1. Понятие о физической рефракции. Единица измерения физической рефракции, её характеристика
 Скачать 383.68 Kb.
|
|
Физиологическая оптика, рефракция и аккмодация и их возрастные особенности. Принципы коррекции аномалий рефракции. Патология глазодвигательного аппарата. 1. Понятие о физической рефракции. Единица измерения физической рефракции, её характеристика. Рефракцией оптической системы называют ее преломляющую силу, выраженную в диоптриях. Физическая рефракция глаза человека, по данным разных исследователей, варьирует от 51,8 до 71,3 дптр. Для оценки преломляющей способности любой оптической системы используют условную единицу - диоптрию (сокращенно - дптр). За 1 дптр принята сила линзы с главным фокусным расстоянием в 1 м. Диоптрия - величина, обратная фокусному расстоянию:  где D - диоптрия; F - фокусное расстояние. Следовательно, линза с фокусным расстоянием 0,5 м обладает преломляющей силой 2,0 дптр, 2 м - 0,5 дптр и т. д. Преломляющую силу выпуклых (собирающих) линз обозначают знаком «плюс», вогнутых (рассеивающих) - знаком «минус», а сами линзы называют соответственно положительными и отрицательными. 2. Составные части оптической системы глаза, их преломляющая сила. Назначение оптической системы. Глаз человека представляет собой сложную оптическую систему, которая состоит из роговицы (40), влаги передней камеры, хрусталика (20) и стекловидного тела. Преломляющая сила глаза зависит от величины радиусов кривизны передней поверхности роговицы, передней и задней поверхностей хрусталика, расстояний между ними и показателей преломления роговицы, хрусталика, водянистой влаги и стекловидного тела. Оптическую силу задней поверхности роговицы не учитывают, поскольку показатели преломления ткани роговицы и влаги передней камеры одинаковы (как известно, преломление лучей возможно лишь на границе сред с различными коэффициентами преломления). Условно можно считать, что преломляющие поверхности глаза сферичны и их оптические оси совпадают, т. е. глаз является центрированной системой. В действительности же в оптической системе глаза имеется много погрешностей. Так, роговица сферична только в центральной зоне, показатель преломления наружных слоев хрусталика меньше, чем внутренних, степень преломления лучей в двух взаимно перпендикулярных плоскостях неодинакова. Кроме того, оптические характеристики в разных глазах существенно различаются, причем точно определить их нелегко. Все это затрудняет вычисление оптических констант глаза. 3. Определение понятия клинической рефракции, её виды. Причины возникновения аметропий. Однако для получения четкого изображения важна не только преломляющая сила оптической системы глаза сама по себе, но и ее способность фокусировать лучи на сетчатке. В связи с этим в офтальмологии используют понятие «клиническая рефракция», под которой понимают соотношение между преломляющей силой и длиной переднезадней оси глаза. Различают клиническую рефракцию двух видов - статическую и динамическую. Статическая рефракция обеспечивает получение изображений на сетчатке в состоянии покоя аккомодации. При включении аккомодации рефракция становится динамической. Она изменяется в зависимости от удаленности рассматриваемого объекта. Статическая рефракция определяется положением заднего главного фокуса оптической системы глаза относительно сетчатки. При эмметропии этот фокус совпадает с сетчаткой, при несоразмерных видах клинической рефракции, или аметропиях, - не совпадает. При близорукости (миопия) лучи фокусируются впереди сетчатки, а при дальнозоркости (гиперметропия) - позади нее. Теоретически несоразмерность клинической рефракции может быть обусловлена двумя основными причинами: несоответствием физической рефракции длине глаза и, наоборот, несоответствием длины глаза рефракции. В первом случае аметропию обозначают как рефракционную, во втором - как осевую. В общем аметропии следует рассматривать как результат дискорреляции между оптическим и анатомическим компонентами глаза. В такой дискорреляции в первую очередь «повинна» длина оси глаза, которая более изменчива, чем его преломляющая сила. Исходя из этого, можно говорить, что чем рефракция глаза слабее, тем он короче, чем рефракция сильнее, тем глаз длиннее, т. е. гиперметропический глаз короткий, а миопический - длинный. В клинической практике о степени аметропии судят по силе линзы, которая ее корригирует и искусственно превращает глаз в эмметропический. Вследствие этого миопическую рефракцию, которую следует исправлять с помощью рассеивающей линзы, обычно обозначают знаком «минус», а гиперметропическую - знаком «плюс». В физическом смысле при миопии имеется относительный избыток, а при гиперметропии - недостаток преломляющей силы глаза. При аметропиях в условиях