патфиз коллок 3. Патфиз возможные вопросы на 3 коллок. 1. Анафилактическии шок, этиология, патогенез и основные проявления
 Скачать 81.78 Kb.
|
|
Билет 1 1.Анафилактическии шок, этиология, патогенез и основные проявления Анафилактический шок - вид аллергической реакции немедленного типа (1 тип гиперчувствительности), развивается вследствие иммунологических реакций организма на контакт с антигеном, вызывающих клинические проявления шока. АШ характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением АД, температуры тела, свертываемости крови, расстройством ЦНС, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов. Этиология и патогенез. Лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики, витамины), АШ развивается независимо от способа применения лекарственных препаратов, но чаще при их парентеральном введении; некоторые пищевые продукты; укусы насекомых (пчел, ос, шершней, шмелей, москитов и др.); проведение диагностических и лечебных процедур с аллергенами. В основе патогенеза анафилактического шока лежит реагиновый механизм. Анафилактическая реакция воспроизводится в 3 этапа:1. Сенсибилизация — первый контакт организма с аллергеном.2. Инкубационный период.3. Воспроизведение анафилаксии — повторное введение аллергена в разрешающей дозе. При этом чем меньше степень сенсибилизации, тем выше разрешающая доза. Стадия иммунных реакций – сенсибилизация, тимусозависим, регулир ил4 и 13, синтез иге и джи. Эти фиксир на тучнкл и базофилкрови – миш 1 порядка, макроф, эозин, моноц – 2 порядка. Стадия биохим реак – аг+ат активирует клетки к синтезу медиаторов. Клиническая картина анафилактического шока. Чаще всего симптомы анафилактического шока возникают через 3—15 мин после контакта организма с лекарством. Иногда клиническая картина анафилактического шока развивается внезапно («на игле») или спустя несколько часов (0, 5—2 ч, а иногда и более) после контакта с аллергеном. В зависимости от выраженности органических нарушений выделяют несколько вариантов течения анафилактической реакции: респираторный (астмоидный); кожный; васкулярный; абдоминальный, церебральный. Респираторный вариант характеризуется удушьем, которое в одних случаях обусловлено бронхоспазмом, в других — ларингоспазмом и отеком гортани. У больных при этом наблюдается одышка на вдохе, чувство стеснения в груди, кашель. Кожный вариант характеризуется кожным зудом, крапивницей, отеком Квинке. Васкулярный вариант чаще наблюдается у лиц старше 45 лет, преобладают нарушения сердечно-сосудистой системы и нервного аппарата. В первом случае по клинической картине шок напоминает инфаркт миокарда, отек легких, а во втором — нарушение мозгового кровообращения или эпилепсию. Абдоминальный вариант характеризуется резкой приступообразной болью в животе (чаще разлитой, реже — в надчревной области), тошнотой, рвотой. Церебральный вариант. Развитие судорожного синдрома на фоне психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания. 2.Иммунологическии паралич(феномен Фелтона), механизм развития Морис Артюс обнаружил, что внутрикожное введение растворимого антигена гипериммунизированным кроликам с высоким уровнем преципитирующих антител вызывает эритематозную реакцию и отек, достигающие максимума через 3-8 часов, а затем обычно спадающие. В месте повреждения обнаруживается инфильтрация полиморфноядерных лейкоцитов. Введенный антиген часто образует преципитат с антителами в просвете венул из-за того, что активация комплемента по классическому пути не успевает предотвратить их формирование, и связывание комплемента наступает позже. В процессе связывания комплемента образуются анафилатоксины, которые вызывают дегрануляцию тучных клеток. Располагающиеся в просвете сосудов комплексы способствуют агрегации тромбоцитов, сопровождающейся высвобождением вазоактивных аминов, что приводит к развитию эритемы и отека. Хемотаксические факторы индуцируют приток лейкоцитов. Реакцию Артюса можно заблокировать, истощив систему комплемента или полиморфноядерные лейкоциты. 3.