Аппендицит. Аппендицит Ответы на вопросы и задачи Лихачёва Владислава Гр. 03011703
 Скачать 58.55 Kb.
|
|
Аппендицит Ответы на вопросы и задачи Лихачёва Владислава Гр. 03011703 Этиология, патогенез острого аппендицита. Этиология. Всем известно, что воспаление в аппендиксе вызывают микроорганизмы. Острый аппендицит является аутоинфекцией. Но также наряду с этим выделяют несколько теорий развития данного заболевания: Инфекционная теория Ангио-невротическая Механическая теория Аллергическая теория Нервно-рефлекторная Эндокринная Механическая теория Согласно данной теории, развитие острого аппендицита связано с нарушением эвакуации содержимого из просвета червеобразного отростка. В результате обтурации просвета отростка возникает переполнение просвета слизистым секретом дистальнее уровня обтурации; повышается внутрипросветное давление и наблюдается чрезмерное развитие микроорганизмов. Этот процесс вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоев, тромбоз сосудов и в дальнейшем - некроз стенки червеобразного отростка. Диаметр отростка увеличивается до 17-18 и более мм, он становится напряженным. Обтурацию просвета отростка и нарушение эвакуации могут вызывать: - каловые камни; - гиперплазия лимфоидных фолликулов; - крайне редко: инородные тела, опухоли, паразиты; - рубцовые сращения; - перегибы отростка на фоне различных заболеваний органов брюшной полости. Инфекционная теория связывает возникновение острого аппендицита с активацией кишечной флоры и нарушением барьерной функции слизистой аппендикса. Факторы, снижающие резистентность стенки или способствующие ее повреждению: -каловые камни; -гельминты; инородные тела; - хронический колит; - дискинезия кишечника; - перегибы и перекрут отростка. Ангионевротическая теория патогенеза острого аппендицита выдвинута в 1927 году Риккером и Брюном: воспаление червеобразного отростка возникает в результате нарушения функции вазомоторов в стенке отростка, что ведет к нарушению кровообращения, а роль бактерий при этом оказывается вторичной. Нервно-рефлекторная теория объясняет возникновение острого аппендицита расстройством трофических процессов в стенке аппендикса, возникшим в результате патологических кортико-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов. Эти процессы обуславливают функциональный спазм и парез артерий, питающих червеобразный отросток, а затем приводят к их тромбозу. Одновременно наблюдается замедление оттока лимфы и венозной крови. Развивающиеся дистрофические и нейробиотические изменения нарушают защитный барьер слизистой оболочки отростка, что способствует инвазии микробной флоры. Аллергическая теория Согласно данной теории воспаление червеобразного отростка рассматривается как местное проявление реакции гиперчувствительности III типа (классический феномен Артюса) и IV типа с аутоиммунным компонентом. Развитие гиперчувствительности сопровождается ослаблением защитного барьера слизистой оболочки червеобразного отростка, в результате чего наблюдается проникновение условно-патогенной микрофлоры в его стенку из просвета кишки гематогенным или лимфогенным путем. Эндокринная теория предполагает, что АПУД-система отростка начинает вырабатывать большое количество секретина, который является основным медиатором воспаления и обладает прямым повреждающим действием на орган. Чаще всего причиной аппендицита является сочетание этих факторов. В патогенезе развития аппендицита имеется 3 пути проникновения инфекции: Энтерогенный – из просвета червеобразного отростка – наиболее частый; Лимфогенный – из соседних органов; Гематогенный. В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего окклюзия просвета отростка, в результате гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты ,фиброзные тяжи, стриктуры , реже — инородные тела, паразиты, опухоли. Продолжающаяся секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока. При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотоксинов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки . В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейкины, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления. Избыточное образование и выделение противовоспалительных интерлейкинов способствуют дальнейшему распространению деструктивных изменений в стенке органа. Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить первичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между потребностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспечения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии червеобразного отростка — артерии функционально конечного типа. