вопросы. Зрительный гнозис
 Скачать 358 Kb.
|
23. Общие требования к проведению нейропсихологической диагностики. Нейропсихологическое обследование проводится индивидуально. Любая психическая функция (или ее компоненты) не просто исследуются с помощью набора методик, но оцениваются на разных уровнях сложности, произвольности и с разным составом афферентных звеньев (например, только с опорой на ведущую афферентацию). Существуют особые приемы усложнения (сенсибилизации) нейропсихологических методик: ускорение темпа выполнения, исключение зрительного контроля, увеличение объема деятельности, усложнение характеристик стимульного материала, минимизация речевого опосредствования и др. Инструкции должны быть по возможности краткими и понятными конкретному испытуемому. Нейропсихолог должен убедиться, что испытуемый понял и запомнил инструкцию. При необходимости инструкцию можно повторить и в процессе выполнения задания. В некоторых заданиях используются так называемые «глухие» инструкции, в которых специально не разъясняются определенные параметры выполнения. Например, при предъявлении таблиц, с помощью которых исследуется зрительный предметный гнозис, испытуемому можно не указывать, с какого края листа он должен начинать называть предметы. Или при запоминании ряда слов не обязательно предупреждать испытуемого о том, сколько слов ему будет предъявлено. Такие «глухие» инструкции позволяют нейропсихологу получить важную информацию о ряде аспектов состояния ВПФ. Выделяют следующие этапы: · выдвижение гипотезы с опорой на данные истории болезни и клинической беседы; · определение стратегии и тактики обследования; · проверка и уточнение исходной гипотезы в ходе выполнения конкретных заданий; · выделение синдромообразующего фактора (или группы факторов); · обобщение полученных результатов в форме нейропсихологического заключения. Подбор и последовательность предъявления конкретных методик прежде всего зависит от гипотезы, проверяемой в процессе обследования, от его целей и задач. Однако следует иметь в виду, что в большинстве случаев нецелесообразно предлагать испытуемому для выполнения сразу все методики, направленные на исследование определенной психической функции (например, 5–6 методик для исследования памяти подряд). Лучше чередовать методики, направленные на диагностику разных психических процессов. Пусть испытуемый после выполнения одной из методик, направленных на исследование слухоречевой памяти, выполнит некоторые пробы акустического неречевого гнозиса, потом — пробы пространственного праксиса. После этого опять можно предложить задание, связанное с исследованием памяти. Кроме того, иногда целесообразно предъявлять методики, уровень сложности которых постепенно увеличивается. Требования к условиям проведения нейропсихологического обследования 1. Обстановка должна быть спокойной, доброжелательной, отсутствие шума и посторонних людей, общение легкое, голос негромкий. Если ребенок не сразу выполнил тест, повторить его, дать инструкцию другими словами, если опять не получается — дать образец выполнения.2. При обследовании обязательны 2—3 перерыва для активного или пассивного отдыха. При активном отдыхе возможны: а) движения, двигательные упражнения под музыку; б) рисование; в) сюжетная игра. Пассивный отдых — ребенку говорят "отдохни", и надо проследить за его отдыхом (незаметно). Выдвигается ряд требований и к процедуре проведения обследования: 1. Создание интереса у ребенка к обследованию и материалу. (Отсутствие интереса может привести к неправильным выводам о возможностях ребенка).2. Создание атмосферы сотрудничества и контакта с ребенком.3. Создание нормальной речевой среды: исключается излишняя речь исследующего, исследование должно идти на фоне "немногословия" педагога. Этапы нейропсихологического обследования: 1) анализ истории болезни и особенностей анамнеза; жалобы больного; обобщенная характеристика результатов клинического (неврологического, отоневрологического, офтальмологического, электроэнцефалографического, рентгенографического) гелиографического, компьютерно-томографического-и др.) обследования пациента; анализ характера операционного вмешательства и резюме клинического заключения; 2) беседа с пациентом: установление контакта, уточнение данных анамнеза и сведений о профессии, образовательном уровне; выяснение жалоб больного (головные боли и их локализация, психосенсорные расстройства, наличие эпиприступов, двигательных, сенсорных) речевых, мнестических, интеллектуальных и др. расстройств, состояние трудоспособности); оценка понимания пациентом изменений в психической деятельности, отношения к заболеванию); эмоционального фона, ориентировки во времени и месте нахождения; данные о левшестве и наличии левшества в семье; 3) планирование нейропсихологического обследования по результатам предыдущих этапов;4) исследование состояния высших психических функций и правила регистрации симптомов и их нарушений;5) дифференцированная оценка и психологическая квалификация выявленных нарушений; характеристика поведения пациента в процессе обследования и (отношения и своей несостоятельности при выполнении заданий; возможности и способы коррекции ошибок; 6) выявление нарушенного нейропсихологического фактора (факторов) и характеристика синдрома с вычленением первичных и вторичных расстройств, дефицитарных и сохранных звеньев в структуре психической деятельности;7) составление нейропсихологического заключения. 