятфаготипирование выделенных культур. Для этого применяют стандартный набор из 23 фагов, разделенных на четыре фагогруппы. Один штамм бактерий может лизироваться одним или несколькими фагами. Удается типировать с помощью фагов 60 – 80% выделенных культур. Обязательно изучают чувствительность выделенных культур к антибиотикам. Серологические реакции не имеют диагностического значения. Лишь для типовой идентификации энтеротоксинов используют реакцию преципитации в геле со специфическими антисыворотками. Эпидемиология. Источником инфекции являются больные и носители. Основную эпидемиологическую опасность представляют носители. Большинство людей (около 60%) могут являться транзиторными носителями. Они освобождаются от стафилококка через несколько дней или недель. Если происходит повторное заражение, то обычно уже другим штаммом. Но встречаются и резидентные носители (около 20%), у которых один и тот же штамм выделяется многие месяцы и годы. В организме носителя стафилококки могут иметь различную локализацию, однако основным местом обитанияS. аureusявляются передние отделы полости носа. Вторая по значимости экологическая ниша дляS. аureus– кожа, особенно участки с повышенной влажностью. Колонизация кожи создает условия для ее пиогенных инвазий – самой распространенной стафилококковой инфекции. Среди здоровых взрослых людей постоянных носителей практически нет. У взрослых носительство формируется на фоне снижения резистентности организма под влиянием профессиональных вредностей или других факторов. Наибольшая частота носительства обнаруживается среди медицинского персонала. Пути передачи стафилококкковой инфекции: воздушно-капельный; воздушно-пылевой; контактно-бытовой (предметно-бытовой); алиментарный. Входными воротами может служить любой травмированный участок кожи, любая слизистая оболочка. Подавляющее большинство стафилококковых инфекций носит эндогенныйхарактер. Механизм инфицирования обычно связан с переносом возбудителя из участков колонизации на травмированную поверхность; существенную роль играют также тесные контакты с носителями и лицами, страдающими стафилококковыми поражениями. |