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены. Клиника, диагностика, лечение острого аппендицита. Клиническая картина Боль - первый и наиболее постоянный симптом острого аппендицита. Чаще возникает ночью, становится постоянной, с постепенно нарастающей интенсивностью. Боль характеризуется пациентами как колющая, режущая, жгучая, тупая, острая, дѐргающая. В первой стадии заболевания интенсивность боли невелика, она вполне терпима. Схваткообразный характер боли бывает очень редко. Локализация боли различна. В типичных случаях она сразу локализуется в правой подвздошной области, но может и не иметь строгой локализации, распространяясь вначале по всему животу. Примерно у половины людей боль вначале локализуется в эпигастральной области (симптом Кохера-Волковича) и только спустя некоторое время (через 1-2 часа), опускается в правую подвздошную область. Во второй стадии заболевания, когда в отростке развиваются деструктивные процессы, боль усиливается, причиняя больным настоящие страдания. Особенно сильная боль наблюдается при эмпиеме, когда в просвете червеобразного отростка повышается давление. Больные при этом мечутся, не могут найти себе места. На фоне постоянной боли, неожиданно больной ощущает внезапное их усиление – ―симптом перфорации. Но часто бывает и парадоксальная реакция, когда параллельно с процессами деструкции боли уменьшаются до полного их исчезновения (симптом ―обрыва болей), что связано с гангреной стенки отростка. Это самый коварный и опасный момент в диагностике аппендицита. Налицо яркое несоответствие тяжѐлого состояния больного и клинических данных со стороны живота. В третьей стадии выявляется клиническая картина или аппендикулярного инфильтрата, или абсцесса брюшной полости, или перитонита. Тошнота и рвота – появляются после возникновения болей. Рвота обычно однократная. Расстройство стула – может возникнуть диарея, если червеобразный отросток соприкасается с прямой или сигмовидной кишкой. Температура. В начале может быть нормальной, но в течение первых суток повышается, нередко достигает 38. Внешний вид не меняется. Дыхание и гемодинамические показатели стабильны. В целом, клинические проявления острого аппендицита можно сгруппировать в следующие синдромы: 1 .Болевой синдром. Характерна постоянная малоинтенсивная боль, исходно локализующаяся в эпигастрии, которая впоследствии перемещается в правую подвздошную область (симптом 5 Кохера-Волковича). Боль не имеет иррадиации, возникает без видимой причины и не купируется спазмолитиками. 2. Диспепсический синдром: Проявления желудочной диспепсии: - тошнота; - однократная рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчения. Проявления кишечной диспепсии: - однократный кашицеобразный стул. 3. Интоксикационный синдром: - слабость, общее недомогание - субфебрилитет (37,2 - 37,4 С) - сухость во рту - познабливание. Важное диагностическое значение представляют симптомы: 1.Симптом Ровзинга - левой рукой в левой подвздошной области сдавливают сигмовидную кишку. Не отнимания придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области. 2. Симптом Воскресенского (рубашки) - левой рукой натягивают рубаху за нижний край Кончиками 2, 3 и 4 пальцев правой руки проводят скользящее движение из эпигастрия сверху вниз сначала к левой, а затем к правой подвздошной области. В момент окончания такого «скольжения» справа больной отмечает резкое усиление боли. 3. Симптом Ситковского - усиление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. 4. Симптом Бартомье-Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. 5. Симптом Щеткина-Блюмберга. Вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку, затем резко рука отнимается. При положительном симптоме – боль при отнятии. 6. Симптом Образцова – указательным и средним пальцем правой руки придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области. Затем просят больног8о поднять выпрямленную ногу – вознкает усиление боли, характерное для ретроцекального расположения отростка. Диагностика основывается на жалобах, данных объективного исследования и оценке результатов дополнительных исследований: анализ крови – увеличение лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ. Анализ мочи- нейтрофилы. УЗИ, КТ – неизмененный отросток не визуализируется, воспаленный – неперестальтирующая трубчатая структура диаметром до 7 мм, вокруг отростка может быть скопление жидкости. Лапаротомия – исследуют отросток, деструктивные изменения, оценивают состояние брюшины (гиперемия, выпот). Неизмененный отросток не напряжен, извитой, свободно смещается, серозная оболочка без налета, кровоизлияний, инъецирования сосудов. При катаральном аппендиците появляется инъецированность сосудов, уплотнение отростка, ригидность, серозная оболочка – гиперемирована. Лечение. При остром аппендиците единственный метод – ранняя операция – аппендэктомия. Предоперационная подготовка. Зависит от множества факторов – общее состояние, наличие патологии, степень компенсации, осложнения. Необходимо очистить желудок, опорожнить мочевой пузырь, наложить эластические бинты на нижние конечности. Побрить операционное поле и сделать примедикацию за 30 мин до операции. Оперативный доступ. Чаще всего применяется доступпо Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею(косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии: 1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spina iliaca anterior superior до пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии. 2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция 3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны 4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку. 5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину. При вскрытии обращают внимание на наличие экссудата, если есть – берут на посев и отсасывают. Находим слепую кишку. Ее вместе с червеобразным отростком выводят в рану, определяют изменения. Далее ставят операционный диагноз. Брыжейку перевязывают длительно не рассасывающимися нитями. Основание отростка пережимают зажимом Кохера и перевязывают кетгутом. На стенку кишки вокруг основания отростка на расстоянии 1,5-2см накладывают серозно-мышечный кисетный шов нерассасывающимся материалом. Отступя 1 см от лигатуры накладывают кровеостанавливающий зажим и отсекают отросток. Культю смазывают йодом и помещают в стенку слепой кишки, завязывают и затягивают. Накладывают шов зетт. + доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация; 2) проекция доступа соответствует положению слепой кишки и аппендикса; 3) меньше процент послеоперационных грыж. - доступа: достаточно ограниченный. Параректальная лапаротомия по Ленандеру: 1. Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцы живота (середина разреза приходится на линию, соединяющую обе передние верхние ости подвздошной кости - биспинальную линию) 2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию 3. Рассекаем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу сдвигаем кнутри 4. Рассекаем заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной выше линии Дугласа и поперечную фасцию, предбрюшинный жир и брюшину ниже линии Дугласа. “+” доступа: анатомичен. “-” доступа: ограниченный доступ; часто повреждаются эпигастральные сосуды, которые хирург не замечает в) поперечная лапаротомия по Винкельману: проводится поперечно на уровне биспинальной линии: 1. Поперечный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции 2. Рассекаем продольно передний листок влагалища прямой мышцы живота 3. Прямые мышцы живота отводим кнутри 4. Рассекаем продольно задний листок влагалища прямой мышцы живота 5. Рассекаем продольно поперечную фасцию и париетальную брюшину. “+” доступа: многослойное закрытие раны и прочный рубец (за счет прохождения разрезов в двух перпендикулярных плоскостях); “-” доступа: ограниченный доступ; трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота. г) нижняя срединная лапаротомия: от пупка до лонного сочленения (практически не применяется при аппендэктомии) д) ретроградная аппендэктомия – при невозможности выведения отростка в рану. У основания отростка проделывается отверстие в брыжейке. Между двумя завязанными лигатурами отросток пересекают. Места разрезов обрабатываются йодной настойкой. Накладывается зажим на брыжейку и отросток удаляется. Захваченные учапстки перевязывают. е) ретроперитонеальная аппендектомия – когда отросток располагается забрюшинно. Рассекают париетальную брюшину по краю слепой кишки, мобилизуют купол, удаляют отросток. Послеоперационный период. При неосложненном аппендиците постельный режим – 12-24 ч. Можно разрешить пить через несколько часов. На следующий день стол №1а, через несколько дней – общий. При отсутствии стула в течение 3 дней ставится клизма. Для снятия болей – анальгетики – р-р промедола 2 % 4р/сут, р-р димедрола 2% - 2р/сут. Назначают АБ – коамоксиклав, ампициллин. При неосложненном аппендиците швы снимают на 6-7 сут. Нетрудоспособность составляет 2-3 недели. 3. Клиника и лечение острого аппендицита при типичном расположении червеобразного отростка. Клиническая картина Боль - первый и наиболее постоянный симптом острого аппендицита. Чаще возникает ночью, становится постоянной, с постепенно нарастающей интенсивностью. Боль характеризуется пациентами как колющая, режущая, жгучая, тупая, острая, дѐргающая. В первой стадии заболевания интенсивность боли невелика, она вполне терпима. Локализация боли различна. В типичных случаях она сразу локализуется в правой подвздошной области, но может и не иметь строгой локализации, распространяясь вначале по всему животу. Примерно у половины людей боль вначале локализуется в эпигастральной области (симптом Кохера-Волковича) и только спустя некоторое время (через 1-2 часа), опускается в правую подвздошную область. Во второй стадии заболевания, когда в отростке развиваются деструктивные процессы, боль усиливается, причиняя больным настоящие страдания. Тошнота и рвота – появляются после возникновения болей. Рвота обычно однократная. Расстройство стула – может возникнуть диарея, если червеобразный отросток соприкасается с прямой или сигмовидной кишкой. Температура. В начале может быть нормальной, но в течение первых суток повышается, нередко достигает 38. Внешний вид не меняется. Дыхание и гемодинамические показатели стабильны. Более достоверные данные врач получает при пальпации правой подвздошной области – резистентность мышц и болезненность. Положительные симптомы: 1.Симптом Ровзинга 2. Симптом Воскресенского (рубашки) 3. Симптом Ситковского 4. Симптом Бартомье-Михельсона 5. Симптом Щеткина-Блюмберга Лечение. При остром аппендиците единственный метод – ранняя операция – аппендэктомия. Чаще всего применяется доступпо Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею (косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии. Острый аппендицит. Классификация, клиника, лечение. Классификация острого аппендицита Неосложненные формы: 1. Катаральный аппендицит (простой, поверхностный) 2. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, эмпиема) Осложненные формы: 1. Аппендикулярный инфильтрат 2. Разлитой перитонит 3. Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки. 4.Перфорация отростка 5. Перитонит 6. Забрюшинная флегмона 7. Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен) |