ЗАдачи по психиатрии. 1. Пациент 35 лет обратился к стоматологу с жалобами на ощущение жжения и покалывания в ротовой полости. При осмотре патологии слизистой и зубов не выявлено, металлические коронки отсутствуют.
 Скачать 55.58 Kb.
|
|
1. Пациент 35 лет обратился к стоматологу с жалобами на ощущение жжения и покалывания в ротовой полости. При осмотре патологии слизистой и зубов не выявлено, металлические коронки отсутствуют. Чувствительность сохранена. Болезненные ощущения пациент локализует на поверхности слизистой щек и дна ротовой полости, они не соответствуют зонам иннервации. Как охарактеризовать жалобы пациента, при каких состояниях встречаются такие расстройства. ПАРЕСТЕЗИИ Патология ощущений – качественные расстройства ощущений – ПАРЕСТЕЗИИ (ложные ощущения покалывания, онемения, ползания мурашек, жжения в ротовой полости, не соотв.зонам иннервации; поверхностная локализация). Пациент подвержен алгическим сенестопатиям. АС – это болевые ощущения, отличающиеся необычным характером: сверлящие, жгучие, распирающие, сжимающие, рвущие, разламывающие, прокалывающие, свербящие, выворачивающие, тянущие, грызущие, ломящие, режущие. Выраженные синестопатии являются признаком психотического расстройства. 2. Пациент обратился с просьбой об удалении зуба. При осмотре патологии зуба и пародонта не выявлено. Несмотря на отсутствие показаний к удалению пациент настойчиво требует удалить ему зуб, раздражается при отказе врача, заявляет, что готов оплатить услугу. Причин этого не объясняет. Чем может быть обусловлено поведение пациента. Какова тактика врача-стоматолога. Расстройства мышления – патология мышления по содержанию – БРЕДОВЫЕ ИДЕИ Доп. Обследование (рентген), направить к семейному врачу. БРЕДОВЫЕ ИДЕИ: НЕ ПОДДАЮТСЯ ЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ, НЕСМОТРЯ НА ЯВНОЕ ПРОТИВОРЕЧИЕ С ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ, ОВЛАДЕВАЮТ ВСЕМ СОЗНАНИЕМ БОЛЬНОГО, ЛОЖНЫЕ, ОШИБОЧНЫЕ СУЖДЕНИЯ Пациент подвержен алгическим сенестопатиям. АС – это болевые ощущения, отличающиеся необычным характером: сверлящие, жгучие, распирающие, сжимающие, рвущие, разламывающие, прокалывающие, свербящие, выворачивающие, тянущие, грызущие, ломящие, режущие. Выраженные сенестопатии являются признаком психотического расстройства. Ещё причины: - органические поражения НС любого генеза (сосудистого, атрофического, травматического, токсического, инфекционного) - последствия отравлений (в том числе последствия алкоголизма, наркомании и токсикомании) - шизофрения и р-ва шизофренического спектра - аффективные р-ва (биполярное аффективное р-во, депрессии, маниакальные состояния). - невротические р-ва. Действия: направить к психиатру. 3. Пациентка 20 лет обратилась к стоматологу с жалобами на «постоянный неприятный запах изо рта», который замечают окружающие и из-за этого пациентка стесняется выходить на улицу. Также отмечает, что за последний год «испортились зубы, челюсть стала некрасивой», и это постоянно замечают люди вокруг. Интересуется возможностью проведения хирургического вмешательства с косметической целью. При осмотре патология ротовой полости не выявляется, челюсть и лицо правильной формы. Какова тактика врача-стоматолога. ДИСМОРФОМАНИЯ Патология восприятия – ИЛЛЮЗИЯ (неправильное, ложное восприятие объекта – в данном случае «неприятный запах изо рта» + «испортились зубы и некрасивая челюсть») Предметы узнаются неверно, не тем, чем они являются на самом деле. Тактика: отправить к психиатру. ИЛИ 1. Нарушение мышления 2. Дисморфофобия – навязчивые идеи своего физического несовершенства; обычно сочетаются социофобиями и сниженным настроением ИЛИ Психосенсорные расстройства (искаженное восприятие реально существующих предметов окружающего мира, собственного тела, психических процессов или собственного «Я») дисморфомания – болезненная убеждённость в наличии у себя физического или косметического дефекта. Носит бредовый или сверхценный характер. Бредовые или сверхценные идеи своего физического несовершенства, часто сочетаются с социофобиямии, бредовыми идеями отношения. + запах – обонятельные галлюцинации – мнимое восприятие запахов несуществующих веществ, вызывающий отвращённый характер: запах гнили, мочи, горелого, реже приятный цветов, духов. У пациентки обонятельные галлюцинации. Это психотический синдром. Причины: черепно-мозговые травмы, новообразования, невралгии и психотические р-ва (шизофрения). Тактика: к психиатру или онкологу. 