Невынашивание беременности. 6 курс - ТУИС -Невынашивание, самопроизвольный выкидыш, НРБ, м. Занятие российский университет дружбы народов Медицинский институт

• Название: Занятие российский университет дружбы народов Медицинский институт
• Анкор: Невынашивание беременности
• Дата: 27.09.2022
• Размер: 403.15 Kb.
• Имя файла: 6 курс - ТУИС -Невынашивание, самопроизвольный выкидыш, НРБ, м.pptx
• Тип: Занятие; #701177

Москва 2021

ИНТЕРАКТИВНОЕ СЕМИНАРСКОЕ ЗАНЯТИЕ

Российский университет дружбы народов

Медицинский институт

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

(зав. кафедрой – член-корр. РАН, проф. Радзинский В.Е.)

11 семестр 6 курс (осень)

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ ВЫКИДЫШ. НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. МЕТОДЫ ОПОРОЖНЕНИЯ МАТКИ.

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. Дефиниции

Невынашивание беременности – самопроизвольное её прерывание (выкидыш, аборт) до 22 недель беременности (21недель 6 дней).
Привычное невынашивание – самопроизвольное прерывание беременности подряд 2 раза и более в сроках до 21 недели 6 дней.
Ранний выкидыш – до 12 недель беременности.
Поздний выкидыш – с 12 недель до 21недели 6 дней.
Самопроизвольный аборт – непреднамеренное прекращение беременности до наступления срока жизнеспособности плода.
Недонашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности от 22 до 37 недель (36 недель 6 дней).
Преждевременные роды (недонашивание беременности) – самопроизвольное прерывание беременности с 22 полных недель – до 36 недель 6 дней, рождение плода с массой от 500г.

Распределение ранних потерь беременности

30% имплантационные потери
30% постимплантационные потери
10% спонтанные выкидыши
30% - живорождение
Около 80% выкидышей – происходит в сроке до 12 недель беременности

По данным Американского общества акушеров-гинекологов (ACOG)

наиболее достоверно доказана связь ранней потери беременности с двумя факторами риска:
1) старший и поздний репродуктивный возраст матери - риск спонтанного аборта у женщин в возрасте 20–24 лет составляет 8,9%, 24–30 лет — до 17%, 30–40 лет — до 40%, а в возрасте 45 лет — уже 75% и более48–50. 2) большое число предыдущих выкидышей - риск повторного выкидыша после однократной гестационной потери сопоставим с общепопуляционным, однако после двух потерь он достигает 29%, после трёх — 33%.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ Клиническая классификация.

Угрожающий самопроизвольный аборт – тянущие боли, кровянистые выделения отсутствуют.
Начавшийся самопроизвольный аборт – боли усиливаются, незначительные или умеренные кровянистые выделения из половых путей, ц/канал слегка приоткрыт.
Аборт в ходу – схваткообразные боли, усиление кровянистых выделений, ш/м укорочена, размягчена, маточный зев раскрыт, плодное яйцо может пальпироваться в цервикальном канале.
Неполный аборт – плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, в матке задерживаются плодные оболочки и хориальная ткань, незначительные боли и умеренные кровянистые выделения.
Полный аборт – диагноз ставится ретроспективно, на основе данных анамнеза.

В случае гибели эмбриона (плода) беременность называют неразвивающейся.

1/3 самопроизвольных абортов в сроке до 9 недель гестации происходит по причине неразвивающейся беременности.

НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Причины

Генетические (до 7 недель беременности – 85%, а до 12 недель – 78% выкидышей генетически детерминированы).
Анатомические – аномалии развития матки, миома матки, внутриматочные синехии, ИЦН
Эндокринные – недостаточность лютеиновой фазы, дисфункция щитовидной железы, СД, гиперандрогения (яичникового, надпочечникового, смешанного генеза).
Иммунологические – до 80% - образование аутоантител, конфликт по системе АВО или резус- фактору и др.
Инфекционные – хронические инфекции органов малого таза, мочевыделительной системы, дыхательной системы, острые бактериальные и вирусные инфекции во время беременности.
Тромбофилические – АФС, гипергомоцистеинемия, мутации гена фибриногена, мутация гена MTHFR
Идиопатические

Генетические и хромосомные аномалии эмбриона

При привычном невынашивании аномальный кариотип выявляют в 2 раза реже, чем при впервые возникшей угрозе прерывания, — в 41% образцов абортивного материала.
Количественные хромосомные аберрации - сбои мейоза в любом периоде деления гамет, диспермия и др.
Качественные хромосомные аберрации представлены транслокациями у одного из партнёров (перенос участка хромосомы на другую, негомологичную) - реципрокные транслокации, робертсоновские транслокации, делеции, инверсии.
Анеуплоидии (изменения карио- типа, при котором число хромосом не кратно 23) – трисомии.

Нарушение анатомии половых органов

Врождённые дефекты матки диагностируют у 10–25% женщин с привычным невынашиванием, тогда как при отсутствии нарушений репродуктивной функции — лишь у 5%.
Приобретенные дефекты – истмико-цервикальная недостаточность, субмукозная миома матки, синдром Ашермана.

Хронический эндометрит

Это комплекс морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, которые сопровождаются нарушением нормальной циклической трансформации и рецептивности ткани.
Гистологические изменения в хорионе при привычном невынашивании беременности представлены:
сладжированием эритроцитов и тромбозом формирующегося межворсинчатого пространства в области ворсинчатого дерева;
нарушением васкуляризации в хорионе, дистрофией, гипоплазией и некрозом ворсин;
формированием тромбов в условиях выраженной воспалительно-клеточной инфильтрации гравидарного эндометрия.

Нарушения свёртывающей системы крови

Антифосфолипидный синдром (АФС) - антифосфолипидные антитела при- сутствуют в крови 27–42% пациенток с привычным невынашиванием беремен- ности против общепопуляционных 2–4%.
Полиморфизм генов гемостаза - мутации фактора V Лейдена, протромбина G20210A, полиморфизм генов MTHFR

типы неразвивающейся беременности

Современная клиническая практика позволяет на основании результатов УЗИ диагностировать два типа :
анэмбрионию - отсутствие эмбриона в плодном яйце, либо эмбрион не сфор- мировался изначально, либо его развитие остановилось на самых ранних стадиях (не позднее 5-й недели гестации).
и гибель эмбриона (плода)- сначала развивался нормально, но по какой-либо причине погиб. Такое состояние может не сопровождаться клиническими симптомами угрозы прерывания беременности.

Гибель эмбриона

Смерть эмбриона не всегда сопровождается быстрым самопроизвольным выки- дышем.
Дистрофические и некробиотические изменения клеточно-тканевых элементов плодного яйца в сочетании с ареактивностью миометрия нередко становятся причиной, по которой погибшее плодное яйцо надолго задерживается в полости матки.
В этих случаях речь идёт о неразвивающейся беременности, которую отличает от понятия «самопроизвольный аборт (выкидыш)» именно отсутствие самостоятель- ного опорожнения полости матки.

Диагностика неразвивающейся беременности Субъективные признаки

Клиническая картина

В первые 12 нед беременности — исчезновение тошноты, рвоты, гиперсаливации.
Если мёртвый плод остаётся в полости матки на срок свыше 3–4 нед, то некоторые женщины (10%) отмечают общую слабость, головокружение, лихорадку.
Шевелений плода в ожидаемый срок не происходит, или же они прекращаются.
На 3–6-е сутки после гибели плода исчезает нагрубание молочных желёз, их размеры уменьшаются, вместо молозива в них может появляться молоко.
После 25 нед гестации гибель плода сопровождается нагрубанием молочных желёз и выделением молозива.
Через 2–6 нед после гибели плода женщины жалуются на боль, кровянистые выделения из половых путей.

