Экзамен акушерство-гинекология-1. 1. Анатомия, физиология матки в возрастном аспекте и при беременности. Матка

• Название: 1. Анатомия, физиология матки в возрастном аспекте и при беременности. Матка
• Дата: 10.12.2022
• Размер: 3.33 Mb.
• Имя файла: Экзамен акушерство-гинекология-1.docx
• Тип: Документы; #838040
• страница: 1 из 29

1.Анатомия, физиология матки в возрастном аспекте и при беременности.

Матка (uterus, metra, hystera) — непарный полый мышечный орган, распо­лагающийся в малом тазу между мочевым пузы­рем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Длина матки колеблется от 6,0 до 7,5 см, из которых на шейку прихо­дится 2,5—3 см. Ширина в области дна — 4—5,5 см, толщина стенок — 1—2 см. Матка имеет форму сплющенной спе­реди назад груши. В ней различают дно, тело и шейку.

Дно матки (fundus uteri) — верхняя часть, выступающая выше уровня вхож­дения в матку маточных труб. Тело матки (corpus uteri) имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка (cervix uterei) — продолжение тела. В ней различают влагалищную часть (portio vaginalis) и верхний отрезок, непосредственно примыкаю­щий к телу (portio suprovaginales)

На фронтальном срезе (рис. 7) полость матки имеет вид треугольника с основанием, обращенным к дну матки, и вер­шиной — к шейке. В области углов основания в полость матки открываются маточные трубы. Вершина треуголь­ника по­лости матки продолжается в канал шейки матки (canalis cervicalis uteri). На границе между телом матки и шейкой распола­гается небольшой отдел — перешеек матки (Isthmus uteri), из которого во время беременности формируется нижний сег­мент матки. Канал шейки матки имеет 2 сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутрен­нему зеву (orificum uteri internum ). Во влагалище канал шейки открывается наружным зевом (orificum uteri externum). Это отверстие бывает круглым (у нерожавших) или поперечно-овальным (у рожавших). Наружный зев шейки матки ограничен двумя губа­ми — передней (labium anterius) и задней (labium posterius).

Стенка матки состоит из трех основных слоев. Наружный слой (perimetrium) представлен висцеральной брюшиной, сросшейся с маткой и являющейся ее серозной оболочкой. Средний слой (miometrium) — мышечная оболочка, состав­ляю­щая главную часть стенки. Гладкомышечные волокна переплетаются в раз­личных направлениях. В теле матки (и особенно в дне) значительно больше мышечной, чем соединительной, ткани. В шейке матки, наоборот, более выраже­на соедини­тельнотканная структура. Внутренний слой (endometrium) является слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпи­телием, не имеющей складок. Она пронизана простыми трубчатыми железами (glandulae uterinae). В сли­зистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы (glandulae cervicalis).

Матка увеличивается в размерах в течение всей беременности. В конце ее матка занимает почти всю полость живота. Длина небере­менной матки равна 7 — 8 см, а к концу беременности — 37 — 38 см. Поперечник увеличивает­ся с 4 — 5 до 25 — 26 см, переднезадний размер — до 24 см. Масса неберемен­ной матки — 50 г (у рожавших до 100 г), в конце беремен­ности — 1000— 1200 г (без плодного яйца). Объем полости матки к концу беременности возрастает в 500 раз. Увеличение матки происходит главным образом за счет гипертро­фии ее мышечных волокон. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10—12 раз и утолщается в 4—5 раз; одновременно происходят размножение мы­шечных волокон, рост вновь образованных мышечных элементов, сетчато-волокнистого и аргирофильного «каркаса» матки, который неразрывно связан с ее мускулатурой.

Гиперплазия мышечных волокон происходит главным образом в первой половине беременности (в течение первых 18 — 20 нед). Стенки матки достигают наибольшей толщины (3 — 4 см) к концу первой половины беременности. В бо­лее поздние сроки матка увеличивается в основном за счет растяжения ее стенок расту­щим плодом, его оболочками и во­дами. Увеличению полости матки способствует вер­ти­кальное вытяжение спиралевидно располагаю­щихся мышечных волокон матки (рис. 33). К концу беременности стенки матки истончаются до 0,5 — 1 см. Соединительная ткань матки разрастается и разрыхляется. Количество эластических волокон нарастает. Все это приводит к размягчению матки, увеличению ее пластичности и эластичности. Матка приобретает способность изменять форму, величину, емкость, тонус, возбудимость и сократительную функцию. Слизистая оболочка матки претерпевает существенные изме­нения, превращаясь в децидуальную (отпадающую) обо­лочку.