24. Общие требования к организации коррекционной работы с точки зрения нейропсихологии. 25. Основные направления коррекционной работы для развития у детей функций программирования, целеполагания и самоконтроля. 26. Методы исследования счета. 27. Основные направления коррекционной работы для развития у детей коммуникативных навыков. 28. Методы определения зоны ближайшего развития детей. 29. Основные направления коррекционной работы с детьми с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. 30. Методы исследования письма и чтения. 31. Понятие о межполушарной асимметрии. Особенности развития правополушарных детей. 32. Функциональная организация первого блока мозга. Первый – энергетический – формируется от внутриутробного периода до 1 года; блок включает неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию ствола мозга, неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальных отделов, лимбическую систему, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей мозга. Данный блок мозга регулирует процессы активации: общие генерализованные изменения активации, являющиеся основой различных функциональных состояний, и локальные избирательные изменения активации, необходимые для осуществления ВПФ. Функциональное значение первого блока в обеспечении психических функций состоит, прежде всего, в регуляции процессов активации, в обеспечении общего активационного фона, на которых осуществляются все психические функции, в поддержании общего тонуса ЦНС, необходимого для любой психической деятельности. Этот аспект работы первого блока имеет непосредственное отношение к процессам внимания – общего, неизбирательного и селективного, а также в сознании в целом. Первый блок мозга непосредственно связан с процессами памяти, с запечатлением, хранением и переработкой разномодальной информации. Первый блок мозга является непосредственным мозговым субстратом различных мотивационных и эмоциональных процессов и состояний. Первый блок мозга воспринимает и перерабатывает разную интероцептивную информацию о состояниях внутренней среды организма и регулирует эти состояния с помощью нейрогуморальных, биохимических механизмов. Существуют три источника активации: (биологический) Это обменные процессы организма, которые направлены на поддержание гомеостаза - Наиболее простые формы витальной активации коры: дыхание, пищеварение, все виды обмена, внутренняя секреция и т.д. Все они регулируются главным образом аппаратами гипоталамуса. - Наиболее сложные формы витальной активации, которые связаны с унаследованными поведенческими системами ( проявления инстинктов).Они широко известны как системы инстинктивного (или безусловнорефлекторного) пищевого и полового поведения. Общим для обоих видов является то, что и в том и в другом случае источником активации являются обменные (гуморальные) процессы организма; отличаются они, во-первых, уровнем сложности организации и, во-вторых, тем, что если формы первого вида, наиболее элементарные, вызывают лишь примитивные автоматические реакции, связанные с недостатком кислорода или необходимостью выделения запасных веществ из их органических депо при голодании, то вторые предполагают организацию сложных поведенческих систем, в результате действия которых удовлетворяются определенные потребности и восстанавливается равновесие «внутреннего хозяйства организма». (биологический) Этот источник связан с раздражителями внешнего мира и проявляется в виде ориентировочно-оборонительного рефлекса. (социальный) Это наши планы, идеи, перспективы, которые возникают в процессе сознательной жизнедеятельности. Этак активация осуществляется с участием внутренней и внешней речи. Это обусловлено тем, что всякий вербализованный замысел включат программу действий для достижения цели. Функциональное значение первого блока: Первый блок обеспечивает общий активационный фон коры больших полушарий (генерализованная активация), на котором реализуются конкретные высшие психические функции (локальная активация) Первый блок обеспечивает процессы внимания (избирательного и неизбирательного), процессы памяти, сознания в целом. Первый блок обеспечивает мотивационные и эмоциональные процессы, которые связаны с удовлетворением потребностей организма. Первый блок воспринимает и перерабатывает различную интероцептивную информацию о состоянии внутренней среды организма. А также регулирует эти состояния через нейрогуморальные и биохимические механизмы. Недостаточность или недоразвитие первого блока у детей в основном может проявляться следующими признаками: вялость, утомляемость, истощаемость, эмоциональная неустойчивость, склонность к невротическим реакциям, нарушения двигательной сферы ( синкинезии, дизартрии, гипер- или гипотонус, общая двигательная неловкость, нарушкние движения глаз), повышенная частота заболевания и аллергических реакций, сдвг. 33. Функциональная организация второго блока мозга. 