практика хг. 5. 07. 2022 г. Ф. И. О. Е. Е. А. 01. 06. 1961. Жалобы
 Скачать 41.02 Kb.
|
|
5.07.2022 г. Ф. И. О.: Е. Е. А. 01.06.1961. Жалобы: Боль в правом коленном суставе при ходьбе. Анамнез: Явка с результатом МРТ ЛИДЕР от 26.06.2022: картина гонартроза 3 ст. нестабильность коленного сустава, разрыв переднего рога медиального мениска IIIа ст, задний рог мениска деформирован и достигает суставных поверхностей IIIб, ст. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: ось нижней конечностей правильная. Гипотония мышц бедра – разница с контралатеральным на 1,0 см. кожные покровы в проекции сустава без гиперемии и повышения кожной температуры. Признаков выпота в суставе нет. Положительные симптомы Перельмана, Байкова, Мак-Муррея. При ходьбе опора на правую нижнюю конечность неполная, прихрамывает. Движения в коленном суставе: сгибание – 80, разгибание – 180. Данных за повреждение внутрисуставных связочных структур нет. Нейтрофических изменений конечностей нет. Диагноз: Основной: разрыв мениска свежий Сопутствующие: другие посттравматические гонартрозы III ст. Диагноз по МКБ: Основной: S83.2 Сопутствующие: M17.3 Диетическая терапия: Не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: Ношение коленного ортеза при физических нагрузках Лекарственная терапия: Внутрисуставные блокады: биопорт 1,5% - 2.5 мл или флексотрон кросс – 60 мг/3 мл или русвиск 1.6% - 5.0 – однократно или 2-3 раза с интервалом 1 неделя – гиалуроновой кислотой 1.5% - 2.0 мл. или хеймовис 24 мг 3.0 мл. или флексотрон смарт 1,6 % 2 мл или ферматрон плюс 1.5% - 2.0 мл или русвиск 1.6% - 2.0 дипроспан 1.0 паракапсулярно №3 1 раз в неделю Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ Ф. И. О.: Ч. А. С 03.08.1989 Жалобы: На боли и отек в области правой пяточной области Анамнез: огнестрельное ранение 03.06.2022 пяточной области справа получил в зоне боевых действий. Проводилось консервативное лечение: г. Луганск – извлечение пули. Госпитали г. Ростова-на-Дону и г. Моздок – консервативное лечение. Объективный статус: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,6. Со стороны органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства: без особенностей. Местный статус: в пяточной области сзади: рана округлой формы до 1 см в диаметре, зажившая вторичным натяжением. При рентгенографическом исследовании: мелкооскольчатый внутрисуставной перелом с отсутствием суставных поверхностей в области пяточной кости. Диагноз: огнестрельное ранение правой пяточной области. Оскольчатый внутрисуставной перелом правой пяточной кости. Основной: открытая рана других частей стопы Диагноз по МКБ: Основной: S91.3 Диетическая терапия: Не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: иммобилизация до 2 месяцев, НПВС при болях Лекарственная терапия: Не предусмотрено Рекомендации: иммобилизация до 2 месяцев, контроль огнестрельной раны. Через 3 мес. Со дня ранения – решение вопроса об оперативном лечении (таранно-пяточный артродез) прохождение ВВК по месту службы. Ф. И. О.: А. Т. В. 30.09.1981 Жалобы: боли в левой пяточной области Анамнез: боли с сентября 2022. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: контуры левой стопы четкие. Область пяточной кости без изменений, болезненность в области подошвенной поверхности левой пяточной кости на месте прикрепления подошвенного апоневроза. Диагноз: Основной: пяточная шпора, плантарный фасциит слева. Диагноз по МКБ: M77.3 Диетическая терапия: Не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: ношение стелек-супинаторов с подбором их на плантографе. Лекарственная терапия: Дипроспан 1.0 паракапсулярно № 3 1 раз в неделю. Компресс с димексидом (1 часть димексида + 4 части кипяченой воды) 1 раз в день на 1-2 часа 7-10 дней. Ацеклагин 200 мг- 1 таб. В день – 7 дней. Рекомендации: физиолечение - лазеротерапия Ф. И. О.: В. С. А. 07.08.1955 Жалобы: боль в правом плечевом суставе при движениях с иррадиацией в кисть, ощущение онемения и мурашек. Анамнез: беспокоит в течение 2х месяцев, лечилась у невролога по месту жительства без положительной динамики. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая Местный статус: ось правой верхней конечности правильная. В надплечье, в дистальной ее трети в проекции подключичной ямки сглаженность контуров, пастозность. При надавливании на ключицу болезненность, флюктуации нет. Положительный синдром Дауброна. Тест сопротивления активного отведения плеча. Патологической подвижности и крепитации не определяется. Движения в плечевом суставе умеренно ограничен. Диагноз: Основной: синдром сдавления ротатора правого плеча Диагноз по МКБ: Основной: M75.1 Диетическая терапия: Не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: ограничение переноса тяжестей, исключить бросковые и встряхивающие движения рукой. Кинезиотейпирование. Лекарственная терапия: дипромета 1.0 внутрисуставно, однократно. Лейкопластырь «Версатис» на область локализации болей. Дексалгин 25 мг. По 1 таб – 3 раза в день, не более 5 дней. Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ 06.07.2022 г. Ф. И. О.: Ф. Е. В 23.09.1980 Жалобы: боли в 5 пальце левой стопы Анамнез: травма 03.07.2022. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. На рентгенограмме левой стопы, в 2х проекциях №2094 от 05.07.2022г. отмечается краевой перелом средней фаланги V пальца по медиальному контуру, без смещения отломков. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая Местный статус: выраженная болезненность, отек, синюшность в области 5 пальца правой стопы. Ось 5-го пальца сохранена. Ходит прихрамывая, опорная функция конечностей сохранена. Диагноз: Основной: закрытый перелом 5 пальца левой стопы Диагноз по МКБ: Основной: S92.5 Диетическая терапия: пища богатая кальцием (сыр, молоко, творог, мясо, орехи, мумие) Лечебно-оздоровительный режим: лейкопластырь фиксация 3 недели. Лекарственная терапия: дексалгин 25 1порошок 2р/день при болях. Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ Ф. И. О.: С. Н. М. 05.07.1973 Жалобы: боль в правом коленном суставе при ходьбе, ходит прихрамывая. Ограничение объема движений в левом коленном суставе Анамнез: 09.06.2022 г. Артроскопия левого коленного сустава. Беспокоит с августа 2021 г. МРТ от 06.05.2022 правый КС – горизонтальный разрыв заднего рога внутреннего мениска IIIa ст. дегенеративные изменения передней крестообразной связки (II-III ст). энтезопатия малоберцовой связки. Отдельные проявления остеоартроза коленного сустава I ст. внутрисуставной выпот в верхнем завороте и в сумке подколенной мышцы в минимальном количестве. Левый КС – горизонтальный разрыв заднего рога внутреннего мениска IIIa ст. дегенеративные изменения передней крестообразной связки (I-II ст). признаки теносиновита сухожилия подколенной мышцы. Отдельные проявления остеоартроза коленного сустава I ст. внутрисуставной выпот в верхнем завороте и в сумке подколенной мышцы в минимальном количестве. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая Местный статус: Ось левой нижней конечностей правильная. Кожные покровы в проекции сустава без гиперемии и повышения кожной температуры. Признаков выпота в суставе нет. Положительные симптомы Перельмана, Байкова, Мак-Муррея. При ходьбе опора на левую нижнюю конечность неполная прихрамывает. Движения в коленном суставе: сгибание – 80, разгибание – 180. Данных за повреждение внутрисуставных связочных структур нет. Нейротрофических изменений конечностей нет. Ось левой нижней конечностей правильная. Кожные покровы в проекции сустава без гиперемии и повышения кожной температуры. Признаков выпота в суставе нет. Положительные симптомы Перельмана, Байкова, Мак-Муррея. При ходьбе опора на левую нижнюю конечность неполная прихрамывает. Движения в коленном суставе: сгибание – 80, разгибание – 180. Данных за повреждение внутрисуставных связочных структур нет. Нейротрофических изменений конечностей нет. Диагноз: Основной: поражение мениска в результате старого разрыва или травмы правого коленного сустава и ПКС. Состояние после артроскопии левого коленного сустава от 09.06.2022 Диагноз по МКБ: M23.2 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: ношение коленного ортеза до 1 мес. ЛФК упражнения на укрепление мышечного корсета, плавание. Лекарственная терапия: внутрисуставные блокады: Виско плюс 3.0 или Хаймовис 24мг 3.0 мл. или русвикс 1.6% - 3.0. мази со змеиным ядом (випросал, кобратоксин, наятокс) 2-3 р/день. Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ Ф. И. О.: У. Н. С. 21.06.1968 Жалобы: боль в левом коленном суставе в крайних положениях. Анамнез: боли появились после физической нагрузки. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: при осмотре коленных суставов контуры сглажены за счет отека, вальгусная деформация голени. Суставные щели кнутри от надколенников умеренно болезненны, выпота в суставе нет. Объем движений в коленном суставе ограничен и болезнен: сгибание 80, разгибание 170. Прихрамывает при медленной ходьбе. Гипотония мышц бедра – разница с контралатеральным на 1.0 см. кожные покровы в проекции сустава без гиперемии и повышения кожной температуры. Диагноз: Основной: левосторонний посттравматический гонартроз Диагноз по МКБ: Основной: М17.3 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: ношение коленного ортеза при физических нагрузках. Исключить прыжки, длительную ходьбу, длительное стояние на ногах, перенос тяжестей. Лекарственная терапия: картифлекс по 1 пакетику 1р/день 1 месяц. Компресс с димескидом. мази со змеиным ядом (випросал, кобратоксин, наятокс) 2-3 р/день. Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ Ф. И. О.: Д. Р. М. 29.12.1963. Жалобы: боли на левом плечевом суставе. Анамнез: боли появились после физ. Нагрузки в течение 1 мес. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: умеренно выраженная гипотрофия дельтовидной и надлопаточной мышцы левого плеча. Положительный тест болезненной дуги и заведения конечности за спину. Головка плечевой кости болезненна. Диагноз: Основной: шейно-плечевой синдром. Сопутствующие: пяточная шпора Диагноз по МКБ: Основной: М53.1 Сопутствующие: М77.3 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: не предусмотрено Лекарственная терапия: дипроспан 1.0 паракапсуллярно №3 1 раз в неделю. Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ 07.07.2022 Ф. И. О.: Г. Г. И. 26.09.1962 Жалобы: Боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по правой нижней конечности Анамнез: беспокоит в течении недели. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: сглажен поясничный лордоз. Анизотония паравертебральных мышц с доминантой слева. Длинные мышцы спины напряжены на уровне поясничного отдела позвоночника. Симптом «вожжей». Движения ригидные. Перкуссия остистых отростков болезненная, сгибание, разгибание боковые наклоны ограничены из-за болевого синдрома. Неврологический статус без особенностей. Диагноз: Основной: остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Диагноз по МКБ: Основной: М42.1 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: исключить прыжки, длительную ходьбу, длительное стояние на ногах, перенос тяжестей. Лекарственная терапия: курс эндолимфатического введение ЛС (Лидаза+эмоксипин 1 мл+лидокаин 2% 2 мл+ натрия хлорид 0.9% 10 мл). дипроспан 1.0 эндолимфатически однократно. Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Введение ЛС в область поясничного отдела позвоночника, процедуру перенесла удовлетворительно. МРТ поясничного отдела позвоночника. Явка с результатами дообследование к неврологу. Ф. И. О.: К. Е. А. 22.02.1976 Жалобы: боль, умеренный отек тканей в области правого голеностопного сустава при движениях. Анамнез: травма июнь 2022 г. Подвернула голеностопный сустав. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: отек, болезненность в области дельтовидной связки по наружной поверхности правого голеностопного сустава. Опорная функция конечности сохранена, прихрамывает. Объем движений в голеностопном суставе ограничен и болезнен. Сгибание 110, разгибание тыльного 80 градусов Диагноз: Основной: растяжение и перенапряжение связок правого голеностопного сустава Диагноз по МКБ: Основной: S93.4 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: ношение голеностопного ортеза в течение 6-х недель Лекарственная терапия: детрагель местно, наносить на кожу 1-2 раза в день. Дипроспан 1.0 внутрисуставно. Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Процедуру перенесла удовлетворительно. Ф. И. О.: И. Н. Я. 13.12.1960 г. Жалобы: боль в левом коленном суставе при ходьбе. Анамнез: беспокоит длительное время. МРТ от 05.07.2022 г. Картина застарелого разрыва ПКС. Частично повреждения задней крестообразной связки, повреждение внутренного мениска IIIа ст. гонартроз II ст. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. |