Со судистая сеть матки значительно увеличивается. Артерии и вены маткиудлиняются и расширяются; особенно удлиняются вены и увеличивается их просвет. Ход сосудов становится извилистым, шпорообразным, что позволяет им приспособиться к изменениям величины матки при ее сокращениях (рис. 34). Сосудистая сеть матки увеличивается не только за счет удлинения арте­рий и вен, но также путем образования но­вых сосудов. Лимфатические сосуды тоже расширяются и удлиняются.

Во время беременности кровоснабжение матки резко возрастает, во много раз увеличивается количество крови, протекающей через ее сосуды. В матке сохраняется относительно постоянное и оптимальное крово­снабжение, не подвергающееся особым из­менениям при возникновении процес­сов, сопровождающихся перераспре­делением крови (шок, кровопотеря и др.). Существует мнение, что в бере­менной матке образуется своеобраз­ное! депо крови

Э ти изменения в сосудистой системе и кровоснабже­нии матки имеют важное значение в отношении доставки плоду пи­тательных веществ и кислорода не только в миометрии, но и в материн­ской части плаценты. Нервные элементы матки гипертро­фируются и увеличиваются в числе, резко возрастает количество чувст­вительных рецепторов. Эти ре­цеп­торы имеют важное значение в передаче импульсов от плода в центральную нервную систему ма­тери.

В стенке беременной матки возрастает содержание кальция, микроэлемен­тов, гликогена и фосфокреатинина, необходимых для сократительной деятель­ности ее во время родов. Отмечено наличие в матке биологически активных веществ — серотонина и катехоламинов.

В перешейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены значительно слабее, чем в теле матки; соединительная ткань раз­рыхляется, количество эластиче­ских волокон возрастает.

В шейке матки мышечных элементов меньше, чем в ее теле; процесс ги­пертрофии в них выражен незначительно, число эластических волокон увели­чивается, соединительная ткань разрыхляется, сосудистая сеть резко возра­стает. Артерии и вены удлиняются, вены расширяются. Сосудистая сеть (главным образом венозная) развивается на­столько сильно, что шейка матки напоминает кавернозную (губчатую) ткань. В шейке матки постепенно разви­ваются застойные явления, она становится синюшной, отечной, размягченной, шеечный канал заполнен густой сли­зью (слизистая пробка).

До IV месяца беременности плодное яйцо находится в полости матки. С IV месяца беременности нижний полюс растущего плодного яйца растяги­вает перешеек матки и помещается в нем. С этого момента перешеек входит в состав плодовместилища и превращается в нижний сегмент матки.

Во время родов перешеек вместе с шейкой матки превращается в выход­ную трубу. Шейка матки в конце бе­ременности кажется укороченной в связи с тем, что головка плода опускается во вход малого таза (у перворо­дящих) и укорачивает влагалищные своды. Длина канала шейки матки при этом не изменяется. Серозный покров матки растягивается, но в то же время не истончается.

Наружный и внутренний зев матки у первобеременных остается закры­тым до родов; у повторнобеременных канал шейки матки в последние месяцы беременности расширяется и нередко пропускает палец.

Форма беременной матки также изменяется. В ранний срок беременности отмечается выпячивание того угла матки, где произошла имплантация яйца. С III месяца беременности матка округляется, становится шаро­видной, а в дальнейшем яйцевидной. Положение матки меняется в соответствии с ее ро­стом. В самом начале бе­ременности перегиб матки кпереди увеличивается, а в дальнейшем угол между телом и шейкой матки исче­зает, матка выпря­мляется, нередко наклоняется вправо и немного поворачивается левым ре­бром кпереди, пра­вым — кзади. По истечении II месяца беременности дно матки поднимается выше плоскости входа в малый таз, в конце IX месяца оно достигает подреберья.

Возбудимость матки в первые месяцы беременности понижена; с увеличе­нием срока беременности она возрас­тает, достигая наивысшей степени к ро­дам. По данным некоторых авторов, увеличение возбудимости матки на­блю­дается в первые месяцы беременности и в конце ее. Во время беременности происходят нерегулярные слабые безболезненные сокращения матки, способ­ствующие кровообращению в системе межворсинчатых пространств и в мат­ке. Эти сокращения женщины почти не ощущают. С VIII —IX месяца беремен­ности сократительная деятель­ность матки усиливается, а к концу беременно­сти сокращения становятся чаще и сильнее.

