неотложка. 2 сбор анамнестических сведений
 Скачать 430.91 Kb.
|
|
4 Алгоритм 1 Порядок оказания скорой (неотложной) медицинской помощи Доставить пациента, находящегося в тяжелом состоянии в ближайший стационар, передать врачу-реаниматологу, минуя приемное отделение, не прекращая оказания медицинской помощи. Информировать отдел госпитализации службы СНМП о доставке пациента, находящегося в тяжелом состоянии (не позже чем за 10 минут до приезда в стационар. Выполнить углубленный осмотр пациента 1) оценка основных витальных функций, осмотр с головы до пят 2) сбор анамнестических сведений - перенесенные заболевания - осложняющие факторы (наличие сопутствующих заболеваний - аллергоанамнез; - принятые лекарственные средства - наблюдение врача. Неотложная медицинская помощь (по экстренным показаниям 1) обеспечить венозный доступ и инфузионную терапию под контролем АД 2) ЭКГ-мониторирование по показаниям 3) оксигенотерапия (под контролем SpO 2 ); 4) оказание медицинской помощи в соответствии с выявленной патологией 5) обеспечить необходимую иммобилизацию и способ транспортировки с соответствующим имеющейся патологии положением пациента. Осуществить первичный осмотр пациента для оценки нарушения витальных функций (Алгоритм 2 Первичный осмотр пациента (ABCD)»). Обеспечить проходимость дыхательных путей, иммобилизацию шейного отдела позвоночника, адекватное дыхание, гемодинамику, остановку профузного кровотечения, пульсоксиметрию (по показаниям. Убедиться в личной безопасности и безопасности пациента Примечание. Соблюдать следующие принципы. 1. Сохранять спокойное, внимательное отношение ко всем пациентам без исключения. 2. Соблюдать установленную форму одежды, иметь опрятный внешний вид. 3. Использовать при оказании медицинской помощи принципы рациональной психотерапии для успокоения больного. 5 Алгоритм 2 Первичный осмотр пациента (ABCD)» Убедитесь в безопасности для себя и пациента Алгоритм 4 Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация Проверить проходимость дыхательных путей Есть Провести очистку дыхательных путей удаление инородных тел, зубных протезов, отсасывание рвотных масс, крови, слизи и др. При подозрении на травму головы и шеи осуществить шинирование шейной шиной соответствующего размера. Обязательно Нарушения функции дыхания выраженная гипоксия (SpO 2 менее 90%), апноэ, диспноэ с цианозом кожи и слизистых, после аспирации, сознание по шкале Глазго менее 8 баллов. Исключить пневмоторакс Линейная бригада СМП: установить воздуховод при возможности – интубация трахеи, ингаляция воздушно-кислородной смесью, положение на боку при транспортировке (при отсутствии противопоказаний. Специализированная бригада СМП: указанное выше + мониторирование SpO 2 , аппаратная ИВЛ. Нарушения функции кровообращения наличие пульса на периферических и центральных артериях Алгоритм 26 Обструкция дыхательных путей инородным телом Уточнить наличие признаков клинической смерти (реакция зрачков на свет, отсутствие сознания, самостоятельного дыхания. Алгоритм 5 «Гиповолемический шок Признаки гиповолемического шока 1) холодная, бледная, влажная кожа 2) САД менее 90 мм рт. ст 3) ЧСС более 100 в 1 мин 4) нарушение сознания (менее 12 баллов. Травмы различной локализации Углубленное обследование пациента ЭКГ, измерение гликемии и другое по показаниям. Установление предварительного диагноза, оказание медицинской помощи по соответствующему алгоритму. Обезболивание. Шинирование и транспортировка в соответствии с локализацией травмы. При ДТП обязательна иммобилизация на жестких носилках или на рентгеннегативном щите Нет Да Нет эффекта Да Нет Нет Нет Да Да 6 Алгоритм 3 Острая дыхательная недостаточность Клинические признаки - цианоз кожных покровов - частота дыхания более 40 или менее 8 в 1 мин - О менее 90 придыхании атмосферным воздухом. Катетеризация периферической (при необходимости центральной) вены. ЭКГ-мониторинг. Оценка АД. Аускультация лёгких. Алгоритм 77 Респираторная поддержка При возможности установления причины Обструкция дыхательных путей инородным телом Алгоритм Обструкция дыхательных путей инородным телом Нап ря ж ён ны й пневмоторакс отсутствие дыхательных шумов и движений грудной клетки нас тороне поражения внезапное начал о. А лг ор ит м 4 Травмы груди, п Напряженный пневмоторакс Выраженная аритмия Лечение аритмий по соответствующим алгоритмам Отравление Признаки от ёк а лё гк их – мелко- и средне- пузырчатые хрипы над лё гк ими вынужденное положение (орто пн ое ); – пенистая мокрота Алг ор ит м Отравление неизвестным ядом Алгоритм 5 « Г ип ов ол ем ич ес кий ш ок » П ри знаки кровотечения Углублнный анализ ЭКГ в 12 отведениях Нормальная Э К Г А лг ор ит м 1 Тромбоэмболия легочной артерии Признаки ишемии и (и ли) повреждения миокарда Алгоритм Острый коронарный синдром Перевод пациента на ИВЛ (ВИВЛ) с 50% О и доставка в стационар с постоянным контролем витальных функций минуя приемное отделение, передача в ОИТАР) Алгоритм Отек легких Полит ра вм а Алгоритм Полит ра вм а» В не за пн о возникшая перегрузка правых отделов сердца Алгоритм 4 Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация Нет Да Нет Да Констатирована клиническая смерть. Смерть наступила в присутствии бригады Нанести прекардиальный удар. Восстановилось дыхание и сердечная деятельность Да Нет Восстановить проходимость дыхательных путей тройной приём Сафара, установка воздуховода (интубационная трубка, ларингиальная маска, пищеводно-трахеальный обтуратор), ИВЛ мешком Амбу. Восстановилась сердечная деятельность Закрытый массаж сердца по общепринятой схеме. Венозный доступ с внутривенной (далее – в/в) инфузионной терапией 0,9% раствора натрия хлорида. Визуализировать сердечный ритм через монитор с электродов дефибриллятора, или через ЭКГ-аппарат, после установки ЭКГ-электродов Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульсации на крупных артериях. Наличие электрической активности на ЭКГ без пульсации на крупных артериях электромеханическая диссоциация. Асистолия Восстановление ритма Алгоритм 6 Фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия (ЖТ) сострой сердечной недостаточностью Алгоритм 8 Электромеханическая диссоциация (нарушение насосной функции при сохранении электрической активности Доставка в стационар (ОИТАР) Алгоритм 7 Асистолия ИВЛ 8 Алгоритм 5 «Гиповолемический шок Внутривенно быстро струйно инфузия кристаллоидных растворов не менее 800 мл за 10 мин (при неопределяемом уровне САД в 2 вены и более) под контролем САД (не менеее 90 мм рт. ст. Обеспечить проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия (под контролем О – не менее 90%). При необходимости - обезболивание (1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 мл 2% раствора тримеперидина, 1-2 мл 5% раствора трамадола); - глюкокортикостероиды: преднизолон 120-300 мг или метилпреднизолон до 30 мг/кг массы тела. Алгоритм 3 Острая дыхательная недостаточность Провести обследование Клинические признаки - холодная, бледная, влажная кожа - САД менее 90 мм рт. ст, ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7. Положение пациента в положении лёжа с приподнятым ножным концом носилок. Доставка под контролем жизненно важных функций (АД, ЧДД, ЧСС, SpO 2 ) в ближайший стационар. Передача в ОИТАР, минуя приемное отделение. При кровотечении – временная остановка кровотечения. Обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего диаметра. Систолическое АД ≥ 90 мм рт. ст.? Да Нет При кровопотере продолжить в/в инфузию коллоидными растворами (10% раствор гидроксиэтил-крахмала, декстран) 400-800 мл. Продолжить в/в капельное введение кристаллоидных растворов. При отсутствии эффекта – в/в капельно допамин 200 мг. При присоединении клинических признаков острой дыхательной недостаточности - частота дыхания более 40 или менее 8 в 1 мин - цианоз кожных покровов. 