Главная страница

практика хг. 5. 07. 2022 г. Ф. И. О. Е. Е. А. 01. 06. 1961. Жалобы


Скачать 41.02 Kb.
Название5. 07. 2022 г. Ф. И. О. Е. Е. А. 01. 06. 1961. Жалобы
Дата01.09.2022
Размер41.02 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлапрактика хг.docx
ТипДокументы
#658861
страница1 из 4
  1   2   3   4

5.07.2022 г.

Ф. И. О.: Е. Е. А. 01.06.1961.

Жалобы: Боль в правом коленном суставе при ходьбе.

Анамнез: Явка с результатом МРТ ЛИДЕР от 26.06.2022: картина гонартроза 3 ст. нестабильность коленного сустава, разрыв переднего рога медиального мениска IIIа ст, задний рог мениска деформирован и достигает суставных поверхностей IIIб, ст.

Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает.

Объективный статус:

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая.

Местный статус: ось нижней конечностей правильная. Гипотония мышц бедра – разница с контралатеральным на 1,0 см. кожные покровы в проекции сустава без гиперемии и повышения кожной температуры. Признаков выпота в суставе нет. Положительные симптомы Перельмана, Байкова, Мак-Муррея. При ходьбе опора на правую нижнюю конечность неполная, прихрамывает. Движения в коленном суставе: сгибание – 80, разгибание – 180. Данных за повреждение внутрисуставных связочных структур нет. Нейтрофических изменений конечностей нет.

Диагноз: Основной: разрыв мениска свежий

Сопутствующие: другие посттравматические гонартрозы III ст.

Диагноз по МКБ: Основной: S83.2

Сопутствующие: M17.3

Диетическая терапия: Не предусмотрено

Лечебно-оздоровительный режим: Ношение коленного ортеза при физических нагрузках

Лекарственная терапия: Внутрисуставные блокады: биопорт 1,5% - 2.5 мл или флексотрон кросс – 60 мг/3 мл или русвиск 1.6% - 5.0 – однократно или 2-3 раза с интервалом 1 неделя – гиалуроновой кислотой 1.5% - 2.0 мл. или хеймовис 24 мг 3.0 мл. или флексотрон смарт 1,6 % 2 мл или ферматрон плюс 1.5% - 2.0 мл или русвиск 1.6% - 2.0 дипроспан 1.0 паракапсулярно №3 1 раз в неделю

Рекомендации:

Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ
Ф. И. О.: Ч. А. С 03.08.1989

Жалобы: На боли и отек в области правой пяточной области

Анамнез: огнестрельное ранение 03.06.2022 пяточной области справа получил в зоне боевых действий. Проводилось консервативное лечение: г. Луганск – извлечение пули. Госпитали г. Ростова-на-Дону и г. Моздок – консервативное лечение.

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,6. Со стороны органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства: без особенностей.

Местный статус: в пяточной области сзади: рана округлой формы до 1 см в диаметре, зажившая вторичным натяжением. При рентгенографическом исследовании: мелкооскольчатый внутрисуставной перелом с отсутствием суставных поверхностей в области пяточной кости.

Диагноз: огнестрельное ранение правой пяточной области. Оскольчатый внутрисуставной перелом правой пяточной кости.

Основной: открытая рана других частей стопы

Диагноз по МКБ: Основной: S91.3

Диетическая терапия: Не предусмотрено

Лечебно-оздоровительный режим: иммобилизация до 2 месяцев, НПВС при болях

Лекарственная терапия: Не предусмотрено

Рекомендации: иммобилизация до 2 месяцев, контроль огнестрельной раны. Через 3 мес. Со дня ранения – решение вопроса об оперативном лечении (таранно-пяточный артродез) прохождение ВВК по месту службы.

Ф. И. О.: А. Т. В. 30.09.1981

Жалобы: боли в левой пяточной области

Анамнез: боли с сентября 2022. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает.

Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая.

Местный статус: контуры левой стопы четкие. Область пяточной кости без изменений, болезненность в области подошвенной поверхности левой пяточной кости на месте прикрепления подошвенного апоневроза.

Диагноз: Основной: пяточная шпора, плантарный фасциит слева.

Диагноз по МКБ: M77.3

Диетическая терапия: Не предусмотрено

Лечебно-оздоровительный режим: ношение стелек-супинаторов с подбором их на плантографе.

Лекарственная терапия: Дипроспан 1.0 паракапсулярно № 3 1 раз в неделю. Компресс с димексидом (1 часть димексида + 4 части кипяченой воды) 1 раз в день на 1-2 часа 7-10 дней. Ацеклагин 200 мг- 1 таб. В день – 7 дней.

Рекомендации: физиолечение - лазеротерапия

Ф. И. О.: В. С. А. 07.08.1955

Жалобы: боль в правом плечевом суставе при движениях с иррадиацией в кисть, ощущение онемения и мурашек.