максимального расслабления аккомодации изображение на сетчатке объекта, находящегося в бесконечности, бывает нечетким: каждая деталь изображения образует на сетчатке не точку, а круг, называемый кругом светорассеяния. И третий вид аметропии - астигматизм - наличие в одном глазу двух различных видов рефракции или одного вида рефракции, но разной степени преломления. При этом образуется два фокуса и в результате изображение получается нечетким. Аметропия у детей может быть врожденной или приобретенной, встречается очень часто у малышей 3–5 лет. Врожденные патологии связаны с неблагоприятными условиями для правильного формирования зрительного аппарата у эмбриона. Такими условиями считаются: перенесенные инфекционные заболевания беременной, недостаток питательных веществ, стрессы. Приобретенная патология может относиться к разным возрастным группам. Выделяют следующие причины возникновения заболевания: всевозможные травмы глаз; наследственная предрасположенность; воспалительные процессы; перегрузка глаз; неправильный уход за глазами; неправильное питание; недостаток света; Повышенное глазное давление 4. Ход параллельных лучей в эмметропическом, гиперметропическом, миопическом глазу. Какие лучи существуют в природе? Какие лучи фокусируются на сетчатке у эмметропа, миопа, гиперметропа. В зависимости от положения главного фокуса (точка, в которой сходятся параллельные оптической оси лучи, идущие в глаз) по отношению к сетчатке различают два вида рефракции - эмметропию, когда лучи фокусируются на сетчатке, или соразмерную рефракцию, и аметропию - несоразмерную рефракцию, которая может быть трех видов: миопия (близорукость) - это сильная рефракция, параллельные оптической оси лучи фокусируются перед сетчаткой и изображение получается нечетким; гиперметропия (дальнозоркость) - слабая рефракция, оптической силы недостаточно и параллельные оптической оси лучи фокусируются за сетчаткой и изображение так же получается нечетким. СОБИРАЮЩАЯ ЛИНЗА. И третий вид аметропии - астигматизм - наличие в одном глазу двух различных видов рефракции или одного вида рефракции, но разной степени преломления. При этом образуется два фокуса и в результате изображение получается нечетким. 5. Понятие дальнейшей точки ясного зрения, ближайшей точки ясного зрения. Расположение дальнейшей, ближайшей точки ясного зрения при эмметропии, миопии и гиперметропии. Каждый вид рефракции характеризуется не только положением главного фокуса, но и дальнейшей точкой ясного зрения - это точка из которой должны выйти лучи, чтобы сфокусироваться на сетчатке. Для эмметропического глаза дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности (практически это - в 5 метрах от глаза). В миопическом глазу параллельные лучи собираются перед сетчаткой. Следовательно, на сетчатке должны собраться расходящиеся лучи. А расходящиеся лучи идут в глаз от предметов, находящихся на конечном расстоянии перед глазом, ближе 5 метров. Чем больше степень близорукости, тем более расходящиеся лучи света будут собираться на сетчатке. Дальнейшую точку ясного зрения можно вычислить, если разделить 1 метр на число диоптрий миопического глаза. Например, для миопа в 5,0 Д дальнейшая точка ясного зрения находится на расстоянии: 1/5,0 = 0,2 метра (или 20 см). В гиперметропическом глазу параллельные оптической оси лучи фокусируются как бы за сетчаткой. Следовательно, на сетчатке должны собраться сходящиеся лучи. Но таких лучей в природе нет. А значит, нет и дальнейшей точки ясного зрения. По аналогии с миопией она принимается условно, якобы располагаясь в отрицательном пространстве. На рисунках в зависимости от степени дальнозоркости показывают ту степень схождения лучей, которую они должны иметь до вхождения в глаз, чтобы собраться на сетчатке. Ближайшая точка ясного видения– это минимальное расстояние для глаза, на котором предмет рассматривается отчетливо. Зависит от возраста и запаса аккомодации: У эмметропа – 20 лет около 10 диоптрий = запас аккомодации 10 = 1 / F = 10 см У миопа – 3 диоптрия (10 + 3) 13 = 1 / F = 7,5 см У гиперметропа – 3 диоптрия (10 – 3) 7 = 1 / F = 15 см 1. У эмметропа ближайшая точка ясного зрения находится на расстоянии 10 см от глаза. Следовательно, в этот момент максимального напряжения аккомодации он стал миопом в 10,0 D, т. е. усилил свою рефракцию на 10,0 D, что и составляет объем его аккомодации. 2. При близорукости в 3,0 D и положении ближайшей точки ясного зрения на расстоянии 10 см напряжение аккомодации будет равно не 10,0 D, а лишь 7,0 D, так как при полном ее расслаблении уже была близорукость в 3,0 D. Следует отметить, что при подобной близорукости вообще не придется включать аккомодацию во время чтения, так как дальнейшая точка ясного зрения будет находиться в 33 см от глаза, т. е на расстоянии, удобном для чтения. 