15. ПАТОЛОГИЯ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ. Занятие 15 патология мочеобразования и мочеотделения тема основные синдромы в патологии почек. Методы оценки нарушений почечных функций
 Скачать 0.51 Mb.
|
СКФ   Масса фильтруемого натрия Прогрессирующее снижение СКФ Экскретируемая фракция натрия Реабсорбция натрия Исчерпание лимита возможности наращивания экскретируемой фракции натрия в прямой зависимости от степени падения СКФ     Повышенное выделение натрия с мочой при нормальном его поступлении в организм у 1-2% больных – (медулярная кистозная болезнь, обструктивная уропатия, интерстициальный нефрит) Сохранение суммарной экскреции натрия с мочой Неспособность почек максимально сберегать натрий  Задержка натрия в организме  Повышенное выделение натрия с мочой по сравнению с его поступлением при низконатриевой диете Поддержание баланса натрия и объема ВКЖ В ранней стадии ХПН при наличии нефротического синдрома В поздней стадии ХПН при отсутствии ограничения натрия в диете  Персистирующий натрийурез  «Сольтеряющая почка» Положительный баланс натрия  Осмотический диурез Отрицательный баланс натрия Увеличение объема внеклеточной жидкости (гиперосмолярная гипергидратация)   Снижение объема внеклеточной жидкости (гипоосмолярная дегидратация) В крови В интерстиции Сердечная недостаточность, повышение АД Отеки  Рис. Нарушения баланса натрия при хронической почечной недостаточности ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ    СКФ Снижение способности почек концентрировать мочу выше 300-400 мосмоль/л Сохранение способности к разведению мочи (до 60 мосмоль/л) и удельному образованию свободной воды по отношению к фильтрату   Изостенурия, гипостенурия  Необходимость поддержания суточного облигатного объема экскретируемой мочи на уровне 1,5-2 литров для выведения облигатной суточной нагрузки осмотически активных веществ (700 мосмль/сутки) Полиурия    Снижение экскреции общего объема свободной воды  Невозможность уменьшения суточной экскреции воды при ограничении ее поступления Ограничение возможности увеличения экскреции разведенной мочи при водной нагрузке Монотонный удельный вес мочи вне зависимости от величины водной нагрузки  Высокая чувствительность к водной депривации. Быстрое развитие обезвоживания Высокая чувствительность к водной нагрузке. Быстрое развитие отеков Рис. Нарушения баланса воды при хронической почечной недостаточности III. Уремический синдром Уремия - синдром аутоинтоксикации, развивающийся при выраженной почечной недостаточности в результате задержки в организме азотистых метаболитов и других токсических веществ, pасcтpoйcmва водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического гомеостаза, сопровождающийся вторичными обменными и гормональными нарушениями, общей дистрофией тканей и дисфункцией всех органов и систем (БМЭ. - 1986. - Т.26. - С.224). Уремия - это стадия почечной недостаточности, при которой выявляются симптомы почечной дисфункции (J.A Snayman, 1999). В зависимости от происхождения, темпа развития, обратимости, уремию, как и почечную недостаточность разделяют на острую и хроническую, Уремия - это клинико-биохимическое проявление, выраженной острой или хронической почечной недостаточности. Понятие «уремия» не заменяет более широкого в патофизиологическом смысле понятия «почечная недостаточность» и имеет вместе с тем более конкретное клиническое содержание, т.к. картина уремии складываемся не только из прямых признаков почечной недостаточности, но и из многообразных вторичных расстройств деятельности центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Большинство симптомов, указывающих на нарушения почечной функции появляется после снижения СКФ ниже 20мл/мин и становятся более выраженными при значениях СКФ менее 10мл/мин (Р. Hoffsten, S. Klahr, 1987). I. Продукты азотистого обмена Образующиеся под влиянием бактерий в кишечнике продукты превращений  Мочевина проницаемость мембран чувствительность миокарда к К+ усвоение глюкозы мышечной тканью Аммиак извлечение -кетоглутарата из ЦТК тканевое дыхание кетоновые тела нейротоксичность Креатинина, мочевины, аммиака и др. Аминокислот  Тирозина и фенилаланина Триптофана Орнитина, лизина и др.   В т.