аномалии. прак навыки акуш. 1. Определение малых сроков беременности, признаки беременности

• Название: 1. Определение малых сроков беременности, признаки беременности
• Анкор: аномалии
• Дата: 06.10.2022
• Размер: 1.72 Mb.
• Имя файла: прак навыки акуш.docx
• Тип: Документы; #718353
• страница: 1 из 5

1. Определение малых сроков беременности, признаки беременности

С наступлением беременности в организме женщины происходят изменения во всех функциональных системах и в первую очередь в репродуктивной системе:

-увеличение молочных желез и выделение молозива

- разрыхление и цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки, изменение ее формы, повышение сократительной способности матки

(Увеличение матки становится заметным с 5–6-й недели. В конце 2-го месяца размеры матки достигают величины гусиного яйца. К концу 3-го месяца дно матки определяется на уровне верхнего края симфиза)

- главный клинический симптом наступившей беременности — прекращение менструаций.

- Беременность может быть диагностирована по наличию у женщины специфического гормона — хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) после 10-го дня от овуляции или после 24-го дня от начала менструации (при регулярном 28-дневном цикле) в норме его концентрация удваивается каждые 36 ч, достигая пика к 11-й неделе. В зависимости от его уровня можно понять какой срок беременности

- УЗИ позволяет выявить беременность приблизительно на 5–6-й день задержки менструации,

срок устанавливают по внутреннему диаметру плодного яйца, учитывая среднее от трех измерений в двух взаимно перпендикулярных плоскостях
Определение срока беременности по дате последней менструации

Срок беременности по дате последней менструации определяют следующим образом: у беременной с регулярным менструальным циклом к ожидаемой дате начала очередной менструации срок беременности составляет 2 нед от момента зачатия, таким образом, задержка менструации на 7 дней соответствует эмбриональному сроку беременности 3 нед (от зачатия) и акушерскому сроку беременности 5 нед (от первого дня последней менструации).
Определение срока беременности по дате первого шевеления у первородящих с 20-й недели, т.е. с середины беременности, а повторнородящие— примерно на 2 нед раньше
2. Обследование беременных и рожениц: антропометрические данные, размеры таза, ромб Михаэлиса, индекс Соловьева, окружность живота, высота стояния дна матки

Антропометрические данные

производится визуальный осмотр, измерение параметров роста и веса беременной женщины, оценка высоты стояния дна матки, сердцебиение малыша, уровень АД

Неадекватное увеличение веса во время беременности может свидетельствовать о развитии угрожающего жизни состояния — преэклампсии и гестоза, — которые сопровождаются задержкой жидкости в организме в виде отеков, а также повышение артериального давления.

Размеры таза

т аким инструментом --------называется тахометр
Женщина лежит на спине на твердой кушетке. Врач стоит справа от

пациентки. Сначала измеряют поперечные размеры таза:

 distantia spinarum – расстояние между передне-верхними остями

п одвздошных костей, в нормальном тазу составляет 25-26 см; для измерения

этого размера пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей подвздошных костей (рис. 5-а);

 distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными

точками гребней подвздошных костей, равно 28-29 см; для измерения пуговки

тазомера передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до

получения максимального размера (рис. 5-а);

 distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами

бедренных костей, к которым при измерении прижимают пуговки тазомера

(рис. 5-а); этот размер равен 31-32 см.

В нормальном тазу разница между указанными тремя размерами

составляет 3 см.

 conjugata externa – расстояние от надкрестцовой ямки до верхнего

края лобкового симфиза, равно 20-21 см; характеризует прямой размер входа

малого таза – если от величины наружной коньюгаты вычесть 9,5-10 см, то

получим величину истиной коньюгаты (c. vera = 11 см). Измерения проводят

в положении женщины на левом боку, нижняя нога у женщины согнута,

верхняя – вытянута, врач стоит справа от пациентки. Пуговки тазомера

располагают в верхнем углу ромба Михаэлиса, или в углублении под остистым

отростком V поясничного позвонка, и посередине верхнего края симфиза (рис.

5-б)

ромба Михаэлиса. В норме он имеет равные стороны и делится на два равнобедренных треугольника, основание которых составляет поперечный размер ромба, измеряется между задне-верхними остями подвздошных костей, равен 11 см. Вертикальная диагональ ромба Михаэлиса измеряется от верхнего угла ромба (ямка под остистым отростком V поясничного позвонка) до нижнего его угла (остистый отросток последнего крестцового позвонка), также равна 11 см. Вертикальная диагональ ромба характеризует истинную коньюгату.