3. При дальнозоркости для ясного зрения на расстоянии ближайшей точки (10 см) аккомодация должна преодолеть степень самой дальнозоркости (например, в 3,0 D) и, кроме того, усилить рефракцию еще на 10,0 D. Следовательно, в этом случае необходимо напряжение аккомодации силой в 13,0 D. Человеку с такой гиперметропией для чтения на обычном расстоянии в 33 см потребуется напряжение аккомодации силой в 6,0 D. 6. Миопия: классификация (по степени и течению), клиника, диагностика. Назначение коррегирующих стекол при миопии. Различают три степени миопии: слабую - до 3,0 Д; среднюю - от 3,25 Д до 6,0 Д; высокую - 6,25 Д и выше. Стационарная миопия, которая по завершению формирования глаза уже не прогрессирует. В 80% случаев степень миопии останавливается на первой стадии; в 10-15% - на второй стадии и у 5-10% развивается миопия высокой степени. Наряду с аномалией рефракции существует прогрессирующая форма близорукости, которая носит название злокачественной миопии («миопия gravis»), когда степень близорукости продолжает увеличиваться всю жизнь. При годичном увеличении степени миопии менее чем на 1,0 Д, она считается медленно прогрессирующей. При увеличении более чем на 1,0 Д - быстро прогрессирующей. Помочь в оценке динамики близорукости могут изменения длины оси глаза, выявляемые с помощью эхобиометрии глаза. КЛИНИКА: Острота зрения у миопов всегда ниже 1,0. Дальнейшая точка ясного зрения находится на конечном расстоянии перед глазом. Таким образом, миоп рассматривает предметы на близком расстоянии. Постоянно конвергирует. При этом его аккомодация находится в покое. Несоответствие конвергенции и аккомодации может приводить к утомлению внутренних прямых мышц и развитию расходящегося косоглазия. В ряде случаев по этой же причине возникает мышечная астенопия, характеризующаяся головными болями, утомляемостью глаз при работе. Передне-задняя ось глаза при миопии может удлиняться до 30-32 мм и более. Растяжение глазного яблока приводит к расширению глазной щели, в результате чего создается впечатление небольшого пучеглазия. Склера истончается, особенно в области прикрепления латеральных мышц и около края роговицы, что можно видеть невооруженным взглядом по синеватому оттенку склеры из-за просвечивания сосудистой оболочки. Иногда могут возникать передние стафиломы склеры. Роговица также растягивается и истончается. Передняя камера глаза углубляется. Может наблюдаться дрожание радужной оболочки (иридодонез). В стекловидном теле возникает деструкция или разжижение - фибриллы стекловидного тела утолщаются, распадаются, склеиваются между собой с образованием конгломератов. Тень от таких клеток на сетчатке в растянутом близоруком глазу больше, чем в глазах с другой рефракцией, поэтому близорукие люди часто жалуются на «летающие мушки» (muscae volitantes), «нити», «мотки шерсти» перед глазами. На глазном дне в зависимости от генеза и степени миопии возникают следующие изменения: околодисковые световые дуговые рефлексы; миопические конусы; задние стафиломы (ложные и истинные); изменения в области желтого пятна сетчатки; периферические дегенерации сетчатки; отслойка сетчатки. Миопический конус представляет собой небольшой ободок в виде серпа у височного края диска зрительного нерва, который возникает в результате растяжения склеры и атрофии слоя пигментного эпителия, расположенного около диска. Пигментный эпителий сетчатки и сосудистая оболочка отстают от края диска зрительного нерва, и растянутая склера просвечивает через прозрачную сетчатку. Ложная стафилома возникает вследствие увеличения миопических конусов, которые охватывают диск зрительного нерва в виде кольца (чаще неправильной формы). При высокой степени миопии образуются выпячивания области заднего полюса глаза - истинные стафиломы. В результате растяжения заднего отрезка глазного яблока в сосудистой оболочке образуются трещины в виде желтоватых или беловатых полосок, затем на сетчатке появляются дегенеративные изменения в виде белых полиморфных, часто сливающихся между собой очагов с глыбками (скоплениями) пигмента, - происходит обесцвечивание глазного дна. Растяжение глазного яблока сопровождается повышенной ломкостью кровеносных сосудов, что приводит к кровоизлияниям (геморрагиям) в сетчатую оболочку и к возникновению впоследствии хориоретинальных очагов. Образование в области желтого пятна грубого пигментного очага на месте кровоизлияния (пятно Фукса) является причиной выраженного снижения остроты зрения, появления у больных метаморфопсий (искривления видимых объектов). Эти изменения носят название миопической хориоретинальной дистрофии. Кровоизлияния в стекловидное тело приводят к его помутнению; могут наблюдаться отслойка стекловидного тела, развитие