Маточный цикл. Под влиянием гормонов яичника, образующихся в фолли­куле и желтом теле, происходят цик­лические изменения тонуса, возбудимости и кровенаполнения матки. Однако наиболее выраженные циклические измене­ния наблюдаются в эндометрии. Сущность их сводится к правильно повто­ряющемуся процессу пролифера­ции, последующему качественному измене­нию, отторжению и восстановлению того слоя слизистой оболочки, ко­торый обращен к просвету матки. Этот слой, подвергающийся циклическим измене­ниям, называется функциональ­ным слоем эндометрия. Слой слизистой обо­лочки, прилегающий к миометрию, циклическим изменениям не под­вергается и носит название базального слоя.

Маточный цикл, так же как и яичниковый, продолжается 28 дней (реже 21 или 30 — 35 дней) и в нем отмеча­ются следующие фазы: десквамация, регене­рация, пролиферация и секреция¹.

Фаза десквамации проявляется менструальным кровевыделением, продолжающимся обычно 3 — 5 дней; это собственно менструация. Функцио­нальный слой слизистой оболочки распадается, отторгается и выделяется на­ружу вместе с содержимым маточных желез и кровью из вскрывшихся сосу­дов. Фаза десквамации эндометрия совпадает с началом гибели желтого тела в яичнике.

Фаза регенерации слизистой оболочки начинается еще в период десквамации и заканчивается к 5 —6-му дню от начала менструации. Восста­новление функционального слоя слизистой оболочки происходит за счет раз­рас­тания эпителия остатков желез, располагающихся в базальном слое, и пу­тем пролиферации других элементов этого слоя (строма, сосуды, нервы).

Фаза пролиферации эндометрия совпадает с созреванием фолли­кула в яичнике и продолжается до 14-го дня цикла (при 21-дневном цикле — до 10—11-го дня). Под влиянием эстрогенных гормонов, воздей­ст­вующих на нервные элементы и процессы обмена в матке, происходят пролиферация стромы и рост желез слизистой оболочки. Железы вытягиваются в длину, затем штопорообразно из­виваются, но секрета не содержат. Слизи­стая оболочка матки утолщается в этот период в 4—5 раз.

Фаза секреции совпадает с развитием и расцветом желтого тела в яичнике и продолжается с 14—15-го до 28-го дня, т.е. до конца цикла.

Под влиянием гормона желтого тела в слизистой оболочке матки проис­ходят важные качественные преобразования. Железы вырабатывают секрет, полость их расширяется; в стенках образуются бухтообразные выпячивания. Клетки стромы увеличиваются и слегка округляются, напоминая деци-дуальные клетки, образующиеся при беременности. В слизистой оболочке уси­ливается синтез и метаболизм гликогена, мукополисахаридов, липидов, в нем откладываются фосфор, калий, железо и другие микроэлементы, повышается активность ферментов. В секреторной фазе в эндометрии образуются простагландины.

В результате указанных изменений в слизистой оболочке создаются усло­вия, благоприятные для развития заро­дыша, если произойдет оплодотворе­ние. В конце фазы секреции происходит серозное пропитывание стромы; по­явля­ется диффузная лейкоцитарная инфильтрация функционального слоя, сосуды его удлиняются, приобретают спирале­видную форму, в них образуют­ся расширения, возрастает число анастомозов (непосредственно перед мен­струацией сосуды суживаются, что способствует возникновению некроза и десквамации).

+Если беременность не наступает, желтое тело погибает, функциональный слой эндоментрия, достигший фазы секре­ции, отторгается, появляется мен­струация. После этого возникает новая волна циклических изменений во всем орга­низме, яичнике и матке. Вновь повторяются созревание фолликула, ову­ляция и развитие желтого тела в яичнике и соответствующие превращения в слизистой оболочке матки.

Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности. В конце I акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В этот срок определение беременности почти невозможно.

В конце II акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответ­ствует размерам гусиного яйца.

В конце III акушерского месяца беременности (12 нед) размер матки достигает величины головки новорожденного, ее асимметрия ис­чезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, дно ее доходит до верх­него края лобковой дуги.