9 Алгоритм 6 Фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия (ЖТ) сострой сердечной недостаточностью Осуществлять основные реанимационные мероприятия алгоритм 4 Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация. До регистрации ЭКГ (в том числе с электродов дефибриллятора) продолжать основные реанимационные мероприятия. При ФЖ/ЖТ - дефибриляция 200 Дж, затем 300, 360 Дж или 120 Дж, затем 150, 200 Дж бифазным дефибриллятором Рефрактерная или рецидивирующая ФЖ/ЖТ Электромеханическая диссоциация Появился пульс Асистолия Основные реанимационные мероприятия – см. алгоритм 4 Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация. Интубация трахеи или комбитьюб (ларингиальная маска. Венозный доступ (0,9 % раствор натрия хлорида, ацесоль). Алгоритм 9 «Постреани- мационная поддержка Дефибрилляция разрядом 360 Дж (иногда несколько раз подряд, особенно если не начато введение лекарственных средств) или 200 Дж бифазным дефибриллятором. При рефрактерной ФЖ/ЖТ – антиаритмические средства в/в: амиодарон 5 % раствор 6 мл (затем 3 мл (150 мг) в/в медленно, или лидокаин 2 % раствор 4-6 мл, или прокаинамид 10 % раствор 10 мл. Дефибрилляция разрядом 360 Дж после каждого введения лекарственных средств или 200 Дж бифазным дефибриллятором. Соблюдать последовательность разряд – лекарство – разряд - лекарство. При отсутствии электрической активности – алгоритм 7 Асистолия При стабилизации ритма – алгоритм 9 «Постреанимационная поддержка Алгоритм 7 Асистолия Алгоритм 8 Электромеханическая диссоциация Достигнут определенный эффект 10 Алгоритм 7 Асистолия Осуществлять основные реанимационные мероприятия (ИВЛ мешком Амбу, закрытый массаж сердца. Интубация трахеи (комбитюб, ларингиальная маска. Венозный доступ. ЭКГ (подтвердить отсутствие электрической активности не менее чем в двух отведениях). Наружная ЭКС с одновременным введением лекарств при наличии соответствующего оборудования) Атропин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в/в струйно (ноне более х раз, чередовать с эпинефрином 1 мг (1 мл 0,18% раствора) в/в струйно быстро каждые 3-5 минут. Повторная запись ЭКГ. Достигнутый эффект Электрическая активность фибрилляция) Алгоритм 6 Фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия сострой сердечной недостаточностью Искать устранимую причину и попытаться её купировать- гипоксия (оксигенотерапия под контролем SpO 2 ); - ацидоз (алкогольное отравление тяжелое, длительная СЛР более 20 мин) – 8,4 % раствор натрия гидрокарбоната в/в по 20 мл - передозировка лекарственных средств (при уточнении введение имеющихся антидотов - гипотермия (согревание теплыми инфузионными растворами в/в, внешнее обогревание. Констатация биологической смерти при неэффективности СЛР Асистолия Появление эффективного ритма Алгоритм 9 «Постреанимационная поддержка, устранение вновь выявленных причин 11 Алгоритм 8 Электромеханическая диссоциация (нарушение насосной функции при сохранении электрической активности Основные реанимационные мероприятия. Интубация трахеи или комбитьюб (ларингиальная маска. Венозный доступ (инфузионные растворы. Попытка найти причину ЭМД: - гиповолемия; - гипоксия - тампонада сердца - напряжённый пневмоторакс - передозировка лекарственных средств - механическая обструкция ВДП; - ТЭЛА; - гипотермия - гипо- или гипергликемия - ацидоз - обширный ИМ с кардиогенным шоком. Эпинефрин 1 мг (мл 0,18 % раствора) в\в струйно или 3 мг (3 мл 0,18 % раствора) эндо- трахеально струйно быстро каждые 3-5 минут При ЧСС менее 50 в минуту атропин 1 мг (1 мл 0,1 % раствора) в/в струйно. Повторять каждые 3-5 минут, ноне более 3 раз. При отсутствии электрической активности асистолии) – действовать по алгоритму 7 Асистолия При появлении электрической активности (фибрилляции) действовать по алгоритму 6 Фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия (ЖТ) сострой сердечной недостаточностью 12 Алгоритм 9 «Постреанимационная поддержка Продолжать респираторную поддержку ВИВЛ с 50% О 2 в режиме нормовентиляции. Продолжить в/в инфузионную терапию 0,9% раствором натрия хлорида со скоростью 10-12 капель в минуту. Продолжить в/в инфузионную терапию допамином (200-400 мг) в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, скорость контролируется по АД Нет Продолжать респираторную поддержку ИВЛ с 50% О в режиме нормовентиляции. Систолическое АД выше 90 мм рт. ст Да Нет Седативная терапия в/в: оксибутират натрия 10 мл 20% раствора или диазепам 2 мл 0,5% раствора или фентанил 2 мл 0,005% раствора или морфин 1 мл 1% раствора. Выраженные нарушения ритма Да Нет Лечение аритмий по соответсвующим алгоритмам Контроль уровня глюкозы Гипогликемия Да Нет Глюкоза 40 мл 40% раствора в/в Доставка в ближайший стационар, имеющий реанимационное отделение Появилось самостоятельное дыхание Да Появилась самостоятельная пульсация на крупных артериях 13 Алгоритм 10 Пароксизмальная тахикардия с узким комплексом QRS» Есть Нет Нет Есть Анамнез, осмотр, контроль АД, ЭКГ Состояние пациента Гипертензия, застой в малом круге кровообращения, сердечная недостаточность, ИМ, диспноэ, угнетение сознания Венозный доступ (инфузионные растворы натрия хлорида 0,9 %, ацесоль) Срочная кардиоверсия, в/в седация диазепамом 0,5 % - 4-6 мл. Кардиоверсия 50-100-200- 300-360 Дж. Вагусные пробы При отсутствии эффекта экстренная доставка в стационар по профилю основного При восстановлении ритма и стабильной гемодинамики амбулаторное лечение В/в прокаинамид 5-10 мл 10 % раствора в 0,9% растворе натрия хлорида медленно под контролем АД (возможно водном шприце с 0,1-0,3-0,5 мл 1% раствора фенилэфрина или 2- 4 мл 0,25% раствора верапамила). Оценка проводимой терапии. Контроль ЭКГ, пульса и АД. Оценка эффекта Оценка эффекта Доставка в ОИТАР стационара Нестабильное Стабильное 14 Алгоритм Пароксизмальная тахикардия с широким комплексом QRS» Анамнез, осмотр, установка периферического катера (контроль вены, контроль АД, ритма, ЭКГ, пульсоксиметрия Состояние нестабильное гипотензия, сердечная недостаточность, ОКС, диспноэ, острое расстройство психики Нет Да Экстренная кардиоверсия, в/в седация (диазепам 0,5 % - 4-6 мл, 50-100-200-300-360 Дж Амиодарон 5 % – 6 мл в/в болюсно, можно повторно 3 мл через 15 минут при отсутствии эффекта Нет эффекта Доставка в стационар по профилю основного заболевания Прокаинамид 10 % – 5-10 мл в 0,9% растворе натрия хлорида медленно под контролем АД (возможно водном шприце с 1% раствором фенилэфрина мл) в/в Ритм восстановлен Состояние пациента Есть Нет Оценка эффекта При отсутствии эффекта экстренная доставка в стационар по профилю основного заболевания Нестабильное Стабильное Врачебная общепрофильная, педиатрическая, фельдшерская бригада скорой помощи Реанимационная, бригада интенсивной терапии 15 Алгоритм 12 «Желудочковая экстрасистолия (злокачественная Частая или политопная в острейшей фазе ИМ Частые групповые экстрасистолы гемодинамически значимые или субъективно плохо переносимые Доставка в стационар по профилю основного заболевания Лидокаин 2% – 2-4 мл или амиодарон 5% – 4-6 мл в/в Анамнез, осмотр, контроль АД, ЭКГ При сохраняющейся экстрасистолии вовремя транспортировки лидокаин 2% – 2-4 мл или амиодарон 5% – 4-6 мл в\в капельно на 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида Хроническое течение заболевания Признаки кардиогенного шока - нарушение сознания - бледность и влажность кожных покровов - акроцианоз; - тахикардия - олигурия; - холодные конечности. Алгоритм 16 Кардиогенный шок При отсутствии эффекта от медицинской помощи доставка в стационар по профилю основного заболевания Лидокаин 2% – 2-4 мл или амиодарон 5% – 4-6 мл в/в 16 Алгоритм 13 «Брадиаритмии (синусовая брадикардия, блокада II степени, полная блокада, синдром слабости синусового узла Обеспечить проходимость дыхательных путей. Контроль задыханием, гемодинамикой. Анамнез, осмотр, венозный доступ, ингаляция кислорода, контроль АД, ЧСС, ритма, мониторирование ЭКГ. Горизонтальное положение пациента с приподнятым ножным концом. Состояние нестабильное гипотензия, острая сердечная недостаточность, ОКС, острое расстройство психики. Да Нет Атропин 1 мг (0,1% - 1 мл) в/в, при необходимости через 5 минут повторное введение, ноне более 3 раз Временная электрокардиостимуляция при наличии соответствующего оборудования) Доставка в стационар по профилю основного заболевания 17 Алгоритм 14 Пароксизмальная мерцательная аритмия Примечание. Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе - впервые выявленный пароксизм мерцательной аритмии - длительность пароксизма мерцания предсердий более суток - доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см поданным эхокардиографии - наличие тромбов в предсердиях и тромбоэмболические осложнения в анамнезе - развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений - декомпенсация тиреотоксикоза. Прокаинамид 10 % – 5-10 мл в 0,9% растворе натрия хлорида в/в медленно под контролем АД (возможно водном шприце с 1% раствором фенилэфрина мл) или в/в верапамил 2-4 мл 0,25% раствора при наличии медицинского документа об эффективности последнего препарата Мерцательная аритмия – ЭКГ Постоянная форма и повторный пароксизм длительностью более 48 часов Пароксизм Впервые выявленный пароксизм и повторный длительностью более 24 часов Гемодинамика стабильная ЧСС более 120 уд/мин Рекомендовать дообследов- ание и лечение в поликлинике по месту жительства Гемодинамика стабильная Гемодинамика нестабильная Электроимпульсная терапия дефибриллятором с функцией кардиоверсии (синхронизация) с предварительной в/в премедикацией диазепамом 0,5% – 2–4 мл, морфином 1% – 1 мл (триме- перидин 2%-1 мл) с оксигенотерапией 100% кислородом 1 мл – 0,025% раствора дигоксина в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в струйно Доставка в стационар по профилю заболевания Доставка в стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение) Повторный пароксизм длительностью менее 24 часов 18 Алгоритм 15 Острый коронарный синдром Да Нет Характер ангинозного приступа, анамнез заболевания Ангинозный приступ Аналогичные приступы возникали ранее при физической нагрузке (быстрой ходьбе, подъеме на этаж, купировались остановкой и (или) приемом нитроглицерина (до 2-3 минут, нет постоянных болевых ощущений, зависящих от позы, положения тела и дыхания. Имеется отрицательная динамика переносимости физических нагрузок. Изучение медицинской документации. Нет Провести дифференциальную диагностику с - расслаивающей аневризмой аорты - ТЭЛА; - миокардитом - внебольничной пневмонией - плевритом - спонтанным пневмотораксом. Нитроглицерин 0,5 мг под язык (под контролем АД, ацетилсалицловая кислота 0,25 разжевать и рассосать во рту Нет эффекта Купирован ЭКГ-диагностика (дистанционная консультация) Да Подъем сегмента ST, остро возникшая ПБЛНПГ Депрессия ST, отрицательный зубец Т и или) появление патологического зубца Q Норма или отсутствие отрицательной динамики Острый коронарный синдром Рекомендовать консультацию участкового терапевта или кардиолога для коррекции антиангинальной терапии Обеспечение оксигенотерапии, при необходимости – респираторная поддержка, ВИВЛ кислородом 50-100%. Установка периферического катетера, при необходимости – двух. 1 ) Обезболивание (морфин 1 мл 1% раствора в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно дробно до достижения эффекта или появления побочных эффектов – гипотензии, рвоты, угнетения дыхания → налоксон 0,5 мл 0,5% раствора. 2) нитроглицерин (глицерил тринитрат, изосорбит динитрат) 10 мл 0,1% раствора в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно от 5 до 20 капель в минуту под контролем АД (при САД ≤ 90 мм рт. ст. инфузия прекращается. Да Нет Симптоматическое лечение обезболивание в/в (метамизол 2-3 мл 50% раствора с 1 мл 1% раствора дифенгидрамина; кеторол 1 мл. Рекомендовать дообследование в поликлинике по месту жительства Тактика в зависимости от выявленной патологии Возможный крупноочаговый инфаркт миокарда Возможный мелкоочаговый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия Оценить противопоказания к ТЛТ: - внутренние кровотечения, оперативные вмешательства, травмы (до 14 дней - ОНМК, травмы, оперативные вмешательства на головном мозге (в течение года - острая хирургическая патология - аневризмы сосудов - патология свертывающей системы крови - прием антикоагулянтов - постреанимационный период - повторное введении стрептокиназы (до 2 лет - терминальная стадия хронических заболеваний, в том числе онкозаболеваний; - АД больше 180/100 мм рт. ст. Гепарин в/в болюсом 4 000-5 000 МЕ на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или высокомолекулярные гепарины (надропарин 0,6 мл (5700 МЕ) подкожно) При условии купирования болевого синдрома и осложнений доставка в стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение) Стрептокиназа (альтеплаза, тенектеплаза) в/в капель- нов течение 30-60 минут 1,5 млн. МЕ, после введение 90 мг преднизолона под контролем АД и второй вены 19 Алгоритм 16 Кардиогенный шок Клинические признаки - нарушение сознания - бледность и влажность кожных покровов - акроцианоз; - тахикардия - олигурия; - холодные конечности. Уточнить причину - острый инфаркт миокарда - миокардит - аритмии - токсические поражения миокарда - тромб в предсердиях - опухоли сердца. Неотложная помощь - уложить больного с приподнятыми ногами - оксигенотерапия 100% кислородом респираторная поддержка - обязательная установка катетера в периферическую и или) в центральную (при необходимости) вену - ЭКГ мониторинг - ввести 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы - ввести допамин 200 мг в/в капельно, увеличивая скорость введения с 10 капель в минуту до достижения минимально возможного уровня САД (не менее 100 мм рт. ст - при выраженном ангинозном приступе ввести мл 1% раствора морфина или 1-2 мл 0,005% раствора фентанила; - профилактика тромбоэмболических нарушений (10- 15 тыс. ЕД гепарина в/в в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и 0,25 ацетилсалициловой кислоты разжевать во рту. При САД более 90 мм рт. ст. возможно введение 250 мг добутамина в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При присоединении клинических признаков острой дыхательной недостаточности – частота дыхания более 40 или менее 8 в 1 мин – алгоритм 3 Острая дыхательная недостаточность. Положение тела пациента лежа с приподнятым ножным концом носилок. Обязательная доставка в ближайший стационар по профилю основного заболевания в ОИТАР, минуя приемное отделение. Неотложная помощь в соответствии с выявленной патологией 20 Алгоритм 17 Отек легких Клинические признаки - кожные покровы бледно-синюшные, покрыты потом - частота дыхания учащена, ортопноэ; - тахикардия - кашель с выделением пенистой мокроты - клокочущее дыхание. Нормальное и повышенное АД Пониженное АД(САД менее 90 мм рт. ст) Усадить больного с опущенными ногами. Обеспечить оксигенотерапию 100% кислородом с 70% раствором этилового спирта. Дать больному нитроглицерин по 1 таблетке (0,5 мг) под язык каждые 7-10 минут. Ввести мл 1% раствора морфина в/в медленно дробно в 10- 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в зависимости от возраста. Наладить в/в капельное введение 3 мл 1% раствора нитроглицерина мл 1% раствора глицерила тринитрата, 3 мл 1% раствора изосорбита динитрата) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида очень медленно со скоростью 15-20 капель в минуту по контролем АД, при повышенных цифрах АД – до достижения эффекта Ввести раствор фуросемида в/в струйно 40 мг или мг при повышенном АД. Уложить больного, приподняв изголовье. Обеспечить оксигено- терапию 100% кислородом с 70% раствором этилового спирта. Ввести 5 мл 4% раствора допамина в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в/в капельно. Морфин, нитраты и фуросемид использовать при САД 90 мм рт. ст. и более. Доставка в стационар по профилю основного заболевания в ОИТАР, минуя приемное отделение) Острая дыхательная недостаточность Алгоритм 3 Острая дыхательная недостаточность Примечание. Не применять - сердечные гликозиды (за исключением тахиформы мерцательной аритмии - глюкокортикоиды. Осторожно нитраты при аортальном стенозе, кардиомиопатии, инфаркте правого желудочка. ЭКГ-мониторинг. Обязательно установить катетер в периферическую и или) центральную вену (при необходимости. Оказание неотложной медицинской помощи в зависимости от уровня артериального давления (АД) 21 Алгоритм 18 Тромбоэмболия легочной артерии Да Нет 1) Установка катетера в периферическую и (или) центральную вену. 2) ЭКГ мониторинг. Критерии - возможно появление только блокады правой