Индекс Соловьева – окружность лучезапястного сустава, измеряется сантиметровой лентой и характеризует толщину костей у каждой обследуемой женщины. При нормальной толщине костей окружность запястья равна 13,5- 15,5 см. Величина индекса более 15,5 см свидетельствует об уменьшении емкости таза, индекс Соловьева менее 13,5 см указывает на тонкие кости и достаточную емкость таза

Для измерения окружности живота пациентке нужно лечь на спину на твердую поверхность (на кушетку), обнажить живот и поясничную область, ноги свести вместе и выпрямить. Необходимо попросить женщину приподнять таз. Врач стоит справа от пациентки, захватывая левой рукой конец сантиметровой ленты с нулевой отметкой, правой рукой проводит ленту под поясницей женщины. Затем просит женщину опустить таз. Удерживая начало ленты правой рукой, умеренно натягивает ленту левой и измеряет окружность живота. Измерение производится строго на уровне пупка

При доношенной беременности окружность живота составляет 90–95 см. При наличии крупного плода, многоводия, многоплодия, ожирения окружность живота у женщины превышает 100 см

Для измерения высоты стояния дна матки пациентка находится в том же положении. Важно, чтобы мочевой пузырь был опорожнен. Средним пальцем правой руки пальпируют середину верхнего внешнего края симфиза и прижимают к нему нулевую отметку ленты. Левой рукой размещают сантиметровую ленту строго по средней линии живота. Осторожно надавливая на живот, скользят левой рукой по направлению от симфиза к мечевидному отростку, ребром ладони левой руки фиксируют дно матки, когда чувствуешь, что ладонь провалилась это и будет конец. Отмеряешь это расстояние и все.

3. Определение поздних сроков беременности, приемы Леопольда, аускультация сердечных тонов плода, определение предполагаемой массы плода
Приемы Леопольда–Левицкого Для определения расположения плода в матке используют четыре приема наружного акушерского исследования по Леопольду–Левицкому. Врач стоит справа от беременной или роженицы лицом к голове женщины.

I прием

Цель – определение уровня стояния дна матки и крупной части плода, находящейся в дне матки. Врач стоит справа от женщины лицом к ней. Женщина лежит на кушетке, руки врача располагаются на дне матки и погружаются вглубь, определяя уровень стояния дна, а также часть плода, располагающуюся в дне матки.

II прием

Цель – определение спинки и мелких частей плода, позиции плода, вида позиции.

Обе руки врача со дна матки перемещаются на ее боковые поверхности. Пальпация производится таким образом, что сначала одна рука лежит спокойно на одном месте, в то время как вторая скользит по боковой поверхности матки. Слегка согнув пальцы, врач производит небольшое давление на стенку матки. Затем эти движения повторяет другой рукой. На той стороне, где лежит спинка, под рукой ощущается равномерная продолговатая площадка. На противоположной стороне, где располагаются мелкие части плода, прощупываются небольшие возвышения, часто меняющие положение из-за движений конечностями. Если спинка плода обращена к левой стороне тела матери, то это первая позиция плода, если к правой стороне, то – вторая. Если спинка плода обращена кпереди, то это передний вид позиции плода, если кзади – задний вид.

III прием

Цель – определение предлежащей части плода.

Врач стоит справа от женщины лицом к ней. Правая рука врача располагается над лоном так, чтобы большой палец находился справа, а четыре остальных слева от средней линии матки. Пальцы медленно погружаются вглубь и захватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, баллотирующей над входом в малый таз, тазовый конец – объемной мягковатой части, не имеющей округлых очертаний.

IV прием

Цель – определение уровня стояния предлежащей части относительно входа в малый таз.

Этот прием является дополнением предыдущего. Врач поворачивается спиной к женщине. Ладони его рук располагаются справа и слева от предлежащей части, кончики пальцев касаются симфиза. Пальцами осторожно проникают вглубь в сторону полости малого таза, пытаясь продвинуть их между предлежащей частью и стенками таза, а затем пальцы скользят по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе малого таза или опустилась глубже. Если пальцы исследующих рук расходятся – головка располагается во входе малым сегментом. Если головка опустилась в полость таза, наружными приемами ее невозможно определить. При высоком стоянии головки под нее можно подвести пальцы рук

Сердечные тоны плода прослушиваются стетоскопом с начала второй половины беременности (реже с 18—20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке.

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй

При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка.

При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода.

При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки.

Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.

Самым достоверным методом определения жизни и смерти плода является УЗИ

Используют и другие методы определения характера сердечных тонов плода; фонокардиография и кардиотокография

Предложено много способов более или менее точного определения

предполагаемой массы плода. Рекомендуется пользоваться следующими

несложными методами подсчета:

1. Формула Ланковица:

МП = (ОЖ + ВДМ + Р + М) *10,

где МП – предполагаемая масса плода в граммах;

ОЖ – окружность живота в см;

ВДМ – высота стояния дна матки в см;

Р – рост матери в см;

М – масса тела матери в кг.

2. Формула Жордания:

МП = ОЖ *ВДМ,

где МП – предполагаемая масса плода в граммах;

ОЖ – окружность живота в см;

ВДМ – высота стояния дна матки в см.