Начиная с IV месяца беременности дно матки прощупы­вается через брюшные стенки и о сроке бе­ременности судят по высоте стоя­ния дна матки (рис. 63). При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, двойня, неправильное положение плода и другие особенности течения бе­ременности. Поэтому высота стояния матки при определении срока беремен­ности учиты­вается в совокупности с другими признаками (последняя мен­струация, первое шевеление плода и др.).

В конце IV акушерского месяца (16 нед) дно матки распола­гается на середине между лобком и пупком (на четыре поперечных пальца вы­ше симфиза).

В конце V акушерского м е с я ц а (20 нед) дно матки на два по­перечных пальца ниже пупка; заметно вы­пячивание брюшной стенки.

В конце VI акушерского месяца (24 нед) дно матки находит­ся на уровне пупка.

В конце VII акушерского месяца (28 нед) дно матки опреде­ляется на 2 — 3 пальца выше пупка.

В конце VIII акушерского месяца (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным от­ростком. Пупок начинает сглажи­ваться. Окружность живота на уровне пупка 80 — 85 см.

В конце IX акушерского месяца (36 нед) дно матки подни­мается ДО мечевидного отростка и реберных дуг — это наивысший уровень стояния дна беременной матки. Окружность живота — 90 см. Пупок сглажен.

В конце X акушерского м ее я ц а (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находи­лось в конце VIII месяца, т. е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячива­ется. Окружность живота 95 — 98 см, головка плода опускается, у первоберемен-ных прижимается ко входу в таз или стоит малым

При одинаковом уровне стояния дна матки VIII и X месяцы беременно­сти отличаются по окружности жи­вота (на VIII месяце окружность живота 80 — 85 см, на X месяце —95 —98 см),

Для распознавания срока беременности известное значение имеют изме­рение высоты стояния матки над лобком и объем живота. Высоту стояния дна матки над лобком измеряют сантиметровой лентой или тазоме­ром. Женщина лежит на спине, ноги выпрямлены; мочевой пузырь перед исследо­ванием нужно опорожнить. Изме­ряют расстояние между верхним краем сим­физа и наиболее выдающейся точкой дна матки.

Высота стояния дна матки при одном и том же сроке беремен­ности у разных женщин варьирует в пре­делах 2 — 4 см, поэтому указанные сведения при определении срока бере­мен­ности имеют относительное значение.

Во второй половине беременности измеряют окружность живота санти­метровой лентой, которую спереди на­кладывают на уровень пупка, а сзади -на середину поясничной области.

При измерении длины плода выясняют дополнительные данные для опре­деления срока беременности. Точное измерение плода затруднительно и полу­чаемые при этом сведения имеют только ориентировочный характер. Из­мере­ния производят с помощью обычного тазомера. Женщина лежит на спине; мочевой пузырь должен быть опорожнен. Ощупав через брюшную стенку ча­сти плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую — на дно матки, где чаще всего находятся ягодицы плода (рис. 64). Установлено, что расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составляет половину длины плода (от темени до пяток). Поэтому вели­чину, полученную при измерении расстояния от нижнего полюса головки до яго­диц, умножают на 2. Из полу­ченного числа вычитают 3 — 5 см в зависимости от толщины брюшных стенок. Установив таким образом длину плода, делят это число на 5 и получают срок беременности.

Определение срока дородового отпуска. Установление срока беременности приобретает особое значение при опреде­лении срока дородового отпуска ра­ботницам, служащим и колхозницам. Оно производится на основании учета всех данных анамнеза и объективного исследования. Учитываются сроки по­следней менструации и первого шевеления плода, а также данные исследова­ния при предыдущих посещениях беременной женской консультации. Для определения срока дородового отпуска особенно важное значение имеет пер­вая явка беременной в женскую консультацию вскоре по­сле прекращения мен­струаций и установление беременности в ранние сроки.

Данные исследования матки у разных женщин при одном и том же сроке беременности неодинаковы, что зависит от величины и положения плода, количества околоплодных вод, высоты стояния предлежащей части и т. д. У большинства женщин при 32-недельной беременности дно матки находится на середине между пупком и мечевидным отростком или несколько выше это­го уровня. Высота стояния дна матки над уровнем лобка при измерении сан­тиметровой лентой составляет 28 — 30 см. Головка у первобеременных прижа­та к тазу, у повторнобеременных — подвижна; лобно-затылоч­ный размер в среднем составляет 9,5—10 см; окружность живота —85 —90 см.

Более информативны результаты ультразвуковой фотометрии.

2 . Диагностика беременности. Определение срока Бер-сти. Выдача детского отпуска.