ножки пучка Гиса; - патологический зубец Q в III и S I отведениях; - поворот ЭОС вправо глубокий S вили по типу S I – S II – S III. Клинические признаки - внезапная тихая одышка - цианоз кожных покровов - тахикардия - артериальная гипотензия - может быть боль в грудной клетке, повышение температуры тела, рвота, судороги, потеря сознания. Факторы риска - тромбофлебит - длительная иммобилизация - послеоперационный период - онкозаболевания; - беременность ироды. Массивная ТЭЛА Факторы риска - БСК (сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, пороки сердца - пожилой возраст - лежачие больные. Признаки кардиогенного шока Признаки ОДН Алгоритм 16 Кардиогенный шок Алгоритм 3 Острая дыхательная недостаточность Среднетяжелая форма – инфаркт легкого Умеренная и малая эмболия Рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей Неотложная помощь 1) оксигенотерапия, при необходимости ВИВЛ 50-100% O 2 ; 2) обезболивание наркотическими анальгетиками (морфин 1% - 1 мл, фентанил 0,005% - 1 мл) в/в; 3) при бронхоспазме – раствор аминофиллина 2,4% – 10 мл в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в (допустимо 4) гепарин 5 000-10 000 ЕД в/в в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия. При стойкой артериальной гипотензии САД менее 90 мм. рт. стили прогрессирующем падении САД и быстром прогресси- ровании симптомов ТЭЛА при отсутствии противопоказаний показано проведение тромболизиса (в условиях реанимобиля) Доставка в стационар по профилю основного заболевания в ОИТАР, минуя приемное отделение) Доставка в стационар по профилю основного заболевания 250 000 ЕД стрептокиназы на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно за 30 минут под контролем АД (параллельно проводить коррекцию гемодинамики допамином) Быстро прогрессирующий цианоз верхней половины тела с выраженной гипотензией, часто – синкопе, набухание шейных вен Характерны боли плеврального характера, кашель с кровохарканьем, аускультативно – хрипы, шум трения плевры Тахикардия в покое, может быть стабильная гемодинамика Повторные внезапные приступы удушья, синкопе, атипичная стенокардия 22 Алгоритм 19 «Расслаивающая аневризма аорты Кинические признаки - резкая боль за грудиной в области спины, эпигастрия; - боль может быть в животе и поясничной области при расслаивании брюшного отдела - может быть потеря сознания - начало острое - кожные покровы бледные - АД может быть чаще повышенное, затем понижается - может быть разница давления на руках и ногах - пульсация на ногах чаще отсутствует. Дифференциальный диагноз - ТЭЛА; - почечная колика - острый живот - радикулит - острый инфаркт миокарда - острый коронарный синдром. Неотложная помощь - сублингвально нитроглицерин по 0,5 мг, повторно через 7-10 минут под контролем АД - при выраженном болевом синдроме в/в дробно ввести мл 1% раствора морфина в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида - при выраженном болевом синдроме, сопровождающимся возбуждением, артериальной гипертензией – нейролептаналгезия: 1-2 мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с 1-2 мл 0,25 % раствора дроперидола в/в в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида - оксигенотерапия при гипоксемии (SO 2 менее 90%). Противопоказано введение антикоагулянтов Экстренная доставка в стационар по профилю основного заболевания Гиповолемический шок Алгоритм 5 «Гиповолемический шок Установить катетер в периферическую и (или) центральную вену (при необходимости. ЭКГ-мониторинг. 23 Алгоритм 20 Острый тромбоз артерий и глубоких вен Острая боль в конечности. Бледность и мраморный оттенок кожных покровов. Исчезновение чувствительности на конечности. Понижение местной кожной температуры. Исчезновение пульсации периферических артерий. Ввести мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора тримеперидина в/в; - в/в раствор дротаверина 2 мл с 1 мл 1% раствора дифенгидрамина; - п/к 5000-10000 ЕД гепарина Наложить на конечность тугую повязку. Иммобилизация, возвышенное положение конечности. Провести обследование пациента Тромбоз глубоких вен Тромбоз артерий Венозный доступ (не на пораженной конечности, ввести - 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора тримеперидина в/в; - в/в раствор дротаверина 2 мл с 1 мл 1% раствора дифенгидрамина; - п/к 5000-10000 ЕД гепарина - в/в 400 мл раствора декстрана/натрия хлорида или 5% раствора гидроксиэтилкрахмала или 0,9% раствора натрия хлорида. Иммобилизация конечности, положение лежа. Доставка в стационар по профилю основного заболевания Алгоритм 5 «Гиповолемический шок Острая боль в конечности. Отёчность мягких тканей и повышение местной кожной температуры. Повышение общей температуры. Багрово-синюшная окраска конечности. Усиление поверхностного венозного рисунка. Пульсация периферических артерий ослабевает. При присоединении клинических признаков гиповолемического шока - холодная, бледная, влажная кожа - САД менее 90 мм рт. ст, ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7; - О менее 90%. 24 Алгоритм 21 Гипертонический криз Анамнез, осмотр, контроль АД, ЭКГ Осложнённый: - острое расслоение аорты - острый ИМ - тяжёлое носовое кровотечение - гипертоническая энцефалопатия - ОНМК; - субарахноидальное кровоизлияние - феохромоцитома; - черепно-мозговая травма - ОЛЖН. Не осложнённый в зависимости от типа гемодинамики) Гиперкинетическй Гипокинетический блокаторы (пропранолол 0,04 – 1-2 таб., или пропранолол 2-3 мг в/в) ингибиторы АПФ, клонидин 0,01% – 1 мл в/в, при эмоциональной лабильности диазепам 0,25 % – 1-2 мл в/в Ингибиторы АПФ (каптоприл 25- 50 мг, при наличии признаков застоя мочегонные в/в фуросемид 2 мл) Быстрое снижение АД в пределах часа на 15-25 % под контролем АД - ОИМ – см. алгоритм 15 Острый коронарный синдром - гипертоническая энцефалопатия – фуросемид мл, магния сульфат 25 % – 10 мл в/в; - ОЛЖН – нитроглицерин 0,5 мг в/в (изосорбид динитрат 0,1 % – 10 мл в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, морфин 1 % – 1 мл в/в, фуросемид 1 % – 2-4 мл в/в, каптоприл 25-50 мг - ОНМК, субарахноидальное кровоизлияние, травма черепа – 5 мл 3% раствора эмоксипина в/в струйно, в зависимости от цифр АД – клонидин 0,01 % – 1 мл в/в, магния сульфат % – 10 мл в/в, каптоприл 25-50 мг, при нарастании отёка мозга – фуросемид 1 % – 2 мл в/в; - феохромоцитома – дроперидол 0,25 % – 2-4 мл в/в; - носовое кровотечение – тампонада носа, в зависимости от цифр АД – клони- дин 0,01 % – 1 мл в/в, магния сульфат 25 % – 10 мл в/в, фуросемид 1 % – мл в/в, каптоприл 25-50 мг (под язык. Экстренная доставка в стационар по профилю основного заболевания При длительном лечении, отсутствии эффекта от терапии – доставка в стационар Амбулаторное лечение 25 Алгоритм 22 Обморок Да См. алгоритмы в зависимости от вида нарушения ритма - 6 Фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия (ЖТ) сострой сердечной недостаточностью - 12 «Желудочковая экстрасистолия (злокачественная – 15 «Брадиаритмия (синусовая брадикардия, блокада II степени, полная блокада, синдром слабости синусового узла - 10 Пароксизмальная тахикардия с узким комплексом QRS»; - 11 Пароксизмальная тахикардия с широким комплексом QRS». Нет Нет Нет Да Сознание восстановилось Провести оценку - сознания по шкале Глазго - АД, ЧСС, ЧДД; - ЭКГ. Неврологический осмотр. Глюкометрия. См. алгоритм 27 Кома неясного генеза Гипогликемия 40% раствор глюкозы в/в до 100 мл Сознание восстановилось Да Нет Нарушение ритма Острое нарушение мозгового кровообращения Да Доставка в стационар См. алгоритм 30 Острое нарушение мозгового кровообращения 26 Алгоритм 23 Приступ бронхиальной астмы Оценить физикальные симптомы. При аускультации диффузные, сухие, свистящие хрипы, реже разнокалиберные, влажные хрипы (характерны у детей. Симптомы - одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры - кашель приступообразного характера, иногда с отхождением вязкой мокроты - вынужденное положение - сидячее. Бронхиальная астма Средняя степень Лёгкая степень Тяжёлая степень При разговоре, плаче, приёме пищи одышка, предпочитает сидеть, разговор отдельными фразами, обычно возбуждён, ЧД увеличена, участвует