осложненной катаракты. Близорукость может сопровождаться патологическими изменениями и на крайней периферии глазного дна - периферической хориоретинальной дистрофией, которая нередко служит причиной разрыва сетчатки и ее отслойки (в 60 % случаев отслойка сетчатой оболочки возникает в близоруких глазах). ДИАГНОСТИКА: - визометрия (определение остроты зрения с коррекцией), - периметрия (при осложненной миопии может изменяться), - скиаскопия (при помощи непрямого офтальмоскопа врач исследует движение тени в области зрачка и определяет рефракцию), - рефрактометрия (после расширения зрачка можно определить истинную рефракцию глаза) – с помощью рефрактометра - тонометрия-измерение внутриглазного давления для исключения глаукомы, - офтальмоскопия и осмотр глазного дна с линзой Гольдмана (пятно Фукса, миопический конус, может быть стафилома-выпячивание склеры, возможны кровоизлияния, дистрофия сетчатки), - УЗИ глаза и определение передне-заднего отрезка (в норме около 24 мм). Коррекция – рассеивающими линзами. Практически всегда используют неполную коррекцию, чтобы сохранить резерв аккомодации. При назначении очков за основу принимают степень миопии, которую характеризует самое слабое рассеивающее стекло, дающее наилучшую остроту зрения. Во избежание назначения минусовых стекол при ложной миопии рефракцию в детском и юношеском возрасте определяют в состоянии медикаментозной циклоплегии. При миопии слабой степени, как правило, рекомендуется полная коррекция, равная степени миопии. Носить такие очки можно не постоянно, а только в случае необходимости. При миопии средней и особенно высокой степени полная коррекция при работе на близком расстоянии вызывает перегрузку ослабленной у миопов ресничной мышцы, что проявляется зрительным дискомфортом при чтении. В таких случаях, особенно в детском возрасте, назначают две пары очков (для дали - полная коррекция миопии, для работы на близком расстоянии с линзами на 1.0-3.0 дптр слабее) или для постоянного ношения бифокальные очки, у которых верхняя часть стекла служит для зрения вдаль, а нижняя - вблизи. Относительно недавно появились ортокератологические линзы, которые одеваются на ночь, и 100% зрение обеспечено до 24 часов. Показаны с 6-летнего возраста при миопии слабой и средней степени. Они не вызывают аллергических реакций и кислородного голодания роговицы. Эффект такой же, как от лазерной хирургии, но временный. 7. Дегенеративная миопия, ее проявления. Дифференциальная диагностика с миопией. Дегенеративная миопия, или миопическая болезнь, помимо сильной рефракции (выше 6Д) характеризуется дистрофическими изменениями на глазном дне, рефракцией выше 6Д, переднезадней осью больше 25 мм. Такая миопия является частой причиной инвалидности по зрению во всех возрастных группах. Острота зрения у миопов всегда ниже 1,0. Дальнейшая точка ясного зрения находится на конечном расстоянии перед глазом. Таким образом, миоп рассматривает предметы на близком расстоянии. Постоянно конвергирует. Прогрессировании близорукости (миопии) до высоких степеней (30-40,0 Д) может сопровождаться изменениями сетчатки и значительным снижением зрения. Такая миопия называется злокачественной или миопической болезнью (миопия "gravis"). При миопии глаз имеет более вытянутую форму, чем в норме. Перерастяжение склеры в области заднего полюса глаза приводит к дистрофическим изменениям на глазном дне - образованию «миопического конуса». При больших степенях миопии образуются выпячивания в области заднего полюса глаза. На сетчатке появляются дегенеративные изменения в виде белых очагов с глыбками пигмента. Происходит обесцвечивание глазного дна, появляются геморрагии. Эти изменения носят название миопической хориоретинодистрофии. Хориоретинодистрофии нередко являются причиной разрыва сетчатки и ее отслойки. Острота зрения значительно снижается, когда указанные явления захватывают область центральную область сетчатки (макулу). Больные в этих случаях жалуются, кроме снижения зрения, на искажение формы или величины предметов (метаморфопсии). Часто больные с миопией высокой степени жалуются на "летающие мушки" перед глазами. Это также проявление дистрофических процессов в глазу, а именно, в стекловидном теле, когда происходит изменение его структуры с образованием конгломератов, которые становятся заметными в виде «мушек», «нитей», «мотков шерсти». 8. Гиперметропия: классификация по степени, клиника, диагностика, особенности возрастных изменений. Назначение коррегирующих стекол при гиперметропии. Различают: слабую гиперметропию - до +2, 0 диоптрий среднюю гиперметропию - до +5,0 диоптрий сильную гиперметропию - выше +5,0 диоптрий явная - выявляется субъективным методом определения рефракции срытая - выявляется с помощью циклоплегии  |