Физикальное исследование

При гибели плода до 20 нед (особенно до 12 нед) отмечают уменьшение или от- ставание размеров матки от предполагаемого срока гестации. Это происходит в ранние сроки беременности за счёт рассасывания плодного яйца, а при больших сроках — в результате всасывания околоплодных вод и мацерации плода.
При задержке мёртвого плода в сроке 12–20 нед гестации цервикальный канал у нерожавших раскрывается на 1–1,5 см, а у рожавших — на 3 см и более.
Если плод погиб в сроке более 14 нед гестации и пребывает в полости матки более 4 нед, то осмотр шейки матки с помощью зеркал выявляет выделение густой коричневой слизи из цервикального канала, а вскрытие плодного пузыря сопровождается излитием коричневых околоплодных вод.

Клинические проявления

ослабление двигательной активности плода в сроке с 30 нед,
вагинальное кровотечение
боль в области матки,

При появлении этих жалоб назначается КТГ И УЗИ.

Важно, что при подозрении на ухудшение состояния плода (низкие значения кратковременной вариабельности сердечного ритма, STV) наблюдение следует проводить достаточно долго — не менее 60 мин, поскольку плод может находиться в фазе глубокого сна.


УЗИ — наиболее информативный метод диагностики неразвивающейся беременности, позволяющий поставить диагноз задолго до появления жалоб.
При замершей беременности выявляют отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 нед гестации или отсутствие сердцебиения плода.
Эхографические данные позволяют дифференцировать анэмбрионию двух типов:
При I типе анэмбрионии зародыш не визуализируется, средний диаметр плодного яйца не превышает 2–2,5 см, матка соответствует 5–7 нед беременности. Размеры матки и плодного яйца недостаточны для срока гестации, а динамическое наблюдение не выявляет их нарастания. •


При II типе анэмбрионии плодное яйцо растёт с нормальной скоростью, хотя эмбрион отсутствует полностью или же заметны его остатки, обычно в виде тонкой гиперэхогенной линии («позвоночный сгиб»). К 10–11-й неделям беременности плодное яйцо достигает 4,5–5,5 см в диаметре. При данном типе анэмбрионии с 8-й недели не удаётся чётко выявить закладку ворсинчатого хориона.
Размеры матки отстают от срока беременности, при этом отмечают резкую деформацию плодного яйца: нечёткость контуров, множественные перетяжки, отдельные разрозненные эхоструктуры. К другим признакам гибели эмбриона относят выраженное маловодие и повреждение костей черепа со смещением костных фрагментов.


При трансвагинальном УЗИ:
Копчико-теменной размер (КТР) плода 7 мм и более, сердцебиений нет.
Средний диаметр плодного яйца 25 мм и более, эмбриона нет.
Отсутствие эмбриона с сердцебиением через 2 нед после того, как УЗИ показало плодное яйцо без желточного мешка.
Отсутствие эмбриона с сердцебиением через 11 сут после того, как УЗИ показало плодное яйцо с желточным мешком.
Если плодный мешок 25 мм и более, эмбрион отсутствует и/или его сердцебиение не зафиксировано и КТР 7 мм и выше, то у пациентки однозначно, со 100%-й вероятностью, неразвивающаяся беременность.


При повторных УЗИ неразвивающуюся беременность диагностируют, если:
эмбриона и сердцебиения нет как при первом УЗИ, так и при повторном через 7 сут;
пустое плодное яйцо размером 12 мм и более или плодное яйцо с желточным мешком и те же результаты через 7 дней.
Для ранней диагностики замершей беременности проводят трансвагинальное УЗИ в сочетании с определением уровня β-ХГЧ.

Во II и III триместрах при проведении УЗИ обращают внимание на следующие патогномоничные признаки гибели плода.