Условия проявления реакции "Трансплантант против хозяина" Пересадка аллогенных тканей или органов вызывает защитную реакцию организма, которая может привести к отторжению трансплантата. Ситуация осложняется, если транплантируют иммунокомпетентные клетки, которые способны активно действовать против организма реципиента. Эту реакцию называют "трансплантат против хозяина", а также "адоптивная иммуноагрессия", "гомологичная болезнь", рант-болезнь. Эта реакция проявляется при наличии у реципиента по крайней мере одного антигена, который отсутствует у донора, при снижении иммунокомпетентности организма реципиента и при переливании иммунокомпетентных клеток: Плоду или новорожденному животному (рант-болезнь). Животным, у которых предварительно была выработана толерантность к антигенам донора. Людям или животным с явным нарушением иммунной системы, например, после рентгеновского облучения (вторичная болезнь). РТПХ характеризуется поражением органов и тканей иммунной системы реципиента (т.е. развитием своеобразного иммунодефицитного состояния), повреждением кожи, желудочно-кишечного тракта (особенно в зоне расположения пейеровых бляшек), печени. Билет 2 1.Анафилаксия, определение понятия, механизмы развития. Анафилаксия — это острая, опасная для жизни реакция, возникающая в результате образования и высвобождения эндогенных химических медиаторов и действия этих медиаторов на различные системы органов (преимущественно на сердечно-сосудистую и легочную системы). Анафилаксия может быть системной или местной. Термин анафилаксия обычно используется для описания трех отдельных клинических состояний: системной анафилаксии, крапивницы и ангионевротического отека. Системная анафилаксия, возникающая в результате генерализованного массивного освобождения медиаторов тучных клеток, представляет собой наиболее тяжелую форму. Крапивница и ангионевротический отек — местные проявления реакции гиперчувствительности немедленного типа. Крапивница характеризуется образованием волдырей или сыпи, вовлечением в процесс поверхностных дермальных сосудов и различной степенью зуда. При ангионевротическом отеке в процесс вовлекаются глубокие сосуды кожи с формированием отека в более глубоких слоях кожи и подкожных тканях. Два основных механизма вызывают активацию тучных клеток и базофилов и, следовательно, анафилаксию. Анафилаксия чаще всего обусловлена иммунными процессами. Неиммунные механизмы приводят к анафилаксии значительно реже, и этот синдром называется анафилактоидной реакцией. По существу, разницы в лечении нет, но распознавание механизма позволяет лучше понять потенциальные причины и способствует более быстрому установлению диагноза. При первом контакте чувствительных особей с антигеном продуцируется иммуноглобулин Е (IgE), который связывается с поверхностными рецепторами эффекторных клеток (тучные клетки, базофилы). При повторном воздействии антигена комплекс антиген-антитело вызывает ток кальция в эффекторную клетку и внутриклеточный каскад реакций, приводящий к дегрануляции ранее синтезированных медиаторов и образованию новых медиаторов. Эти медиаторы ответственны за патофизиологические реакции при анафилаксии. Развитие анафилактоидных реакций происходит по двум механизмам. В большинстве случаев имеет место прямая активация тучных клеток и базофилов лекарственными препаратами и другими химическими веществами (т. е. идиосинкразические фармакологические или лекарственные реакции). Последующие эффекты сходны с классической анафилаксией, описанной выше. При данной форме анафилаксии предварительная экспозиция антигена не требуется. Реже активация каскада комплемента приводит к образованию анафилатоксинов (С3а, С5а), которые вызывают дегрануляцию тучных клеток с высвобождением гистамина, усиливают сокращение гладкой мускулатуры и способствуют выходу гидролитических ферментов из полиморфно-ядерных лейкоцитов. Медиаторы анафилаксии делятся на: 1) первичные (предварительно синтезированные) и 2) вторичные. Первичные медиаторы включают гистамин (вазодилатация; повышение проницаемости сосудов; сокращение гладкой мускулатуры