ч. гуанидины (метилгуанидин, гуанидинсукциновая кислота, гуанидинпропионовая кислота) пресинаптическое депо НА лактат в крови синтез Hb Гл-6 - ФДГ эритроцитов Фенол, феноловая кислота и их производные потребление О2 тканью мозга гликолиз активность ферментов трансмембранного транспорта агрегация тромбоцитов специфическая нейтротоксичность Ароматические амины (тирамин, фенилэтил- амин, -гидрокситирамин) окисление сукцината окисление глутамата активность карбоангидразы Полиамины (путресцин, кадаверин, спермин, спермидин) модификация активности ферментов транспорт глюкозы Индол, скатол, индолуксусная кислота, индикан активность инсулиназы глюконеогенез окислительные процессы в ткани мозга II. Продукты пуринового обмена III. Продукты углеводного обмена Мочевая кислота (до 10-15 мг/%) образование в тканях солевых депозитов воспалительно-дистрофические изменения (уремический перикардит, уремические полиартриты) Миоинозитол, сорбитол нейротоксичность VI. Дефицит эссенциальных соединений VII. Накопление пептидных гормонов или продуктов их метаболизма Эритропоэтина 1,25 - диоксихолекальциферола (возможно и других неустановленных) Избыток паратгормона патологическое повышение кальция в ЦНС триглицеридемия полинейропатия импотенция V. Накопление и перераспределение (трансминерализация) ионов неорганических веществ Гиперкалиемия калиевая интоксикация; нарушения сердечного ритма; остановка сердца Гипермагни- емия возбудимость ЦНС нервно-мышечная проводимость проводящая система сердца остановка сердца Гиперфосфат- емия и гипокальциемия мышечная раздражимость тремор тетания Рост во внутриклеточном секторе Na+, Cl- (в обмен на К+, Mg2+, фосфаты, сульфаты) гидратация клеток в т.ч. клеток мозга проницаемость мембран активность ферментов IV. Метаболический ацидоз VIII. Средние молекулы (М.м. от 500 до 5000) [H+] лабилизация мембран проницаемость мембран активность ферментов Полиамины, основной пептид, пептид с м.м. 5000, пептид с м.м. 1500 и др. синтез белка аденилатциклаза ЛДГ синтез адениловых нуклетотидов пируваткиназа клеточный иммунитет Рис. Факторы, с участием которых связывают развитие уремического синдрома Азотемия – синдром, характеризующийся увеличением содержания продуктов азотистого обмена (азота мочевины, креатинина, креатина) в плазме. В норме остаточного азота содержится 25-30 мг% (25-30 мг в 100 мл цельной крови). Азотемия бывает двух видов: продукционная - увеличение остаточного азота происходит за счет катаболизма белков ( при лихорадке, при активной физической нагрузке, при развитии сахарного диабета и его осложнений –гиперосмолярная кома); ретенционная – связанная с нарушением выведения (при нарушении функции клубочков). IV. Острый диффузный гломерулонефрит Иммунные механизмы поражения почечных клубочков при гломерулонефрите (Е.М. Шилов., 1995; Ch. R.W. Christopher, R.W. Edwards, 1994) 1. Связывание антител, направленных против специфических антигенов базальной мембраны клубочков (анти - БМК - гломерулонефрит). 2. Захват циркулирующих иммунных комплексов стенками клубочковых капилляров. 3. Локальное образование иммунных комплексов в стенке клубочковых капилляров, или в мезенхиме, состоящих и циркулирующих антител и фиксированных или встроенных антигенов. 4. Действие сенсибилизированных Т - лимфоцитов в комплексе с макрофагами. Типичным проявлением воспалительной реакции клубочков на иммунные повреждение является пролиферация (гиперклеточность) и расширение мезангиального матрикса. Гиперклеточность - общая черта многих форм гломерулярного воспаления. Она - следствие двух параллельно протекающих процессов: инфильтрации клубочков циркулирующими мононуклеарными и нейтрофильными лейкоцитами и усиленной пролиферации собственных мезангиальных, эпителиальных и эндотелиальных клеток клубочков. V. Изменения в челюстно-лицевой области (для студентов стоматологического факультета) При развитии уремического синдрома у больных появляются расстройства аппетита, тошнота, рвота. В полости рта нарушаются механизмы естественной резистентности, что приводит к развитию стоматитов. При тяжелых формах патологии (хроническая почечная недостаточность) в слизистой полости рта, желудочно-кишечного тракта формируются язвы. В слюнных железах развивается воспаление (особенно этому подвержены околоушные слюнные железы), снижается количество образования слюны, в слюне обнаруживаются: мочевина, креатинин, аммиак. Характерен аммиачный запах изо рта. Изменения саливации в тяжелых случаях приводят к развитию ксеростомии. Изменения фосфорно-кальциевого обмена связанные с нарушениями образования активной формы Витамина Д3 в почках , приводят к снижению всасывания кальция. Развивается гипокальцийемия, в свою очередь это обеспечивает увеличение продукции паратгормона. При нарушении функции почек имеет значение задержка фосфатов. Развивается гиперфосфатемия. Со стороны костной системы изменения в виде остеомаляции, остеопороза, нарушается минерализующая функция слюны с последующим развитием кариеса. ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА: I. Определение экскретируемой фракции натрия Определение концентрации вещества в моче и его суммарной экскреции являются существенными, но не всегда достаточными показателями для оценки нарушения функции почек, поскольку, отсутствие изменений этих показателей могут иметь место (иногда в течение длительного времени) и при почечной патологии. В этом случае поддержание их нормальных значений достигается ценой гиперфункции нефронов или включение других компенсаторных механизмов. К числу последних относится и изменение экскретируемой фракции вещества, в первую очередь - натрия, который является наиболее важным регулятором водного баланса в организме Экскретируемая фракция вещества - это показатель соотношений между выведением вещества в пpocвет канальца (за счет его фильтрации и секреции) и его реабсорбции. Экскретируемая масса эскретируемого вещества фракция вещества = ____________________________________________ х 100% (2) масса фильтруемого вещества Фактически это соотношение показывает, какая часть вещества, попавшая в просвет нефрона, экскретируется. Поскольку, неэкскретируемая фракция вещества, это та его профильтровавшаяся часть, которая подверглась реабсорбции, то очевидно, что экскретируемая фракция вещества - обратный показательего реабсорбции. Т.е., чем большая часть вещества экскретируется по отношению к фильтруемому количеству этого вещества, тем меньше его реабсорбция. И наоборот. Таким образом, при нарушенных параметрах фильтрации, можно поддержать общую экскрецию вещества в нормальных пределах, меняя его реабсорбцию. Расчет экскретируемой фракции натрия проводится на основе представленного выше выражения, подвергнутого следующему преобразованию, Экскретируемая масса эскретируемого вещества фракция вещества = ____________________________________________ х 100% (2) масса фильтруемого вещества Масса экскретируемого вещества = (Ux V), где Ux - концентрация вещества в моче, V - объем мочи за единицу времени Масса фильтруемого вещества = (Рх СКФ), где Рх - концентрация вещества в плазме, СКФ - скорость клубочковой фильтрации СКФ, определяется по креатинину, в соответствии с выражением (1) СКФ = (Uкр V) : Ркр, где Uкр - концентрация креатинина в моче, V - объем мочи за единицу времени, Ркр - концентрация креатинина в плазме Подставляя эти значения в выражение (2), преобразуем его и находим: Э [ ] кскретируемая Ux Ркр фракции вещества = ———— х 100% (3) Рх Uкр Т.о., для расчета экскретируемой фракции вещества необходимо определить четыре показателя: концентрацию вещества в моче (Ux) и в плазме (Рх) и концентрацию креатинина в моче (Uкр) и в плазме (Ркр). В нормальных условиях почки фильтруют за сутки около 600г натрия, из них с мочой выводится лишь около 3,0г, что составляет приблизительно 0,5%, а более 99,5% всего фильтруемого натрия реабсорбируются. Т.о. фильтруемая фракция натрия в норме не превышает 1%. Задание I. Определите экскретируемую фракцию натрия у больного, имеющего следующие показатели крови и мочи: концентрация натрия в плазме - 140 мэкв/л, концентрация натрия в моче - 30 мэкв/л, концентрация креатинина в плазме крови - 1,5 мг%, концентрация креатинина в моче - 120 мг%. [ ] [ ] UNa Ркр 30 15 FENa = ———— х 100% = ———— х 100% = =2,7% РNa Uкр 140 120 Таким образом, экскретируемая фракция натрия существенно превышает норму, что свидетельствует о нарушении способности почек к его сохранению, а, следовательно, - и к сохранению воды. Подобные изменения характерны для хронической почечной недостаточности и для ренальной формы ОПН. II. Определение показателей мочи при различных формах почечной патологии Задание 2. Проведите определение в трех образцах мочи относительную плотность, содержания белка, крови (диурез сообщается преподавателем) и сделайте заключение о возможных формах патологии, для которых характерны соответствующие показатели нарушенных почечных функций. Данные заносятся в таблицу. Табл.
Контрольные вопросы: 1. Острая почечная недостаточность. Определение понятия. Причины, стадии развития. Патогенез основных нарушений. 2. Дифференциально-диагностические признаки преренальной и ренальной острой почечной недостаточности. 3.Патогенез формирования олигурии при острой почечной недостаточности. 4. Хроническая почечная недостаточность. Определение понятия, причины, стадии развития. 5. Основные патогенетические механизмы снижения почечных функции при хронической почечной недостаточности. |