сс. ЗАНЯТИЕ 1. Занятие схема истории болезни. Анамнез. 1 Лекция 1
 Скачать 3.58 Mb.
|
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯОформление разнообразной медицинской документации - одна из важных обязанностей врача. Она необходима в первую очередь для систематизации сведений о больном, а также для преемственности информации, так как больного крайне редко лечит только один врач. Основным документом, объединяющим все эти данные, является история болезни (как говорили раньше - "скорбный лист"). ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИИстория болезни - документ, составляемый на каждого больного в стационаре и предназначенный для регистрации сведений о диагнозе, течении и исходе болезни, а также лечебно-профилактических мероприятиях, проведённых за время пребывания больного в стационаре. История болезни имеет несколько разделов. • Титульный лист. • Данные осмотра врача приёмного отделения. • Первичный осмотр врача отделения, куда поступил больной. • Записи дневников. • Результаты дополнительных методов обследования и консультаций специалистов. • Эпикриз (этапный и выписной). Кроме того, в историю болезни может войти графическое изображение течения заболевания. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТОчень важно чётко оформлять температурный лист, что необходимо делать одновременно с записями в дневнике. На температурном листе помимо температурной кривой, фиксирующей обычно утреннюю и вечернюю температуру тела, отмечают красным цветом пульс, при необходимости - частоту дыхания, записывают показатели АД, суточного диуреза и количество принятой за сутки жидкости (суточный баланс жидкости), частоту стула, массу тела. Помимо этого, выносят наиболее характерные и динамичные симптомы болезни (наличие отёков, кровотечений, кожных высыпаний и т.п.) и основные назначения. Особенно важно показать влияние основного лечения на проявления болезни. ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙВ данном разделе врач указывает все лекарственные и другие назначения. Другой большой круг этических проблем в деятельности современного врача связан с его лечебной деятельностью, в первую очередь с проведением лекарственной терапии. Осложнения лекарственной терапии достаточно известны, при этом иногда ЛС могут даже индуцировать клиническую картину, сходную с такими яркими заболеваниями, как СКВ (например, при использовании новокаинамида), фиброзирующий альвеолит (нитрофураны), узелковый периартериит (сульфаниламиды). В течение многих лет врачи следовали девизу выдающегося врача сэра Уильяма Ослера: "Aequanimitas et imperturbabilitas" ("Равновесие духа и невозмутимость"). • Невозмутимость (imperturbabilitas) У. Ослер выделял особо, сопоставляя это качество с хладнокровием и самообладанием, необходимыми врачу в любых обстоятельствах, помогающими сохранить ясность суждений в моменты наибольшего напряжения и в целом обрести доверие больного. Развитию этого качества, по мнению Ослера, способствуют накопление опыта и хорошее знание различных аспектов патологии. • Равновесие духа (aequanimitas) отождествляется с жизненной философией, вырабатываемой мыслящим врачом. Его трудно достичь, но оно необходимо как во времена успехов, так и неудач. Больше терпимости - и это позволит стать выше жизненных испытаний. Призыв "Aequanimitas et imperturbabilitas" в своё время получил широкое признание врачей всего мира, о нём надо помнить и сегодня. "Надо иметь истинное призвание к деятельности практического врача, - писал С.П. Боткин, - чтобы сохранить душевное равновесие при различных неблагоприятных условиях его жизни". И далее: "Нравственное развитие врача-практика поможет ему сохранить то душевное равновесие, которое даст ему возможность исполнить священный долг перед ближними и перед Родиной, что и будет обусловливать истинное счастье его жизни". В заключение необходимо сказать, что как бы ни была ярка клиническая картина болезни, за её симптомами нельзя терять пациента как личность. Проницательный врач всегда рассматривает разнообразные проявления болезни как признаки, относящиеся к патологии конкретного пациента в данный момент болезни. Стали афоризмом слова крупного отечественного патолога И.В. Давыдовского: "На больничной койке лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, т.е. всегда какое-то индивидуальное преломление болезни". Перефразируя, можно сказать, что рисунок (канва) болезни намечается самой болезнью, её этиологией, закономерностями развития (патогенеза), но полностью образ болезни по этому рисунку создаёт пациент с его индивидуальными соматическими и психическими особенностями. "Относитесь с большим вниманием к конкретному больному, нежели к специфическим чертам заболевания", - писал сэр Уильям Ослер. Таков же смысл и высказывания Е.М. Тареева: "Диагноз должен быть основанием для лечения и профилактики индивидуального больного". Вот почему изучение симптоматики заболеваний только по учебнику (чем студенты нередко злоупотребляют) - большая ошибка. "Смотри, а потом рассуждай, сравнивай, делай выводы. Но сначала смотри" (У. Ослер). Эти слова созвучны с тем, что говорили выдающиеся отечественные клиницисты Матвей Яковлевич Мудров, Григорий Антонович Захарьин, Сергей Петрович Боткин. |