Анамнез: беспокоит в течение 2х месяцев, лечилась у невролога по месту жительства без положительной динамики. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает.

Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая

Местный статус: ось правой верхней конечности правильная. В надплечье, в дистальной ее трети в проекции подключичной ямки сглаженность контуров, пастозность. При надавливании на ключицу болезненность, флюктуации нет. Положительный синдром Дауброна. Тест сопротивления активного отведения плеча. Патологической подвижности и крепитации не определяется. Движения в плечевом суставе умеренно ограничен.

Диагноз: Основной: синдром сдавления ротатора правого плеча

Диагноз по МКБ: Основной: M75.1

Диетическая терапия: Не предусмотрено

Лечебно-оздоровительный режим: ограничение переноса тяжестей, исключить бросковые и встряхивающие движения рукой. Кинезиотейпирование.

Лекарственная терапия: дипромета 1.0 внутрисуставно, однократно. Лейкопластырь «Версатис» на область локализации болей. Дексалгин 25 мг. По 1 таб – 3 раза в день, не более 5 дней.

Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ

06.07.2022 г.

Ф. И. О.: Ф. Е. В 23.09.1980

Жалобы: боли в 5 пальце левой стопы

Анамнез: травма 03.07.2022. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. На рентгенограмме левой стопы, в 2х проекциях №2094 от 05.07.2022г. отмечается краевой перелом средней фаланги V пальца по медиальному контуру, без смещения отломков.

Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая

Местный статус: выраженная болезненность, отек, синюшность в области 5 пальца правой стопы. Ось 5-го пальца сохранена. Ходит прихрамывая, опорная функция конечностей сохранена.

Диагноз: Основной: закрытый перелом 5 пальца левой стопы

Диагноз по МКБ: Основной: S92.5

Диетическая терапия: пища богатая кальцием (сыр, молоко, творог, мясо, орехи, мумие)

Лечебно-оздоровительный режим: лейкопластырь фиксация 3 недели.

Лекарственная терапия: дексалгин 25 1порошок 2р/день при болях.

Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ

Ф. И. О.: С. Н. М. 05.07.1973

Жалобы: боль в правом коленном суставе при ходьбе, ходит прихрамывая. Ограничение объема движений в левом коленном суставе

Анамнез: 09.06.2022 г. Артроскопия левого коленного сустава. Беспокоит с августа 2021 г. МРТ от 06.05.2022 правый КС – горизонтальный разрыв заднего рога внутреннего мениска IIIa ст. дегенеративные изменения передней крестообразной связки (II-III ст). энтезопатия малоберцовой связки. Отдельные проявления остеоартроза коленного сустава I ст. внутрисуставной выпот в верхнем завороте и в сумке подколенной мышцы в минимальном количестве.

Левый КС – горизонтальный разрыв заднего рога внутреннего мениска IIIa ст. дегенеративные изменения передней крестообразной связки (I-II ст). признаки теносиновита сухожилия подколенной мышцы. Отдельные проявления остеоартроза коленного сустава I ст. внутрисуставной выпот в верхнем завороте и в сумке подколенной мышцы в минимальном количестве. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает.

Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая

Местный статус: Ось левой нижней конечностей правильная. Кожные покровы в проекции сустава без гиперемии и повышения кожной температуры. Признаков выпота в суставе нет. Положительные симптомы Перельмана, Байкова, Мак-Муррея. При ходьбе опора на левую нижнюю конечность неполная прихрамывает. Движения в коленном суставе: сгибание – 80, разгибание – 180. Данных за повреждение внутрисуставных связочных структур нет. Нейротрофических изменений конечностей нет.

Ось левой нижней конечностей правильная. Кожные покровы в проекции сустава без гиперемии и повышения кожной температуры. Признаков выпота в суставе нет. Положительные симптомы Перельмана, Байкова, Мак-Муррея. При ходьбе опора на левую нижнюю конечность неполная прихрамывает. Движения в коленном суставе: сгибание – 80, разгибание – 180. Данных за повреждение внутрисуставных связочных структур нет. Нейротрофических изменений конечностей нет.

Диагноз: Основной: поражение мениска в результате старого разрыва или травмы правого коленного сустава и ПКС. Состояние после артроскопии левого коленного сустава от 09.06.2022

Диагноз по МКБ: M23.2

Диетическая терапия: не предусмотрено

Лечебно-оздоровительный режим: ношение коленного ортеза до 1 мес. ЛФК упражнения на укрепление мышечного корсета, плавание.

Лекарственная терапия: внутрисуставные блокады: Виско плюс 3.0 или Хаймовис 24мг 3.0 мл. или русвикс 1.6% - 3.0. мази со змеиным ядом (випросал, кобратоксин, наятокс) 2-3 р/день.

Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ

Ф. И. О.: У. Н. С. 21.06.1968

Жалобы: боль в левом коленном суставе в крайних положениях.

Анамнез: боли появились после физической нагрузки. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает.

Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая.

Местный статус: при осмотре коленных суставов контуры сглажены за счет отека, вальгусная деформация голени. Суставные щели кнутри от надколенников умеренно болезненны, выпота в суставе нет. Объем движений в коленном суставе ограничен и болезнен: сгибание 80, разгибание 170. Прихрамывает при медленной ходьбе. Гипотония мышц бедра – разница с контралатеральным на 1.0 см. кожные покровы в проекции сустава без гиперемии и повышения кожной температуры.

Диагноз: Основной: левосторонний посттравматический гонартроз

Диагноз по МКБ: Основной: М17.3

Диетическая терапия: не предусмотрено

Лечебно-оздоровительный режим: ношение коленного ортеза при физических нагрузках. Исключить прыжки, длительную ходьбу, длительное стояние на ногах, перенос тяжестей.

Лекарственная терапия: картифлекс по 1 пакетику 1р/день 1 месяц. Компресс с димескидом. мази со змеиным ядом (випросал, кобратоксин, наятокс) 2-3 р/день.

Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ

Ф. И. О.: Д. Р. М. 29.12.1963.

Жалобы: боли на левом плечевом суставе.

Анамнез: боли появились после физ. Нагрузки в течение 1 мес. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает.

Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая.

Местный статус: умеренно выраженная гипотрофия дельтовидной и надлопаточной мышцы левого плеча. Положительный тест болезненной дуги и заведения конечности за спину. Головка плечевой кости болезненна.

Диагноз: Основной: шейно-плечевой синдром.

Сопутствующие: пяточная шпора

Диагноз по МКБ: Основной: М53.1 Сопутствующие: М77.3

Диетическая терапия: не предусмотрено

Лечебно-оздоровительный режим: не предусмотрено

Лекарственная терапия: дипроспан 1.0 паракапсуллярно №3 1 раз в неделю.

Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ

07.07.2022

Ф. И. О.: Г. Г. И. 26.09.1962

Жалобы: Боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по правой нижней конечности

Анамнез: беспокоит в течении недели. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает.

Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая.

Местный статус: сглажен поясничный лордоз. Анизотония паравертебральных мышц с доминантой слева. Длинные мышцы спины напряжены на уровне поясничного отдела позвоночника. Симптом «вожжей». Движения ригидные. Перкуссия остистых отростков болезненная, сгибание, разгибание боковые наклоны ограничены из-за болевого синдрома. Неврологический статус без особенностей.

Диагноз: Основной: остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Диагноз по МКБ: Основной: М42.1

Диетическая терапия: не предусмотрено

Лечебно-оздоровительный режим: исключить прыжки, длительную ходьбу, длительное стояние на ногах, перенос тяжестей.

Лекарственная терапия: курс эндолимфатического введение ЛС (Лидаза+эмоксипин 1 мл+лидокаин 2% 2 мл+ натрия хлорид 0.9% 10 мл). дипроспан 1.0 эндолимфатически однократно.

Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Введение ЛС в область поясничного отдела позвоночника, процедуру перенесла удовлетворительно. МРТ поясничного отдела позвоночника. Явка с результатами дообследование к неврологу.

Ф. И. О.: К. Е. А. 22.02.1976

Жалобы: боль, умеренный отек тканей в области правого голеностопного сустава при движениях.

Анамнез: травма июнь 2022 г. Подвернула голеностопный сустав. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает.

Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая.

Местный статус: отек, болезненность в области дельтовидной связки по наружной поверхности правого голеностопного сустава. Опорная функция конечности сохранена, прихрамывает. Объем движений в голеностопном суставе ограничен и болезнен. Сгибание 110, разгибание тыльного 80 градусов

Диагноз: Основной: растяжение и перенапряжение связок правого голеностопного сустава

Диагноз по МКБ: Основной: S93.4

Диетическая терапия: не предусмотрено

Лечебно-оздоровительный режим: ношение голеностопного ортеза в течение 6-х недель

Лекарственная терапия: детрагель местно, наносить на кожу 1-2 раза в день. Дипроспан 1.0 внутрисуставно.

Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Процедуру перенесла удовлетворительно.

Ф. И. О.: И. Н. Я. 13.12.1960 г.

Жалобы: боль в левом коленном суставе при ходьбе.

Анамнез: беспокоит длительное время. МРТ от 05.07.2022 г. Картина застарелого разрыва ПКС. Частично повреждения задней крестообразной связки, повреждение внутренного мениска IIIа ст. гонартроз II ст. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает.

Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая.
  1   2   3   4


написать администратору сайта