бронхов, же-лудочно-кишечного тракта и коронарных артерий); гепарин (антикоагуляция; возможны бронхоспазм, крапивница, лихорадка и антикомплементарная активность); хемотаксические факторы эозинофилов и нейтрофилов (хемотаксические для эозинофилов и нейтрофилов); протеолитические ферменты (образование кининов, инициация диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови; активация каскада комплемента); серотонин (сосудистые реакции) и аденозин (бронхоспазм, регуляция дегрануляции тучных клеток). Вторичные медиаторы продуцируются эозинофилами и нейтрофилами и посредством других механизмов после активации первичными медиаторами. Основные вторичные медиаторы — метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены) и фактор активации тромбоцитов. К данным медиаторам относятся простагландины Е2, D2 и I2 (простациклин); лейкотриены B4, C4, D4 и Ј4; тромбоксан А2 и фактор активации тромбоцитов. Большинство этих медиаторов вызывают вазодилатацию; увеличивают сосудистую проницаемость; усиливают образование гистамина, брадикинина, лейкотриенов и хемотаксических факторов; приводят к бронхоспазму; способствуют агрегации тромбоцитов; стимулируют хемотаксис эозинофилов и нейт-рофилов; вызывают кардиодепрессию; увеличивают образование бронхиальной слизи; вызывают выброс тромбоцитов; усиливают освобождение гранул полиморфно-ядерных клеток. Некоторые медиаторы (простагландин D2, простагландин I2 и продукты эозинофилов) ограничивают реакцию гиперчувствительности. 1) IgE–опосредованная реакция: эта форма является настоящей анафилаксией, которая требует начальной активизации контакта с источником, покрытия тучных клеток и базофилов (клетки, находящиеся в крови и ткани, которые выделяют вещества, вызывающие аллергические реакции, известные как медиаторы) при помощи иммуноглобулина Е, и каскадное высвобождение химических медиаторов после повторного контакта. 2) Не IgE–опосредованная реакция: такие реакции похожи на настоящую анафилаксию, но не требуют реакции иммунной системы на иммуноглобулин Е. Они обычно появляются в результате прямого раздражения тучных клеток и базофилов. Медиаторы, которые появляются при анафилаксии, высвобождаются, и происходит тот же эффект. Такая реакция может часто возникать, и возникает при начальном, а также при последующем контактах, поскольку нет необходимости в увеличении чувствительности. 2.Патогенез органоспецифических аутоиммунных заболевании, примеры. Органоспецифические аутоиммунные болезни (болезнь Хашимото, энцефаломиелит, полиневрит, рассеянный склероз, идиопатическая аддисонова болезнь, асперматогения, симпатическая офтальмия). Их возникновение провоцирует инфекция, особенно вирусная, хроническое воспаление и др. Аутоиммунизация развивается в связи в повреждением физиологических барьеров иммунологически обособленных органов, что позволяет иммунной системе реагировать на их антигены выработкой аутоантител и сенсибилизированных лимфоцитов. При этом в органах развиваются, характерные преимущественно для реакций ГЗТ, ткань органов инфильтрируется лимфоцитами и макрофагами, паренхиматозные элементы погибают, в финале развивается склероз. 3.Система антигенов главного комплекса гистосовместимости(классы а/г, локализация, особенности контроля). АНТИГЕНЫ ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ. Речь идет о генетически детерминированных антигенах клеточных мембран, которые вызывают у реципиента иммунный ответ и в конечном счете отторжение пересаженного органа. Их синтез детерминирован генами главного комплекса гистосовместимоси (МНС), структура которого представляет интерес для современной иммуногенетики. Антигены МНС, первоначально идентифицированные по способности вызвать сильную реакцию отторжения трансплантата, обнаружены у каждого вида позвоночных. МНС содержит 3 класса генов. Гены класса I кодируют трансмембранные пептиды, связанные с бета-2-микроглобулином на поверхности клетки. Антигены класса II - это трансмембранные гетеродимеры. Гены класса III кодируют компоненты комплемента, участвующие в образовании С3-конвертаз.