вспомогательная мускулатура, имеются громкие дистанционные хрипы, ЧСС – 100- 120, SpO 2 – 90-95% Одышка при ходьбе, может лежать, может быть возбуж- дн, говорит предложениями, ЧД увеличена, участие вспомогательной мускулатуры отсутствует, свистящие хрипы умеренные при выдохе, ЧСС менее 100, более 95% Одышка в покое, вынужденное положение (сидит наклоняясь вперёд), разговор словами, обычно возбуждён, ЧД более 30 в 1 мин, участвует вспомогательная мускулатура, аускульта- тивно и дистанционно хрипы, ЧСС более 120, SpO 2 менее 90% Ингаляции сальбутамо- ла, фенотерола с ипратропиумом (небулайзером), 2,4% раствор аминофиллина 10 мл в/в, преднизолон мг в/в, увлажнён- ная кислородно- воздушная смесь (30- 40% кислород) 2-4 л в 1 мин β 2 -агонисты быстрого действия (сальбутамол) ингаляционно При сохранении сознания ингаляция бе- родуала (небулайзером), увлажнённая кислородно-воздушная смесь (30-40% кислород 2-4 л в 1 мин инфузионная терапия 5% раствор глюкозы в/в, 60-150 мг преднизолона в/в, 2,4% раствор аминофиллина 3-6 мг/кг в/в капельно. При отсутствии сознания и угнетении дыхания в/в 0,18% эпинефрин 0,3 мл каждые 20 мин дополучения бронхолитического эффекта, интубация и перевод на ИВЛ. Доставка в стационар по профилю основного Амбулаторное лечение Доставка в стационар (в ОИТАР, минуя приемное отделение) Астматический статус Нарушение сознания, тахи- или брадипное, пародоксаль- ное дыхание, немое легкое, ЧСС менее 60, SpO 2 менее Алгоритм 77 Респираторная поддержка 27 Алгоритм 24 Пневмония Пневмония Определить степень тяжести (достаточно 2 признаков) Доставка в стационар в ОИТАР, минуя приемное отделение) - t до 38 С - ЧДД до 25 в 1 мин - ЧСС до 90 в 1 мин - АД норма - нет нарушения сознания - интоксикация не выражена. - t до 38 С - 39 С - ЧДД до 25-30 в 1 мин - ЧСС до 90-125 в 1 мин - снижение САД до мм рт. ст.; - нет нарушения сознания - умеренно выражена интоксикация. - t более 39 С - ЧДД более 30 в 1 мин - ЧСС более 125 в 1 мин - САД менее мм рт. ст - ДАД менее мм рт. ст - нарушения сознания - выраженная интоксикация. Доставка в стационар по профилю основного заболевания Нет Есть Доставка в в стационар по профилю основного заболевания, при отказе – передать актив в территориальную поликлинику Наличие хотя бы одного симптома Симптомы - появившийся или усилившийся кашель - одышка - боль в грудной клетке, связанная с дыханием - наличие мокроты (слизисто–гнойной или гнойной - лихорадка более 38 С. Менее 3 симптомов 3 симптома и более Пневмония маловероятна Оценить физикальные симптомы Нет ни одного симптома - влажные хрипы при аускультации легких - признаки уплотнения легочной ткани - бронхиальное дыхание - укорочение перкуторного звука - ослабление дыхания на ограниченном участке. Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Оценка факторов неблагоприятного прогноза - возраст старше 60 лет - сопутствующие заболевания - неэффективное амбулаторное лечение более 3 дней. Медицинская помощь - оксигенотерапия (4-6 литров в мин - жаропонижающие и обезболивающие препараты по показаниям - бронходилятаторы (по показаниям- при сохраняющейся тенденции к снижению АД – декстран/натрия хлорида 400,0 в/в капельно; - лечение сопутствующих заболеваний (по показаниям - цефтриаксон 1,0 в/в или в/м при отсутствии противопоказаний и стабильной гемодинамике. Медицинская помощь - инфузионная терапия – 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в (быстро, затем 400 мл декстран/натрия хлорид в/в быстро - вазопрессорные амины до достижения САД 90-100 мм рт. ст. – 5 мл 4 % раствора дофамина в 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида (4-10 капель в 1 мин - лечение сопутствующих заболеваний (по показаниям - постоянный контроль функции дыхания и гемодинамики - транспортировка в стационар бригадой СМП, оснащенной аппаратом ИВЛ; - цефтриаксон 1,0 в/в или в/м при отсутствии противопоказаний и стабильной гемодинамике Алгоритм 25 Стеноз гортани Молниеносные стенозы, обусловленные крупными инородными телами Острые стенозы Поперхивание и кашель при приёме пищи, вовремя игры, посинение, остановка дыхания, периодический кашель при перемени положения туловища, шумное дыхание II степень I степень III степень Одышка в состоянии покоя, вдыхании участвуют вспомогательные мышцы, цианоз слизистых полости рта, ушей, пальцев, кожи носогубного треугольника, пульс учащён, АД повышено Небольшая одышка, незначительный цианоз вовремя беспокойства, АД – нормальное или повышено Резкая одышка, иногда патологическое дыхание, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, резко учащён пульс, АД снижено, тотальный цианоз, может быть нарушено сознание и судороги У взрослых использовать приём Хеймлика (у пациентов без сознания проводится в положении лежа. Немедленная интубация или любой вид горлосечения: коникото- мия, крикотомия, трахеотомия. Оксигенотерапия: 100-40% воздуш- но-кислородной смесью. Преднизолон 30 мг в/в, гидрокортизон мг в/м. Оксигенотера- пия 100-40% воздушно- кислородной смесью. Гидрокортизон 50 мг в/м. Оксигенотерапия 100-40% воздуш- но-кислородной смесью. Преднизолон 30 мг в/в, гидрокортизон 100 мг в/м. Орошение слизистых носа, полости рта и глотки 0,18% раствором эпинефрина 1 мл. Экстренная доставка в стационар Небулайзерная терапия фенотерол с ипратропиум бромидом 1-4 мл или 20-80 капель. При асфиксии немедленная интубация или любой вид горлосечения: коникотомия, крикотомия, трахеотомия 29 Алгоритм 26 Обструкция дыхательных путей инородным телом Попытка ИВЛ мешком Амбу. Визуализация инородного тела. Удаление инородного тела зажимом. ИВЛ кислородом под повышенным давлением. Сознание пациента Установка воздуховода (интубационная трубка, ларингиальная маска, пищеводно- трахеальный обтуратор) При нарушении сердечного ритма Заставить пациента кашлять. Провести приём Хеймлика. Повторно провести приём Хеймлика Оксигенотерапия Доставка под контролем жизненно важных функций в ближайший стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение) Без сознания В сознании Обструкция устранена, пациент без сознания Коникото- мия Обструкция не устранена, пациент теряет сознание Доставка в стационар по профилю Обструкция не устранена Обструкция не устранена Обструкция устранена ИВЛ 50-100% кислородом под контролем См. соответствующие алгоритмы лечения аритмий 30 Алгоритм 27 Кома неясного генеза Есть Наличие очаговых или менингеальных симптомов См. соответствующие алгоритмы лечения аритмий Улучшение Есть Нет Возможность гипотермии, гипертермии, гиповолемии Нормальный Наличие аритмии Алгоритм 28 Комы при сахарном диабете Пульс Выполнить следующие мероприятия. 1. Обеспечить проходимость дыхательных путей. 2. Постановка воздуховода. 3. Ингаляция кислорода. 4. ИВЛ при неадекватном дыхании через ларингиальную маску (интубационную трубку. 5. Глюкометрия. 6. ЭКГ. 7. Контроль вены, 0,9% раствор натрия хлорида в/в. Состояние пациента в результате травмы Алгоритм 39 Черепно- мозговая травма Черепно-мозговая травма Оценка уровня сознания по шкале Глазго Алгоритм 4 Внезапная смерть, сердечно- легочная реанимация Уровень глюкозы Да Нет Есть Нет Повышен Понижен 20-60 мл 40% раствора глюкозы в/в Есть Нет Возможное отравление опиатами Нет Доставка в стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение) Нет Есть Алгоритм 30 Острое нарушение мозгового кровообращения См. соответствующие алгоритмы Налоксон 1- 2 мл 0,5% раствора в/в Алгоритм 49 Отравление неизвестным ядом 31 Алгоритм 28 Комы при сахарном диабете Да Сахарный диабет в анамнезе Оценка сознания по шкале Глазго. Оценка витальных функций. Определение уровня гликемии. Ввести 40% раствор глюкозы в/в не более 80- 100 мл при неэффективности раствор глюкозы в/в капельно 400 мл. Гипергликемическая кома. Клинические признаки - сухость кожных покровов - дыхание Куссмауля с запахом ацетона - тонус мышц снижен - медленное развитие симптомов (от нескольких часов до нескольких суток. Гипогликемическая кома. Клинические признаки - влажные кожные покровы - повышенный тонус мышц - клонико-тонические судороги - тургор тканей не изменён; - уровень гликемии менее 3,5 ммоль/л; - быстрое развитие симптомов. Восстановление сознания Неотложная помощь - постановка воздуховода - оксигенотерапия, при неадекватном дыхании – ИВЛ через ларин- геальную маску (интубационную трубку - обеспечить венозный доступ, - 0,9% раствор натрия хлорида 500 мл в/в. Доставка в стационар по профилю основного заболевания Нет 32 Алгоритм 29 Судорожный синдром Да Провести дифференциальную диагностику и оказать медицинскую помощь при следующих состояниях - ОНМК; - ЧМТ; - острая инфекция ЦНС; - опухоли мозга - острые нарушения метаболизма - интоксикации - нарушения электролитного состава крови - гипогликемия - гипопаратиреоз; - эклампсия. Купирование судорожного синдрома - диазепам 0,5%–2-4 мл в/в, при некупировавшемся судорожном синдроме в течение 15 минут повторное введение диазепама в той же дозе - при повышенном АД – 25% раствор магния сульфата 5-10 мл в/в. 1. Оградить пациента от возможных травм. 