4. Пациент 30 лет в течение месяца неоднократно обращается к стоматологу с просьбой осмотреть ротовую полость на предмет наличия опухоли. Несмотря на заверения врача в отсутствии патологии говорит, что испытывает страх заболеть раком, который исчезает лишь на некоторое время после осмотра, но потом возникает с новой силой и побуждает вновь обратиться для осмотра. Рассказывает, что этот страх возник у него после смерти знакомого от рака языка. Как оценить характер переживаний пациента. Невроз навязчивых состояний. Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро- и инсультофобии, а также сифило- и СПИДофобии. Смерть знакомого от рака языка является психотравмой. Психотравма – это какое-либо жизненное событие (явление, ситуация), обладающее субъективной личностной значимостью (эмоциональная значимость), приводящее к травмирующим психику эмоционально (негативно) окрашенным переживаниям. 5. Пациент 45 лет обратился с жалобами на постоянную зубную боль, беспокоящую его в течение более месяца и охватывающую всю нижнюю челюсть. Отмечает отсутствие эффекта от анальгетиков, так же отмечает, что заметно похудел, плохо спит и рано просыпается, постоянно испытывает чувство «тоски». При осмотре патологии не выявлено, по данным рентгеновского обследования так же без патологии. Как охарактеризовать состояние пациента. Дальнейшая тактика. Рекуррентное депрессивное состояние. (Чувство тоски говорит о “тоскливой/ классической депрессии”) Заболевание обычно дебютирует после 30 лет. Для депрессивных состояний характерны снижение настроения; снижение интереса или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного; снижение энергии и повышение утомляемости; снижение самооценки, неадекватное чувство вины; суицидные мысли и попытки; снижение концентрации; психомоторная заторможенность; нарушения сна и аппетита. В клинической картине депрессивных состояний также часто присутствуют сомато-вегетативные, сенестоипохондрические, тревожно-фобические расстройства. При утяжелении течения в структуре депрессивных эпизодов также могут появляться психотические – бред и (реже) галлюцинации – симптомы. 6. Пациентка 37 лет обратилась к стоматологу с жалобами на «чувство выкручивания и распирания в зубах», «ощущение перемещения зубов», «распухание и переворачивание языка во рту». При осмотре патологии не выявлено. Как оценить жалобы больной. Ответ: Сенестопатии - расстройства, при которых переживаются крайне неприятные, тягостные, чужеродные, трудно описываемые, сложные ощущения. Эти ощущения часто необычны и отличаются от стандартных жалоб пациентов. В данном случае пациентка ощущает «чувство выкручивания и распирания в зубах», «ощущение перемещения зубов», «распухание и переворачивание языка во рту», что отличается от стандартных жалоб пациентов. 7. Пациентка 24 лет обратилась в престижный стоматологический центр. На приеме у врача ярко нелепо одета, чрезмерно яркий макияж. Держится без чувства дистанции, громко разговаривает, речь в ускоренном темпе. Постоянно перебивает врача, периодически начинает неуместно хихикать, сексуально расторможена. Требует сделать ей декоративные накладки из драгоценных металлов и камней на все передние зубы. При попытке врача разъяснить неуместность таких украшений пациентка раздражается, начинает кричать и ругаться. Оцените состояние больной. Дальнейшая тактика врача-стоматолога. Ответ: Маниакальный синдром В основе маниакального синдрома лежит «маниакальная триада»: •Гипертимия (болезненно повышенное настроение) •Повышенная двигательная активность •Повышенная мыслительная активность У пациентки наблюдается «классическая» мания – представлены все компоненты «триады», характерно веселое настроение (пациентка периодически начинает хихикать). Повышенная мыслительная активность выражается в ускоренном темпе речи, пациентка громко разговаривает, постоянно перебивает врача. Гипертимия: болезненно повышенное настроение резко сменяется вспышками гнева и агрессии. То, что пациентка держится без чувства дистанции и сексуально расторможена, свидетельствует о повышенной двигательной и эмоциональной активности. 