3. Формула Джонсона:

МП = (ВДМ - n) * К,

где МП – предполагаемая масса плода в граммах;

ВДМ – высота стояния дна матки в см

n = 12, если головка плода расположена ниже уровня седалищных остей;

n = 11, если головка расположена выше уровня седалищных остей;

к n прибавляется 1, если беременная весит более 90 кг;

К – постоянная, равная 155.

Необходимо, подсчитав по этим способам МП, суммировать

полученные результаты, а затем сумму разделить на 3 (число использованных

способов подсчета МП).

4. Формула Якубовой:

МП = ОЖ + ВДМ *100 / 4,

где МП – предполагаемая масса плода в граммах;

ОЖ – окружность живота в см;

ВДМ – высота стояния дна матки в см.

5. Формула Стройковой:

МП = (МБ / К) + (ОЖ х ВДМ) / 2,

где МП – предполагаемая масса плода в граммах;

ОЖ – окружность живота в см;

ВДМ – высота стояния дна матки в см;

МБ – масса тела беременной в кг;

К – константа ( по таблице)

6. Формула Рудакова:

МП = А * В,

где МП – предполагаемая масса плода в граммах;

А – длина полуокружности пальпируемого плода (но не матки или живота

беременной),

В – ширина полуокружности пальпируемого плода (но не матки или живота

беременной).

Получают условный индекс, величина индекса соответствует

определенному значению массы плода. Определяется раздельно для родов

доношенным (Н), недоношенным (М) и крупным плодом (Б). Значения

величин индекса объема плода по А.В. Рудакову представлена в таблице

7. По Бубличенко:

1/20 массы женщины.

8. По Добровольскому:

МП = (рост беременной – 96) х 0,05,

где МП – предполагаемая масса плода в граммах;

0,05 – коэффициент отношения массы плода к весу беременной на 39-40

неделе беременности.

10. Средняя предполагаемая масса плода.

1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7 + 8 / 8 = средняя предполагаемая масса плода

11. Средняя масса плода при очень ранних преждевременных родах

(22-27 недель беременности) составляет:

в 22 недели – 450 гр.;

в 23 недели – 540 гр.;

в 24 недели – 650 гр.;

в 25 недель – 750 гр.;

в 26 недель – 850 гр.;

в 27 недель – 950 гр

4. Определение даты родов

От даты последней менструации отнять 3 месяца и прибавить 7 дней

Или же к дате последней менструации добавить 280 дней

5. Диагностика тазовых предлежаний, неправильных положений плода

Диагностика тазового предлежания заключается в следующем:

1. Диагноз тазового предлежания ставят в 32–34 нед. беременности, т. к. после 34 нед. положение плода, как правило, фиксируется.

2. При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема по Леопольду:

– первым приемом определяется более высокое стояние дна матки; в

дне матки пальпируется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко смещенная от средней линии живота вправо или влево;

– вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода (по положению спинки судят о позиции и виде);

– при третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается

крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию;

– при четвертом приеме предлежащая часть обычно до конца беременности находится над входом в малый таз.

3. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше, иногда на уровне пупка, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и ее виды определяются по спинке (как при головном предлежании).

4. Большое значение имеет ультразвуковое сканирование, которое позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, аномалии развития плода и др.

5. Порой для определения состояния плода при тазовом предлежании и доношенной или переношенной беременности прибегают к амниоскопии (наблюдению плода и околоплодных вод сквозь плодные оболочки через трубочку, введенную в шейку матки беременной). Амниоскопия —

метод небезопасный (возможно повреждение плодных оболочек и истечение околоплодной жидкости), поэтому применяют его только для диагностики угрожающих состояний плода (при гипоксии, переношенной беременности и др.).

6. Независимо от типа предлежания, каждой беременной производят пельвиометрию — измерение размеров таза. Во многих случаях (в частности, при подозрении на патологическое предлежание) обычных наружных

измерений оказывается недостаточно, поэтому используют два метода:

рентгенопельвиометрию или компьютерную томографическую пельвиометрию. Применение этих методов позволяет также диагностировать и уточнить тип тазового предлежания.

7. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании:

– через передний свод влагалища при беременности прощупывается

объемная мягковатой консистенции предлежащая часть (в отличие от округлой плотной головки плода);

– во время родов можно пропальпировать копчик, седалищные бугры, ножки плода при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.

Дифференциально-диагностические отличия стопы и ручки: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью; отличия колена и локтя: у колена имеется округлая подвижная надколенная чашечка.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):

– головка согнута (угол больше 110º);

– головка слабо разогнута (поза военного) — I степень разгибания

(угол от 100º до 110º);

– головка умеренно разогнута — II степень разгибания (угол от 90º

до 100º);

– чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») — III степень разгибания (угол меньше 90º).

Положение головки плода наиболее четко определяется при УЗИ.

Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды.

8. При записи ЭКГ плода желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.

9. При амниоскопии можно установить характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель

пуповины.

10. При необходимости используют рентгенографию.