2 блок – приема, переработки и хранения информации – формируется от с 2-3 мес. в утробе матери до 5-6 лет и включает в себя основные анализаторные системы: зрительную, слуховую и кожно-кинестетическую, корковые зоны которые расположены в задних отделах больших полушарий головного мозга. Кора задних отделов больших полушарий обладает рядом общих особенностей, позволяющих объдинить ее в единый блок мозга. В ней выделяют «ядерные зоны» анализаторов и «периферию», или первичные, вторичные и третичные поля. К ядерным зонам анализаторов относят первичные и вторичные поля, к периферии – третичные поля. Все первичные корковые поля характеризуются топическим принципом организации («точка в точку»), согласно которому каждому участку рецепторной поверхности (сетчатки, кожи, кортиевого органа) соответствует определенный участок в первичной коре, что и дало основание называть ее проекционной. Величина зоны представительства того или иного рецепторного участка в первичной коре зависит от функциональной значимости этого участка. Первичные корковые поля непосредственно связаны с соответствующими релеядрами таламуса. Особенностью этого блока является шестислойное строение коры: - первичные зоны (обеспечивающие прием и анализ поступающей извне информации). При поражении возникает нарушение восприятия отдельных признаков воспринимаемого раздражителя одной модальности (слепое пятно, гемеанопсия, нарушение тон-шкалы, анестезия и т. д.). - вторичные зоны (выполняющие функции синтеза информации от одного анализатора). При поражении наблюдается нарушение синтеза отдельных признаков воспринимаемого раздражителя в целостный образ одной модальности (агнозии, афазии). - третичные зоны (основной задачей которых является комплексный синтез информации). Поражение третичных зон приводит к нарушению комплексного синтеза раздражений, поступающих от разных анализаторов, что проявляется в нарушении ориентировки в пространстве. Причем, согласно закону прогрессивной латерализации, при поражении третичных зон правого полушария нарушается предметная ориентировка в пространстве, а при поражении аналогичных зон левого полушария - страдает символическая ориентировка в пространстве. Теменная область обеспечивает работу кожно-кинеститеческого анализатора, который связан с различными видами кожной чувствительности, осязанием, мышечно-суставным чувством, и выступает базисом в формировании схемы собственного тела, артикуляции, тонких предметных движений. Также отвечает за пространственную ориентацию. Старый отдел (задняя центральная извилина) является центром чувствительных проекций тела. Новый отдел включает в себя центры, ведающие сложными видами глубинной чувствительности (мышечно-суставной, двухмерно-пространственным чувством, чувством веса и объема движения, чувством распознавания предметов наощупь. Более новый отдел - содержит в себе центры праксиса. Праксис - ставшие автоматизированными в процессе повторений и упражнений целенаправленные движения, которые вырабатываются в ходе обучения и постоянной практики в течение индивидуальной жизни (ходьба, еда, одевание, механические элементы письма, различные виды трудовой деятельности). От рождения до 20 лет нейроны этой области претерпевают значительные изменения: увеличиваются их размеры, особенно в первые сем лет, меняются форма, характер ветвления. Первый год жизни рассматривается как оптимальный возраст для формирования сенсорной базы последующего развития. В этот период осуществляется развитие моторных и кинестетических зон, а также формируется их связь со зрительно-осязательными процессами. Затылочная область обеспечивает работу центрального звена зрительного анализатора. Отвечает за переработку зрительной информации, организацию сложных процессов зрительного восприятия. Развитие нервных структур периферического и центрального звена зрительного анализатора начинается еще во внутриутробном развитии. Ширина коры в затылочной области изменяется от рождения до 20 лет, но наиболее сильный ее рост происходит в течение первого года жизни. Соответствующий взрослому состоянию размер, в зависимости от типа нейронов, достигается к 8-12 и 13-16 годам. Височная область связана с работой слухового анализатора. Функции: восприятие слуховых, вкусовых, обонятельных ощущений; анализ и синтез речевых звуков; механизмы памяти. После рождения наиболее важным этапом является возраст 2 лет, когда височная область ребенка начинает приближаться к величине височной области взрослого человека. После 2 лет наблюдается некоторое замедление в процессе роста и развития клеток коры, ширины коры. К 7 годам величина поверхности коры височной области ребенка почти соответствует размерам коры взрослого человека. В задних отделах больших полушарий, на стыке височной, теменной и затылочной областей, находится зона TPO, являющаяся зоной "перекрытия", взаимодействия разных анализаторных систем, и обеспечивает сложные, надмодальные интегративные функции. Здесь наиболее поздно наступает полная дифференцировка коры и происходят наиболее значительные морфологические перестройки, связанные с несинхронным развитием слоев, подслоев и цитоархитектоники в различных полях. 34. Функциональная организация третьего блока мозга. 