Антигены класса I экспрессируются практически на всех клетках организма, кроме клеток ворсинчатого трофобласта человека. Антигены класса II ассоциированы с В-лимфоцитами и макрофагами, но их экспрессия на клетках эндотелия капилляров и эпителиальных клетках может быть индуцирована гамма-интерфероном. Молекулы класса I образуют комплекс с антигеном на поверхности инфицированных вирусом клеток и служат сигналом для цитотоксических Т-лимфоцитов. Антигены класса II, экспрессированные на В-лимфоцитах и макрофагах, аналогичным образом служат сигналом для Т-хелперов. Молекулы МН класса I могут входить в состав гормональных рецепторов. Молекулы HLA разделяются на класс I (A, B, C, E, F, G) и класс II (DR, DP, DQ) в зависимости от их структуры и функции. Экспрессия HLA I имеет место почти на всех клетках (за исключением синцитиотрофобласта), выполняя функцию взаимной информации клеток внутри организма об аутологичности; экспрессия HLA II обнаруживается исключительно на клетках иммунной системы: B-лимфоцитах, макрофагах, эндотелиоцитах, активированных Т-клетках и др. Не-HLA молекулы CD1 (a, b, c, d, e), которые состоят по аналогии с HLA I из α-цепи и β2-микроглобулина, также вовлечены в процессы загрузки антигенов, но небелковой природы (фосфолипиды, липополисахариды). Поскольку HLA определяет гистосовместимость, необходимо, чтобы у донора и реципиента при трансплантации органа или ткани было соответствие по HLA. Карта пациента по HLA называется «Jull house» («полный дом») и включает данные относительно двух аллелей каждого вида молекул (например, HLA-A, HLA-B, HLA-DR и др.). Сенсибилизация белками HLA в прошлом (при гемотрансфузиях, трансплантациях или беременности) может приводить к острому отторжению пересаживаемого трансплантата или тромбоцитопении при переливании крови, поэтому необходимо обязательное тестирование на наличие антител против HLA. Типирование HLA может служить дополнительным критерием для диагностики таких болезней, как анкилозирующий спондилоартрит, ДИАБЕТ, целиакия, гемохроматоз, псориаз и нарколепсия, при которых известна высокая степень связи с определенными гаплотипами HLA. Билет 3 1.Феномен Артюса, механизмы развития Морис Артюс обнаружил, что внутрикожное введение растворимого антигена гипериммунизированным кроликам с высоким уровнем преципитирующих антител вызывает эритематозную реакцию и отек, достигающие максимума через 3-8 часов, а затем обычно спадающие. В месте повреждения обнаруживается инфильтрация полиморфноядерных лейкоцитов. Введенный антиген часто образует преципитат с антителами в просвете венул из-за того, что активация комплемента по классическому пути не успевает предотвратить их формирование, и связывание комплемента наступает позже. В процессе связывания комплемента образуются анафилатоксины, которые вызывают дегрануляцию тучных клеток. Располагающиеся в просвете сосудов комплексы способствуют агрегации тромбоцитов, сопровождающейся высвобождением вазоактивных аминов, что приводит к развитию эритемы и отека. Хемотаксические факторы индуцируют приток лейкоцитов. 2.Этиопатогенетическая классификация иммуннодефецитныхсостоянии, примеры Первичные иммунодефициты - обусловлены дефектами в отдельном гене или целых кластерах генов, ответственных за синтез белковых молекул иммунной системы. Из (нарушения образования иммуноглобулинов, клеточные иммунодефициты, комбинированные иммунодефициты,на нарушения фагоцитоза и системы комплемента). Многие из первичных иммунодефицитов являются Х-связанными, т.