2. Обеспечить проходимость дыхательных путей. 3. Контроль АД, ЧСС, ЧДД. – глюкометрия – ЭКГ-мониторирование – пульсоксиметрия Гипогликемия (< 3 ммоль/л) Эпилептический статус эпилептический припадок продолжается более 30 минут или отмечаются повторные припадки, между которыми больной не приходит в сознание) Натрия оксибутират 20% – 15- 20 мл (70 мг/кг) в/в капельно Клинические признаки острой дыхательной недостаточности – ЧДД более 40 или менее 8 в 1 мин Алгоритм 3 Острая дыхательная недостаточность Отсутствие эффекта Восстановить проходимость дыхательных путей (интубационная трубка, ларингиальная маска, ком- битюб), ИВЛ 100% кислородом под контролем Отек головного мозга наличие рвоты, патологических рефлексов, гиперэстезия, гипертермия, коллапс, брадикардия, нарушения дыхания Доставка в стационар по профилю основного заболевания Достигнут эффект судорожный синдром купирован, САД ≥ 90 мм рт. ст, SpO 2 ≥ 90% Актив невролога поликлиники по месту жительства при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики при установленном диагнозе Оксигенотерапия под контролем SpO 2 (≥90%). Фуросемид 1 % 2-4 мл в/в 40-60 мл 40% раствора глюкозы в/в Доставка в стационар по профилю основного заболевания Нет ОИТАР стационара 33 Алгоритм 30 Острое нарушение мозгового кровообращения Нет Да Да Нет Нет Есть Сознание 1. Оценка уровня сознания по шкале Глазго. 2. Обеспечение проходимости дыхательных путей. 3. ЭКГ. Самостоятельное дыхание 1. Постановка ларингиальной маски (интубация трахеи. 2. ИВЛ. 3. Оценка кровообращения. Пульс 1. Оценка уровня сознания по шкале Глазго. Признаки травмы. 3. Асимметрия лица, движения конечностей. 4. Размер и реакция зрачков. 5. АД. 6. ЭКГ. АД более 200 мм рт. ст. Нарушения ритма Судороги Рвота Эмоксипин 3% - 5 мл в/в Гипотензивные с учетом АД эмоксипин 3% - 5 мл в/в Алгоритмы в зависимости от вида нарушения ритма Диазепам 0,5% - 2 мл в/в, магния сульфат 25% - 10 мл в/в при АД не менее 180/120 мм рт. ст. Метоклопрамид 0,5% - 2 мл в/в Доставка в стационар по профилю основного заболевания Продолжить ИВЛ. ЭКГ контроль. АД контроль. См. алгоритм 4 Внезапная смерть, сердечно- легочная реанимация Эффективная реанимация Да Нет 34 34 Алгоритм 31 Гипертермия Положение на боку, при необходимости – установка воздуховода интубация трахеи пульсоксиметрия. Оксигенотерапия (под контролем О – не менее 90%). Инфузионная терапия под контролем АД (САД ≥ 90 мм рт. ст. Симптоматическая терапия. Гипертермия ≥ С Причины ясны Неинфекционные заболевания Симптоматическая терапия 2 мл 50% раствора мета- мизола с 2 мл дротаверина или 1 мл 3% раствора кеторолака в/в; диазепам 0,5% 2 мл при возбуждении и судорогах. Осложнения Инфекционно- токсический шок - холодная, бледная, влажная кожа - САД менее 90 мм рт. ст, ЧСС более 100 в 1 мин. ОДН: - ЧДД более 40 или менее 8 в 1 мин, - О ≤ 90% придыхании атмосферным воздухом. Отек головного мозга - распирающая головная боль - угнетение сознания - брадикардия - судороги. Доставка в стационар инфекционного профиля (ОИТАР, минуя приемное отделение) Провизорная доставка в стационар инфекционного профиля Инфекционные заболевания Алгоритм 3 Острая дыхательная недостаточность Алгоритм 5 «Гиповолеми- ческий шок Рекомендации, дообследование вам- булаторно-поликлиническом учреждении (актив) или доставка в стационар по показаниям) Дексаметазон 8-32 мг (преднизолон 90- 120 мг, фуросемид до 4 мл 1% раствора в/в Неясной этиологии Лихорадка неясной этиологии повышение температуры до 38,5 о С и выше не менее х дней при отсутствии явной этиологической причины 35 Алгоритм 32 «Высокопатогенный грипп Эпидемиология 1. Начало заболевания в течение 7 дней после тесного контакта с больным с подтвержденным высокопатогенным гриппом. 2. Заболевание, возникшее в течение 7 дней после возвращения из региона, где имеются случаи подтвержденного высокопатогенного гриппа. 3. Заболевание, отмеченное в коллективе, где зарегистрирован 1 и более случай высокопатогенного гриппа. Клиника не менее х из перечисленных признаков) 1. Лихорадка. 2. Насморк. 3. Кашель. 4. Боль в горле. 5. Одышка. Осложнения Нет Да Симптоматическая терапия – при гипертермии метамизол 50% 2 мл или кеторолак 10- 30 мг в/в; – при судорогах и возбуждении диазепам 2 мл 0,5% раствора в/в. Острая дыхательная недостаточность Алгоритм 3 Острая дыхательная недостаточность Инфекционно- токсический шок. Клинические признаки 1) холодная, бледная, влажная кожа 2) САД менее 90 мм рт.ст., ЧСС более 100 в 1 мин. 1. Обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего диаметра. 2. В/в быстро струйно инфузия кристаллоидных растворов до стабилизации АД и пульса с последующим переходом на капельную инфузию. при неопределяемом уровне АД в 2 вены и более. 3. При отсутствии эффекта – внутривенно капельно допамин 200 мг. 4. Оксигенотерапия. 5. Дексаметазон 8-16 мг преднизолон 60-120 мг. Отек головного мозга - распирающая головная боль - угнетение сознания - брадикардия - судороги. - обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего диаметра антибактериальная терапия – цефтриаксон 1,0 в/в, хлорам- феникол 25 мг/кг веса в/м; - дексаметазон 8-16 мг преднизолон 60-120 мг) в/в. - фуросемид 1% до 4 мл в/в. Доставка в стационар по профилю основного заболевания Доставка в стационар инфекционного профиля (ОИТАР минуя приемное отделение) 36 Алгоритм 33 «Менингиальная инфекция Да Инфекционно- токсический шок - холодная, бледная, влажная кожа - САД менее 90 мм рт. ст, ЧСС более 100 в 1 мин SpО 2 Симптоматическая терапия - при гипертермии 50% раствор метамизола 2 мл или кеторолак 10-30 мг в/в; - диазепам 0,5% - 2 мл при возбуждении и судорогах в/в. Да Нет Нет Да Да Нет Нет 1. Обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего диаметра. 2. Антибактериальная терапия (цефтриаксон или хлорамфеникол). 3. Дексаметазон 8-16 мг преднизолон мг) в/в струйно. 4. Фуросемид 1% раствор до 4 мл в/в. 5. Симптоматическая терапия. 6. Оксигенотерапия. Отек головного мозга - распирающая головная боль - угнетение сознания - брадикардия - судороги. Симптоматическая терапия Симптоматическая терапия. Антибактериальная терапия – цефтриак- сон 1,0 в/в, хлорамфеникол 25 мг/кг веса в/м. 1. Обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего диаметра. 2. В/в быстро струйно инфузия кристаллоидных растворов до стабилизации АД и пульса с последующим переходом на капельную инфузию. при неопределяемом уровне АД в 2 вены и более. 3. При отсутствии эффекта – в/в капельно допамин 200 мг в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 4. Симтоматическая терапия. 5. Оксигенотерапия. 6. Дексаметазон 8-16 мг (преднизолон 60-120 мг) в/в струйно. Доставка в стационар по профилю основного заболевания (ОИТАР, минуя приемное отделение) Осложнения Осложнения Сыпь на коже и слизистых от розеолезной до геморрагической Менингиальные симптомы Очаговая неврологическая симптоматика Менингит Клинические симптомы - распирающая головная боль - многократная рвота - лихорадка. Менингококкцемия Стационар по профилю Менингоэнцефалит Доставка в стационар по профилю 37 Алгоритм 34 Острые кишечные инфекции Нет Эпидемиологический анамнез - употребление недоброкачественных продуктов - контакт с больным ОКИ. Клинические признаки - интоксикация с первых часов заболевания - диспепсические проявления (тошнота, рвота, жидкий стул - болевой синдром. Определение степени обезвоживания 1 степень Жажда, сухость во рту, стул 3-10 разв сутки, рвота 1-2 раза. Потеря веса тела до 3%. 