35. Затылочные отделы мозга и организация зрительного восприятия. Первичные зоны затылочной коры являются тем местом, где кончаются волокна, идущие от сетчатки глаз; эти волокна идут сначала в составе зрительного нерва, затем неполностью перекрещиваются в хиазме, продолжая свой путь в зрительном тракте, причем зрительный тракт правого полушария включает волокна, передающие возбуждения, которые воспринимаются левыми половинами зрительного поля обоих глаз, а зрительный тракт левого полушария — волокна, несущие возбуждения, воспринимаемые правыми половинами зрительного поля обоих глаз; волокна зрительного тракта оканчиваются в наружном коленчатом теле, где начинается новый зрительный путь, который веером располагается внутри височной области (зрительное сияние) и заканчивается в первичном (проекционном) поле затылочной коры (рис. 50).  Рис. 50. Схема зрительных путей мозга: а — сетчатка глаза; б — зрительный нерв; в — хиазма; г — зрительный тракт; д — наружное коленчатое тело; е — зрительное сияние; ж — первичное поле зрительной коры Лев. Прав. Лев. Прав. Нарушения первичных отделов затылочной доли: Первичное поле -17 Поражения нижних участков зрительного сияния или нижних частей проекционной зрительной коры вызывают выпадение верхних частей, а верхних участков зрительного сияния — выпадение нижних частей зрительного поля; Частичное выпадение отдельных участков зрительного поля, или возникновение «слепых пятен» (скотом), световые пятна, языки пламени. Частичное нарушение полей зрения Если поражены проекционные пути или зрительная кора обоих полушарий, возникает центральная слепота, что на практике встречается сравнительно редко, компенсируются как функциональными перестройками сетчатки (Гельб, Гольдштейн, 1920), так и движениями глаз. Нарушения зрительных путей правого (субдоминантного у правши) полушария (правой зрительной коры или глубоких отделов правой затылочной - читают правую сторону текста, начинают писать или рисовать также лишь на правой половине листа. Вторичные зоны затылочной коры — обеспечение синтеза зрительных возбуждений и создание тем самым физиологической основы для сложного зрительного восприятия — становится совершенно очевидным из наблюдений над изменениями зрительных процессов, возникающими при локальных поражениях вторичных областей зрительной коры. Нарушение вторичных полей зрительной доли: - зрительные галлюцинации (образы цветов, животных, знакомых лиц и т. д.) - следы тех зрительных образов, которые хранятся в долговременной зрительной памяти человека - невозможность объединить эти признаки в целые образы, и поэтому больной должен расшифровывать воспринимаемое изображение; он анализирует значение отдельных деталей и выполняет напряженную работу там, где мы сразу, непосредственно воспринимаем целостный образ. Можно было бы сказать, что восприятие зрительных объектов напоминает у такого больного процесс расшифровки ученым незнакомой ему клинописи, где каждый значок четко различим, а значение целого остается неизвестным. - В случаях ограниченных поражений этой области они выступают в более стертых формах и проявляются лишь при рассматривании сложных картин или в опытах, где зрительное восприятие осуществляется в усложненных условиях (например, в условиях дефицита времени): перестают узнавать контурные или силуэтные изображения, затрудняются, если изображения предъявляются им в «зашумленных» условиях не в состоянии не только воспринимать целые зрительные структуры, но и изображать их. - сужение объема зрительного восприятия (больной оказывался в состоянии видеть только один предмет независимо от его размера) Поражение вторичных отделов затылочной области левого (доминантного у правши) полушария приводит к нарушению узнавания букв и соответствующему нарушению чтения (оптическая алексия): в этих случаях больной либо вообще перестает узнавать буквы, либо путает буквы, близкие по начертанию (например, «И» и «Н», «3» и «Е»), либо не узнает сложные по начертанию буквы (например, «Ж», «Щ» и т.п.). У таких больных могут наблюдаться и затруднения в узнавании сложных зрительных объектов. При поражении аналогичных зон правого (субдоминантного у правши) полушария — предметные агнозии, на лица (не узнают лица даже хорошо знакомых людей (узнают знакомого человека только по голосу), не могут установить, чей портрет им предъявляется), ложном узнавании или отнесении их к ложному личному опыту. Например, больная хорошо видит свою шаль и различает вытканные на ней цветы, но не узнает ее как свою и беспомощно спрашивает: «Чья же это шаль?!» Другая больная с обширным атрофическим процессом в правой затылочной области, рассматривая картину, изображающую бойцов на танке, заявляла: «Ну вот, конечно, это вся моя семья, и муж, и сыновья, и сестры». Такие больные продолжают легко воспринимать их на ощупь и без большого труда выполняют различные интеллектуальные операции, понимают смысл рассказов, оперируют логико-грамматическими отношениями, производят счет, не могут поставить точку в центр круга или креста, потому что одновременно воспринимают либо один круг (или крест), либо кончик карандаша; они не могут обвести контур предмета или соблюсти строку при писании: глядя на кончик карандаша, они теряют линейку, глядя на линейку, уже не видят кончик карандаша) Таким образом, нарушения зрительного восприятия, возникающие при поражении вторичной зрительной коры, не сводятся к нарушениям полей или остроты зрения, а предоставляют собой распад высшей организации зрительных процессов и обозначаются термином «зрительные агнозии». |