е. наследуются преимущественно мальчиками от матерей. Вторичные иммунодефициты обусловлены количественным и качественным голоданием (недостатком белков, витаминов, микроэлементов Fe, Zn, Cu и др.), эндокринопатиями (САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, болезнь Иценко-Кушинга), потерей иммунокомпетентных клеток и молекул при травмах, кровотечениях, операциях, ожоговой болезни, утрате органов иммунной системы, воздействием ионизирующей радиации, полихимиотерапии, гипертоксическими инфекциями и инфекциями, к которым иммунная система человека оказалась эволюционно не готовой (ВИЧ и др.). Оиндром приобретенного иммунодефицита является классическим примером такого рода патологии. Возбудитель болезни, ВИЧ, имеет избирательное сродство одного из своих оболочечных белков (gp120) к молекуле CD4, которая экспрессируется Т-лимфоцитами-хелперами. При СПИДе происходит последовательное выключение Т-клеточного иммунитета, что приводит к активации оппортунистических инфекций и другим расстройствам со стороны иммунной системы, включая опухолевые заболевания (саркома Капоши). Перспективы лечения иммунодефицитных состояний связаны с замещением недостающих компонентов (введение иммуноглобулинов, пересадка костного мозга и т.д.), назначением иммунотропных препаратов (при минорных формах), генной терапией. Как первичные, так и вторичные иммунодефицитные состояния можно подразделить:преимущественное нарушение клеточного звена иммунной системы;преимущественное нарушение гуморального звена иммунной системы; комбинированные нарушения иммунной системы;нарушения фагоцитарной системы; нарушения системы комплемента. Дальнейшее совершенствование наших знаний позволило классифицировать иммунодефициты с учетом следующих патогенетических и этиологических критериев: Иммунодефициты, обусловленные отсутствием или резким нарушением клеточных популяций или субпопуляций (стволовые клетки, Т- и В-клетки, процессы обмена веществ).; Иммунодефициты вследствие нарушений механизмов иммунорегуляции. 3.Неспецифическая гипосенсибилизация, основные принципы. Неспецифическая десенсибилизация - это снижение чувствительности к различным аллергенам. Ее применение основано на принципах, предотвращающих развитие аллергической реакции на разных ее стадиях. Она применяется в тех случаях, когда специфическая гипосенсибилизация невозможна, либо тогда, когда не удается выявить аллерген. Так, по мере развития иммунологической стадии можно добиться угнетения активности ИКС применением глюкокортикоидов и рентгеновского облучения. Глюкокортикоиды блокируют макрофагальную реакцию, образование суперантигена и синтез интерлейкинов и реакцию кооперации. В случаях формирования иммунокомплексной патологии применяют гемосорбцию, а при анафилаксии – препаратов Fc-фрагментов иммуноглобулинов E. Перспективным направлением в неспецифической десенсибилизации является использование принципов регуляция соотношения ИЛ-4.-интерферона, определяющее синтез в организме IgE-класса. Подавление патохимической и патофизиологической стадий ГНТ достигается использованием комплекса лекарственных средств с различной направленностью действия: 1) Препаратов, изменяющих содержание циклических нуклеотидов в клетках. В частности применяются фармакологические вещества, либо увеличивающие цАМФ (-адреномиметики, ингибиторы фосфодиэстеразы), либо угнетающие выработку цГМФ (холинолитики), либо изменяющих их соотношение (левамизол и т.п.). Как указывалось выше, высвобождение медиаторов в патохимическую фазу ГНТ определяется соотношением циклических нуклеотидов. 2) Инактивацию биологически активных соединений путем применения ингибиторов БАВ: А) ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал), Б) веществ, связывающих гистамин (антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, тавегил, дипразин, диазолин и другие), В) препаратов, связывающих серотонин (антагонистов серотонина – дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин, перитол), Г) ингибиторов липооксигеназного пути окисления арахидоновой кислоты, подавляющих образование лейкотриенов (дитразин), Д) антиоксидантов (альфа-токоферол и другие), Е) ингибиторов калликреин-кининовой системы (продектин), Ж) противовоспалительных средств (глюкокортикоиды, салицилаты). З) целесообразно применение фармакологических препаратов, обладающих широким комплексом действия – стугерона циннаризина), обладающего антикининовым, антисеротониновым и антигистаминовым действиями; препарат является также антагонистом ионов кальция. Возможно использование гепарина как ингибитора комплемента |