Изменение головки плода:

- черепицеобразное наложение костей черепа;

расхождение краёв костей черепа;
уплощение сводов, асимметрия контуров черепа исчезновение контуров головки;
отвисание нижней челюсти;
уже на 4–5-й дни после гибели плода невозможно визуализировать срединные структуры мозга и другие

Лабораторные исследования

1. β-Хорионический гонадотропин (b-ХГЧ) — его содержание при замершей беременности снижено в 3–9 раз. Это специфический гормон, отражающий функ- циональную активность трофобласта; его синтез при физиологической беременности начинается уже спустя 1 сут после имплантации.
В норме уровень гормона максимален в 6–10 нед беременности (25 700–288 000 мМЕ/мл), затем постепенно снижается.
При неразвивающейся беременности концентрация b-ХГЧ ниже нормы: в 6–12 нед — в 8,6 раза; в 13–26 нед — в 3,3 раза, в 28–30 нед — в 2,7 раза.

Лабораторные исследования

2. α-Фетопротеин (АФП) — при гибели плода его уровень возрастает в 1,5– 4 раза, достигая максимального значения через 3–4 дня
3. Трофобластический β1-гликопротеин — уровень сокращается в 6–18 раз. Его синтезируют клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта, поэтому он считается специфическим маркером полноценности плодовой части плаценты. Он выполняет роль транспортного белка и иммуносупрессора, появляется в крови беременных на 7–14-й дни после овуляции. При неосложнённой беременности его концентрация в сыворотке крови в 6–12 нед составляет 10,4±1,1 мкг/мл, а в 33–40 нед — 281,1±4,8 мкг/мл. Сразу после гибели плодного яйца содержание маркера падает, спустя 3 нед задержки погибшего плода в матке — в 4–8,6 раза.

способы опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности

Оптимальные способы опорожнения полости матки при неразвивающейся бере- менности:
медикаментозный метод — до 6 нед гестации,
вакуум-аспирация — до 12 нед.

Метод медикаментозного опорожнения матки (медикаментозный аборт)

Не требует хирургического вмешательства и анестезии
Более щадящий и менее травматичный метод
Эмоционально легче переносится некоторыми пациентками
Предпочтительнее хирургического при ранней беременности и ИМТ>30, при отсутствии таких факторов риска как: сердечно-сосудистые болезни, миома матки, пороки развития матки или предшествующие операции на шейке матки.
Может использоваться только до срока 9 недель беременности.

4 визита к врачу.

Первый визит:

Анамнез, физикальное и гинекологическое обследование
УЗИ органов малого таза
Уровень ß-ХГЧ
Прерывание беременности медикаментозным способом. не требует обязательного лабораторного обследования, (только по показаниям, при наличии клинических признаков).
Определение резус-фактора

Второй визит (не ранее 48 часов с момента первого обращения для искусственного прерывания беременности)

Добровольное информированное согласие пациентки
Мифепристон 200 мг внутрь в присутствии врача, наблюдение 1-2 ч

Третий визит (через 24-36 часов после приема мифепристона)

Мизопростол 400 мкг (2 таблетки) внутрь при сроке до 49 дней или 800 мкг (4 таблетки) сублингвально, буккально или вагинально при задержке до 63 дней.
Наблюдение 3-4 часа (после чего обычно начинаются кровянистые выделения)
При отсутствии кровянистых выделений мизопростол 400мкг внутрь или сублингвально.
Наблюдение 1-1,5ч

Четвертый визит (контроль эффективности)

Не ранее 14-го дня от приема мифепристона.
Гинекологический осмотр
УЗИ
Уровень ß-ХГЧ

Противопоказания к медикаментозному прерыванию беременности

Внематочная беременность или подозрение на неё.
Острая и хроническая надпочечниковая недостаточность.
Длительная кортикостероидная терапия.
Заболевания крови, угрожаемые по кровотечению.
Почечная и печеночная недостаточность.
Аллергические реакции на используемые препараты.
Миома матки больших размеров.