2 степень 1 степень + сухость кожных покровов, ак- роцианоз, уменьшение диуреза, стул 11- 20 раз, рвота 3-10 раз. Потеря веса тела 4- 6%. 3 степень 2 степень + снижение тургора тканей, олиго- или анурия, тахикардия, гипотензия, одышка. Потеря веса тела 7-9%. 4 степень 3 степень + гипотермия, тотальный цианоз, судороги, возможно прекращение рвоты и отсутствие стула. Потеря веса тела 10% и более. Промывание желудка при повторяющейся рвоте (зондом или самостоятельно пациентом. Оральная регидрата- ция (растворы электролитов с добавлением мл 40% глюкозы. Промывание желудка при повторяющейся рвоте (зондовое), парентеральная регид- ратация (растворы электролитов в/в капельно) в соответствии с дефицитом ОЦК Примечание. Расчет парентеральной регидратации проводится по формуле х (мл) = вес больного (кг) × % потери веса × Доставка в стационар по профилю основного заболевания Доставка в ближайший стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение) Алгоритм 5 «Гиповолемический шок Клинические признаки гиповолемичес- кого шока - холодная, бледная, влажная кожа - САД менее 90 мм рт. ст, ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7; - О менее 90%. Да САД ≥ 90 мм рт. ст, О ≥ 90% 38 Алгоритм 35 Острый инфекционный гепатит Нет Нет Да Эпидемиологический анамнез - проведение оперативных вмешательств, парентеральное введение препаратов и др. вмешательства за последние 180 дней - контакт с больным. Обструкция желчных путей Гемолитическая желтуха (кроме малярии) Дифференциальные признаки гемолитической желтухи (кроме малярии - желтушность склер и кожи умеренная, имеет лимонно-желтый оттенок - одновременно имеется бледность кожи (из-за анемии - кожный зуди расчесы тела отсутствуют - боли в области печени возникают редко - увеличение печени незначительное - значительное увеличение селезенки - резкое окрашивание в темный цвет кала. При выраженном болевом синдроме 2-4 мл 2% раствора дротаверина гидрохлорида в/в Доставка в стационар по профилю заболевания Доставка в стационар по профилю заболевания Доставка в стационар по профилю заболевания Дифференциальные признаки острого инфекционного гепатита - желтуха имеет красноватый оттенок - может быть кожный зуди следы расчесов на коже - увеличение печении селезенки - темная моча, обесцвеченный кал - болевой синдром слабо выражен. Дифференциальные признаки обструкции желчных путей - желтуха имеет зеленоватый оттенок - чаще встречается улиц старше 40 лет - в анамнезе может быть желчнокаменная болезнь - развитию желтухи предшествует присту- пообразная, острая боль в правом подреберье - при опухолях может быть менее интенсивной, но имеет постоянный характер - диспепсические расстройства (тошнота, рвота - повышение температуры - кожный зуд. 39 Алгоритм 36 Почечная колика Анамнез, осмотр Приступ повторно, в анамнезе МКБ Приступ впервые В/в дротаверин 2% раствор 2-4 мл, в/в метамизол 50% раствор 2 мл (при отсутствии эффекта атропин 0,1% – 0,5 мл п/к) В/в дротаверин 2% раствор 2-4 мл При аппендэктомии, отсутствии симптомов раздражения брюшины Доставка в стационар для исключения острой хирургической патологии При отсутствии эффекта от оказания медицинской помощи, наличии осложнений (анурия, макрогематурия, гипертермия с явлениями интоксикации, двухсторонней почечной колике, МКБ единственной почки Доставка в стационар по профилю заболевания При отсутствии в анамнезе аппендэктомии и правосторонней локализации, при наличии симптомов раздражения брюшины 40 Алгоритм 37 Носовое кровотечение Кровотечение купировано Симптоматическое лечение снижение АД и т.д.) Неотложная медицинская помощь - ввести внос тампон, смоченный 3% перекисью водорода и прижать крыло носа к носовой перегородке с одной или с обеих сторон на 4-10 минут - местно холод - при отсутствии эффекта передняя тампонада - этамзилат 2 мл 12,5% раствора в/в в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Умеренное кровотечение Установить причину – артериальная гипертензия – болезни крови – антикоагулянтная терапия – опухоли – другие. Достигнут эффект стабильного САД 80-90 мм рт. ст. поддерживать на таком уровне, не более, в/в капельным введением кристаллоидов, О менее 90% Кровотечение не купировано Провести - установку периферического катетера, пульсоксиметрию; - инфузионную терапию под контролем АД - оксигенотерапию под контролем SpО 2 Клинические признаки гипово- лемического шока - холодная, бледная, влажная кожа - САД менее 90 мм.рт.ст., ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7; - О менее 90%. Алгоритм 5 «Гиповолемический шок Причина установлена Причина не установлена Рекомендовать дообследование в поликлинике по месту жительства Экстренная доставка в стационар Экстренная доставка в стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение) Профузное кровотечение, сопровождаемое падением САД 41 Алгоритм 38 Острая хирургическая патология органов брюшной полости При тяжелом состоянии, нестабильной гемодинамике см алгоритм 5 « Г ип ов ол ем ич ес кий шок, симптоматическое лечение при выраженном болевом синдроме обезболивание вплоть дона рк от ич ес ки хан ал ьг ет ик ов ) Доставка в стационар для исключения острой хирургической патологии. Дротаверин 2-4 мл в/в. Дифференциальный диагноз Анамнез Объективный статус Диагноз Тактика Инфаркт миокарда, пневмония, кетоацидоз, неврологические боли Нарастание боли, связь с приемом пищи, изменение характера боли, постепенное нарастание, рвота, понос повышение температуры тела, симптомы раздражения брюшины, специфические симптомы Воспалительные заболевания аппендицит, холецистит, панкреатит, дивертикулит Доставка в стационар по профилю заболевания, при перитоните – контроль вены Боль в животе Внезапная боль, язвенная болезнь в анамнезе ↑ЧСС, АД, дефанс, исчезновение печеночной тупости, бледность Перфорация язвы, перфорация кишеника Доставка в стационар по профилю основного заболевания, контроль вены Диффузная блуждающая боль, эпизоды сильной кратковременной, эпизоды потери сознания. В анамнезе ИБС, ХРБС, МА, АГ Исчезновение перистальтики Мезотромбозы, острая кишечная непроходимость Доставка в стационар по профилю основного заболевания Травма ↑ЧСС, АД, бледность, пот, симптом «Ваньки-встаньки» Разрывы паренхиматозных органов Оксигенотерапия, в/в инфузия. Доставка в стационар по профилю заболевания Приступообразная внезапная. В анамнезе ЖКБ, МКБ, колит. Нет симптомов раздражения брюшины Колика почечная, печеночная, кишечная У женщин учитывать гинекологический анамнез Гинекологичекская патология Примечание. ЭКГ-диагностика обязательна. Дифференциальный диагноз 42 Алгоритм 39 «Черепно-мозговая травма» Доставка в стационар по профилю заболевания Сопор. Анизокория. Кровотечение из наружного слухового прохода. Гемипарез. Кома. Нарушение дыхания. Иммобилизация шейного отдела позвоночника. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Оценка основных витальных функций (сознания, АД, ЧСС, состояние кожных покровов, SpO 2 ). Определение степени тяжести Кратовременная потеря сознания. Ретроградная амнезия. Головная боль. Тошнота. Рвота. Лёгкая ЧМТ Средняя ЧМТ Тяжёлая ЧМТ Неотложная медицинская помощь – положение тела на боку – оксигенотерапия под контролем SpO 2 (не менее 90%); – венозный доступ с инфузионной терапией под контролем АД (САД не менее 90 мм рт. ст. Симптоматическая терапия - гипотензивная (5-10 мл 25% раствора магния сульфата в/в); - противосудорожная (20-40 мг (0,5% - 4-8 мл) диазепама в/в). Сбор анамнеза, уточнение травматогенеза. Обследование. Выявление повреждений головы и шеи ушибы, ссадины, раны, переломы. Исключение политравмы. Обеспечить респираторную поддержку. Интубация трахеи или комбитьюб (ларингиальная маска, ИВЛ) Доставка в стационар по профилю основного заболевания (ОИТАР, минуя приемное отделение) Положение тела сидя или лёжа на боку 43 Алгоритм 40 Травма позвоночника Обезболивание (ненаркотические или наркотические анальгетики – метамизол натрия 50% раствор 2-4 мл в/в в 0,9% растворе натрия хлорида или, – морфина гидрохлорид 1 мл 1% раствора в/в в 0,9% растворе натрия хлорида или, – фентанил 1-2 мл 0,005% раствора в/в в 0,9% растворе натрия хлорида. Иммобилизация на щите в положении на спине (каркасные носилки. Обеспечение венозного доступа, инфузионная терапия. Пульсоксиметрия, оксигенотерапия при SpO 2 ≤ 90%. Преднизолон 60-120 мг или метилпреднизолон в дозе 30мг/кг в/в. Грудной и поясничный отделы Клинические признаки - боль в спине (не всегда, которая может сопровождаться отеком и кровоизлиянием - деформация (особенно при взрывных переломах - возможно выпячивание остистого отростка (видимое на глаз или на ощупь - признаки поперечного паралича (обездвиженность, потеря чувствительности, отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей, в некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, снижение артериального давления - при повреждении позвоночника - ниже Th4 – чувствительность выше сосков сохранена - ниже Th10 – чувствительность выше пупка сохранена - выше L2 – невозможность движения в бедренном суставе - выше L5 – невозможность приподнять стопу. Шейный отдел Клинические признаки - боль в шее или появление мышечных спазмов - признаки поперечного паралича (обездвиженность, потеря чувствительности, отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей, в некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, снижение артериального давления - при повреждении позвоночника - С3/С4 – отсутствует диафрагмальное дыхание - выше С – невозможность поднять плечи - выше С – невозможность движения в локтях - выше С8/С9 – невозможность движения в пальце. Иммобилизация шейного отдела позвоночника с помощью шейного воротника Переломы, вывихи Изучение механизма травмы. Обследование позвоночника. При присоединении клинических признаков острой дыхательной недостаточности - частота дыхания более 40 или менее 8 в 1 мин - О менее 90% придыхании атмосферным воздухом. Алгоритм 3 Острая дыхательная недостаточность При присоединении клинических признаков гиповолемического шока - холодная, бледная, влажная кожа - САД менее 90 мм рт. ст, ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7, О менее 90%. Алгоритм 5 «Гиповолемический шок Доставка в стационар по профилю основного заболевания 44 Алгоритм 41 Травмы конечностей Да Да Нет Нет Да Алгоритм 5 «Гиповолемический шок Тампонада раны, тугая повязка, возвышенное положение конечности. Установка периферического катетера наибольшего диаметра (при необходимости хи более. Обезболивание ненаркотическими (1 мл 3% раствора кето- ролака, 1-2 мл 5% раствора трамадола) и наркотическими (1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 мл 2% раствора тримеперидина) анальгетиками в/в Нет Да Артериальное При крайней необходимости наложить жгут. Не более 1 часа Выраженный болевой синдром или локализация травмы в крупных трубчатых костях Справочно дефицит ОЦК при переломах - костей таза (500-5000 мл - бедра 300-2000 мл - обеих костей голени (мл - плеча (мл Положение тела на боку. При необходимости – установка воздуховода, интубация трахеи, пульсоксиметрия. Оксигенотерапия (под контролем О – не менее 90%). Инфузионная терапия под контролем АД (САД ≥ 90 мм рт. ст. Наружное кровотечение Клинические признаки гиповолемического шока - холодная, бледная, влажная кожа - САД менее 90 мм рт. ст, ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7; О менее 90%. Провести обследование Вывих Открытый перелом Закрытый перелом Асептическая повязка Репозиция костей не производится Фиксировать конечность не меняя положения Доставка под контролем жизненноважных функций в стационар по профилю основного заболевания Транспортная иммобилизация в пределах не менее двух соседних суставов 45 Алгоритм 42 Травмы груди Клинические признаки гиповолемического шока - холодная, бледная, влажная кожа - САД менее 90 мм рт. ст, ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7; О менее 90%. Провести обследование грудной клетки Закрытая травма Открытая травма Множественные переломы рёбер: выраженная болезненность при пальпации подкожная эмфизема крепитация отломков рёбер. Ранение и тампонада сердца рана в проекции сердца. Открытый пневмоторакс рана в проекции лёгких. Положение полусидя. Окклю- зионная повязка. Инородные тела из раны не извлекать Положение лёжа или полусидя. Асептическая повязка. Положение лёжа или полусидя Положение тела полусидя. Дренирование (пункция во 2 межре- берье по среднеключичной линии. Положение тела полусидя Гемоторакс бледность, потливость, тахикардия, артериальная гипотензия. Напряжённый пневмоторакс одышка, цианоз, тахикардия, отсутствие дыхательных шумов, тимпанит на стороне поражения. Доставка в стационар по профилю основного заболевания Клинические признаки острой дыхательной недостаточности - ЧДД более 40 или менее 8 в 1 мин - О менее 90% придыхании атмосферным воздухом. Алгоритм 3 Острая дыхательная недостаточность Алгоритм 5 «Гиповолемический шок Травма закрытая, открытая Положение тела на боку, установка воздуховода, при необходимости – интубация трахеи пульсоксиметрия. Установка периферического катетера наибольшего диаметра (при необходимости хи более. Инфузионная терапия под контролем АД (САД ≥ 90 мм рт. ст. Оксигенотерапия (под контролем О – не менее 90%). Обезболивание ненаркотическими (1 мл 3% раствора кеторолака, 1-2 мл 5% раствора трамадола) и наркотическими (1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 мл 2% раствора тримеперидина) анальгетиками в/в. При судорожном синдроме и возбуждении – диазепам 2-4 мл 0,5% раствора в/в. Преднизолон до 30 мг/кг веса в/в. 46 Алгоритм 43 Травмы живота Инфузионная терапия под контролем АД (САД ≥ 90 мм.рт.ст.). Оксигенотерапия (под контролем О – не менее 90%). Обезболивание ненаркотическими (1 мл 3% раствора кеторолака, 1-2 мл 5% раствора трамадола) и наркотическими (мл 1% раствора морфина, 1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 мл 2% раствора тримеперидина) анальгетиками в/в. При судорожном синдроме и возбуждении – диазепам 2-4 мл 0,5% раствора в/в. Асептическая повязка на рану после обработки краев раны антисептиком (3% раствор перекиси водорода) приоткрытой травме. Провести обследование пациента Повреждение полого органа - симптомы раздражения брюшины положительные - живот не участвует в акте дыхании - болезненность и выраженное напряжение приповерхностной пальпации. Эвентрация кишечника Повреждение паренхиматозного органа - бледные, влажные кожные покровы - выраженная тахикардия - артериальная гипотензия. Положение тела на спине. Выпавший кишечники сальник не вправлять, закрыть стерильной пелёнкой, смоченной 0,9% раствором хлорида натрия. Уточнить характер травмы живота Клинические признаки острой дыхательной недостаточности - ЧДД более 40 или менее 8 в 1 мин - SpО 2 менее 90% придыхании атмосферным воздухом. Алгоритм 3 Острая дыхательная недостаточность Клинические признаки гиповолемического шока - холодная, бледная, влажная кожа - САД менее 90 мм рт. ст, ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7; - О менее 90%. Алгоритм 5 «Гиповолемический шок Примечание. Любую колото-резаную рану живота считать проникающей, ранящие предметы (нож, шило, заточка, находящиеся в ране не извлекать, а дополнительно фиксировать (пластырем) или удерживать рукой. Доставка в стационар по профилю основного заболевания, при тяжелом состоянии – в ближайший (ОИТАР, минуя приемное отделение) Положение тела на боку, установка воздуховода, при необходимости – интубация трахеи пульсоксиметрия. Установка периферического катетера наибольшего диаметра (при необходимости хи более. 47 Алгоритм 44 «Политравма» Временная остановка наружного кровотечения (пальцевое прижатие, давящая повязка, тугая тампонада раны, в крайнем случае – жгут при отрывах конечностей – жгут. Иммобилизация шейного отдела позвоночника с фиксацией на жестких носилках негативные доски, «ковшовые» носилки, каркасные носилки и т.п.). Нет Да Нет Политравма всегда предполагается- при смерти пассажиров или- при аварии на высокой скорости водителя транспортного средства |