8. На приеме у стоматолога пациент внезапно начинает плакать, говорит, что очень устал, что не может так жить дальше. Жалуется на ощущение тоски в груди, бессонницу, потерю аппетита, постоянные мысли о смерти. Какова тактика врача-стоматолога. Ответ: «Классическая» меланхолическая депрессия. При «классической» меланхолической депрессии выражены все компоненты депрессивной триады, к ним присоединяется тягостное чувство тоски. Частым компонентом являются сверхценные или бредовые идеи соответствующего содержания. Могут отмечаться вспышки двигательного возбуждения с аутоагрессивными действиями – «депрессивный раптус». Характерной чертой многих депрессивных состояний является снижение аппетита с последующим снижением массы тела. Немотивированное снижение массы тела должно вызывать у врача не только онкологическую настороженность, но и настороженность в отношении депрессии. При тяжелых депрессиях – ранние пробуждения с невозможностью заснуть, в эти моменты состояние наиболее тяжелое, чувство безысходности, часты суициды. 9. Сотрудники стоматологического центра обратили внимание, что после длительного периода работы без отпуска и перенесенного «на ногах» гриппа изменилось поведение одного из врачей. Он стал постоянно жаловаться на слабость, усталость, головные боли. Стал раздражительным в общении с коллегами и пациентами, периодически отмечались эмоциональные вспышки, когда начинал кричать, швырял инструменты на пол, в дальнейшем плакал, сожалел о своем поведении. Заметно снизилась продуктивность труда. Оцените состояние и синдром. ОТВЕТ Диагноз: неврастения (вид неврастении по классификации - невроз истощения, переутомления) длительный период работы без отпуска → пролонгированное переутомление, стойкое трудовое перенапряжение перенесенный “на ногах” грипп → физическое перенапряжение Синдром: астенический синдром (повышенная психическая и физическая истощаемость) ТЕОРИЯ Неврастения - один из видов неврозов! Невроз - это психогенное психическое расстройство, в основе которого лежит нарушение высшей нервной деятельности, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических (галлюцинации, бред, кататония, мания) явлений. Виды неврозов: неврастения (неврастенический невроз) истерический невроз (диссоциативное расстройство, конверсионное расстройство) невроз навязчивых состояний Неврастения - психическое расстройство из группы неврозов, проявляющееся в повышенной раздражительности, утомляемости, утрате способности к длительному умственному и физическому напряжению. Виды неврастений: невроз истощения, переутомления – следствие непосильного труда и/или пролонгированного переутомления, стойком трудовом перенапряжении (в первую очередь психическом, интеллектуальном, эмоциональном) реактивная неврастения - обязанная своим возникновением массивной (или серийной) психотравматизации информационный невроз - развивается в случае попытки усвоения большого объема высокозначимой информации на фоне дефицита времени при высоком уровне мотивации (значимости успеха) поведения. 10. Во время проведения стоматологических манипуляций пациент внезапно громко вскрикнул, потерял сознание и забился в судорогах в стоматологическом кресле. Опишите правильную тактику оказания неотложной помощи. ОТВЕТ Состояние: судорожный синдром (припадок). Неотложная помощь: Во время припадка необходимо уложить больного на бок и подложить что-нибудь мягкое под голову (одежда, подушка и др.). нельзя удерживать конечности – может случится вывих или повреждение связок. нельзя вставлять твердые предметы и инструменты между зубов (во избежание травмы), допустимо при наличии возможности вложить полотенце или тряпку. Во время припадка препараты не вводят. После припадка проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости остановить кровотечение из языка. проверить пульс, АД, очаговые и менингеальные