ACOG предлагает использовать медикаментозный аборт только в I триместре, обязательно предоставляя пациентке обезболивающие средства и информируя о необходимости обязательного обращения к врачу при использовании за час двух гигиенических прокладок (с максимальной степенью абсорбции) в течение 2 ч подряд.
Мизопростол может быть использован у женщин без признаков инфекции, тяжёлой анемии или нарушений свёртываемости крови.
ACOG рекомендует начальную дозу мизопростола 800 мкг вагинально и вторую дозу при необходимости через некоторое время — через 3 ч, но не позднее чем через 7 дней после первоначальной дозы.


С целью прерывания беременности позднего срока (13–22 нед) зарубежные коллеги назначают приём мифепристона в дозе 200 мг однократно внутрь под контролем врача.
Далее пациентка находится под динамическим наблюдением в течение 24–48 ч, после чего проводят осмотр.
Если аборт не произошёл, пациентка получает мизопростол по одной из двух схем:
по 400 мг мизопростола внутрь через каждые 3 ч не более пяти доз, либо однократно во влагалище в дозе 800 мкг, затем перорально в дозе 400 мкг каждые 3 ч (максимальное число пероральных доз — четыре).


Динамическое наблюдение за пациенткой проводят до изгнания плода.
Медикаментозный аборт может быть оптимальным способом опорожнения по- лости матки у женщин с симптомами потери ранней беременности. Он позволяет успешно эвакуировать плод у 80–95% пациенток, тогда как «выжидание» может занять до 8 нед.
Если мизопростол оказался неэффективным, от выжидательной тактики переходят к хирургической эвакуации.
При полном аборте хирургического лечения не требуется

Противопоказания к применению медикаментозного опорожнения полости матки при замершей беременности

• внематочная беременность;

• аллергическая реакция на мифепристон или мизопростол;

• порфирия;

• хроническая почечная или печёночная недостаточность.

Сопровождается последующей структурно-функциональной неполноценностью эндометрия в зоне имплантации.
Распространённая, но глубоко ошибочная практика — выскабливание стенок полости матки после случившегося аборта даже при подтверждённом УЗИ отсутствии остатков плодного яйца.
Следует помнить, что abrasio всегда имеет следствием хронический эндометрит.
При использовании хирургического метода искусственного прерывания беременности рекомендуется вакуумная аспирация.
Контрольное УЗИ проводят не ранее 10–14 сут после эвакуации плодного яйца.


Решение о «прикрытии» опорожнения полости матки противомикробными средствами принимают индивидуально с учётом повышенного риска инфекционных осложнений, связанного с присутствием в толще стенки матки некротизирующихся тканей плодного яйца.
Последующее морфологическое исследование продуктов зачатия позволяет от- ветить на ряд вопросов о причинах остановки гестации.

Обследование после неразвивающейся беременности

Генетическое обследование — анализу подвергают кариотип остатков плодного яйца и кариотип родителей; в случае необходимости в программах ВРТ в даль- нейшем применяют донорский материал.
Сбор анамнеза на предмет негативного влияния факторов внешней среды на образ жизни — рекомендуют исключить курение, употребление алкоголя, наркотических средств, улучшить социально-бытовые условия, корригируют питание при отклонениях от нормы индекса массы тела.
Выявление анатомических нарушений включает УЗИ и/или гистероскопию, гистеросальпингографию. При необходимости назначают хирургическое лечение.
Эндокринологическое обследование — анализируют уровень тиреотропного гормона, тироксина, гликозилированного гемоглобина, антитела к тиреоидной пероксидазе и/или к тиреоглобулину, диагностируют гиперпролактинемию.