симптомы оценить травмы, полученные в ходе припадка (особенно травмы головы) вызвать СП при повторных припадках, между припадками ввести в\м S.Sibazoni 0.5%-4.0 или S.Phenazepami 0.1%-3.0 и р-р сульфата магния (магнезия) 25%-5.0 в\м ТЕОРИЯ Судорожный синдром - неспецифическая реакция организма на внешние и внутренние раздражители, для которой характерны внезапные и непроизвольные приступы мышечных сокращений. Генерализованные припадки могут возникать при эпилепсии или иметь симптоматический характер (на фоне интоксикаций, инфекций, различной патологии мозга и церебральных сосудов или как реакция на введение лекарственных препаратов – в т.ч. местных анестетиков). Генерализованный судорожный припадок длится обычно 30-90 секунд. 11. Пациент 39 лет пришел на прием к стоматологу. При осмотре отмечается резкий алкогольный запах изо рта, тремор рук. Пациент тревожен, беспокоен, суетлив. При расспросе сообщает, что последние несколько дней подряд злоупотреблял алкоголем. Оцените состояние. Возможно ли оказание стоматологической помощи в этом случае. У пациента алкогольная зависимость на 2 стадии На второй стадии алкоголизма формируется синдром физической зависимости от алкоголя проявляющийся алкогольным абстинентным синдромом (ААС), который возникает через несколько часов после прекращения употребления алкоголя. Клиника ААС включает вегетативно-соматические проявления (тахикардия, повышение АД, диспепсические явления, жажда), неврологические (тремор, головная боль, могут быть судорожные припадки) и психические проявления (астения, тревога, расстройства сна). Их состояние (постинтоксикационный синдром) обусловлено интоксикацией организма продуктами распада алкоголя. Чуть теории: При формировании физической зависимости алкоголь встраивается во многие обменные процессы в организме и при прекращении поступления алкоголя в организм развивается вышеописанная симптоматика из-за аутоинтоксикации организма продуктами нарушенного обмена веществ. Поэтому важнейшим в диагностике ААС является выраженное влечение к алкоголю. Развернутый АА длится 5-7 суток. На второй стадии психический комфорт достигается только в состоянии опьянения (с-м психической зависимости). Наши действия: Все зависит от характера стоматологических манипуляций. Алкоголизм - 100% противопоказание к имплантации. Более того, употребление алкоголя накануне приема делает организм невосприимчивым к анестезии => проводить удаление зуба мы не сможем. Обезболивающие средства сами по себе вызывают такие побочные реакции, как головокружение, спазмы, тошнота и рвота. Алкоголь усиливает неблагоприятное воздействие на организм, что может послужить причиной анафилактического шока. Вероятно, если у пациента поверхностный/средний кариес, то его лечение мы можем проводить. 12. Пациентка 23-х лет повторно обращается к пластическим хирургам с жалобами на «некрасивый» нос, который «портит всю форму лица» и который «мешает нормально жить» т.к. окружающие на улице и коллеги на работе постоянно замечают этот дефект. При осмотре нос правильной формы, отмечаются гармоничные черты лица. Объективно данных за косметический дефект нет. После нескольких отказов один из хирургов соглашается прооперировать пациентку по ее настоянию. Через две недели после операции пациентка обращается к хирургу с жалобой на то, что «нос стал еще более уродливым», требует повторной операции, обвиняет врача в умышленном причинении вреда, постоянно является в клинику и устраивает скандалы, поджидает врача после работы. Серия повторных настойчивых жалоб пациентки заканчивается судебным разбирательством, в ходе которого хирург не может доказать наличие объективных показаний к операции кроме желания пациентки. Пациентка продолжает обращаться с жалобами к пластическим хирургам, требует повторной операции. У пациентки дисморфомания. Дисморфомании – болезненная убежденность уродства собственного тела – носит бредовой или сверхценный характер. Это один из вариантов ипохондрических идей, относится к расстройствам мышления по содержанию. Необходимо проводить любую манипуляцию только при условии наличия показаний, а не просто по желанию пациента! |