Обследование, не назначаемое рутинно

Иммунологическое обследование — проводят HLA-типирование, анализируют уровень антиспермальных антител и цитокиновый статус, диагностируют АФС. Ряд исследований не рекомендованы к применению в рутинной практике.
Определение сывороточного уровня прогестерона — вследствие импульсной секреции этого гормона и низкой корреляции с его концентрацией в эндометрии анализ результата затруднителен.
Поиск микробного агента — не выявлена прямая связь привычного невынашивания беременности с инфекционно-воспалительными заболеваниями.
Поиск наследственных тромбофилий — он показан только при наличии тромбозов в анамнезе у женщины и/или её ближайших родственников.

Лечение и реабилитация

Поскольку, неразвивающаяся беременность независимо от основной причины остановки гестации у 100% пациенток сочетается с хроническим эндометритом, после опорожнения полости матки необходимы следующие врачебные меры:
немедленное лечение;
обязательное последующее восстановление структурно-метаболических ха- рактеристик эндометрия;
тщательная прегравидарная подготовка к следующей беременности.

Лечение эндометрита

Практика назначения антибиотиков каждой пациентке с неразвивающейся беременностью - нерациональна.
Химиотерапию противомикробными средствами следует проводить только при доказанном причинно-значимом инфекте (106 КОЕ/мл и более в результатах бактериологического исследования посева, отделяемого из цервикального канала).
При доказанной необходимости назначают антибиотики широкого спектра действия: защищённые пенициллины, цефалоспорины, макролиды, производные имидазола.
Назначение же антибактериальных средств всем пациенткам с малосимптомным процессом в малом тазу следует приравнять к лекарственной агрессии.

Реабилитация

Реабилитация — комплекс мероприятий, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма; в основу реабилитации положена концепция саногенеза — способности организма самостоятельно возвращаться к равновесному состоянию здоровья.

Современный комплекс реабилитационных мероприятий при хроническом эндометрите у женщин с замершей беременностью подразумевает:

противовоспалительную терапию, включающую нестероидные противовоспалительные препараты, коррекцию иммунных нарушений, нормализацию микроциркуляции и метаболических процессов (в том числе физиотерапевтическое лечение) и коррекцию микробиоценоза.

Реабилитация эндометрия

Реабилитация эндометрия — первый этап подготовки к следующей беремен- ности.

Её основные задачи:

ликвидация последствий вторичных (в том числе воспалительных) повреждений;
восстановление морфофункционального и энергетического потенциала ткани;

Гормональная реабилитация

Позволяющая восстановить структуру, секреторную функцию и рецептивность эндометрия.
С этой целью успешно применяют комбинированные эстроген-гестагенные средства или препараты прогестерона на протяжении как минимум 3–6 мес.
Указанные средства обладают как профилактическим, так и терапевтическим дей- ствием в отношении ВЗОМТ.

Физиотерапевтические методы реабилитации

Физиотерапия представляет собой метод нелекарственного регенеративного воздействия. C этой целью применяют:
Грязевые аппликации,
Инновационные методики аутогемотерапии (парацервикальное местное иммунное воздействие),
Плазмотерапию

преконцепционная подготовка

Выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний:

- артериальной гипертензии, сахарного диабета, гипотиреоза,

системных заболеваний соединительной ткани (АФС, системная красная волчанка и др.), болезней почек и мочевыводящих путей, в том числе инфекционно-обусловленных.
Оценка состояния вагинального микробиоценоза, при необходимости его коррекция.

преконцепционная подготовка

Устранение функциональных нарушений пищеварительного тракта в виде запоров и дискинезий верхних отделов ЖКТ.
Избавление от алкогольной, никотиновой, наркотической зависимости, коррекция нарушений пищевого поведения.
Дотация фолиевой кислоты в дозе 400 мкг в сутки на протяжении 2–4 мес до планируемого зачатия в программах профилактики пороков развития плода и предотвращения осложнений будущей беременности; устранение дефицита витаминов и микроэлементов, в первую очередь витаминов группы B (В1, B6 и B12), витаминов E и D, железа, кальция и йода.


ЗАНЯТИЕ ЗАВЕРШЕНО