терапия. Дневник по производственной практике
 Скачать 120.89 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра факультетской терапии
ДНЕВНИК ПО ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ Новиковой Дарьи Сергеевны студентки лечебного факультета (после 4 курса) в качестве помощника врача шифр дисциплины С.5.5 для направления подготовки специальности 31.05.01 «Лечебное дело» квалификация (степень) выпускника: «специалист» Лечебный факультет форма обучения очная Самара, 2019 г Общая характеристика ЛПУ: Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения Самарской Области «Сергиевская Центральная Районная Больница» ГБУЗ СО «Сергиевская ЦРБ» многопрофильный стационар на 252 койки, включающий в себя: 31 койку терапевтического профиля, 21 – кардиологического, 21 – акушерского, 6 коек для новорожденных, 21 – гинекологического, 31 – хирургического, 21 – травматологического, 21 – педиатрического, 16 – инфекционного, 20 – неврологического профиля и отделение сестринского ухода на 40 коек в пгт. Суходол. Поликлинические отделения в с. Сергиевск, пгт. Суходол, п. Сургут, п. Серноводск, с. Кандабулак; 8 отделений врача общей практики, 25 фельдшерско-акушерских пунктов. Общая мощность поликлинических подразделений составляет 1 063 посещений в смену. Скорую медицинскую помощь осуществляют 4 фельдшерских бригады, с централизованным диспетчерским пунктом, ведущим круглосуточный прием и компьютерную обработку вызовов, координирующим работу мобильных фельдшерских бригад по современной телефонной и радиосвязи. Ежегодно в стационаре ЦРБ получают квалифицированное стационарное лечение порядка 8 000 человек, выполняется около 2 000 операций, рождается около 400 новых жителей района; выполняется порядка 300 000 амбулаторных посещений. Ежегодно осваиваются и внедряются в повседневную практику новые методы диагностики и лечения. Характеристика терапевтического отделения Оказание квалифицированной специализированной терапевтической медицинской помощи Оснащенность: Количество палат - 7 Количество койко-мест - 30 Процедурная для внутривенных манипуляций Процедурная для внутримышечных, подкожных, внутрикожных инъекций В отделении работают 3 врача (3-высшей категории), 13 средних медицинских работников (9-высшей категории, 2-первой категории, 2-без категории). Оснащенность – механические тонометры, электрокардиограф моноканальный, пульсоксиметры, весы, небулайзер, спирограф, дефибриллятор, набор реанимационный, термометры, многофункциональные кровати. Заведующий отделением – заслуженный врач России Тарасова Лидия Николаевна
Амбулаторная карта № 1. ФИО Казеннова Клавдия Павловна Возраст 82 лет 8 мес. (04.10.1936) Дата поступления 1.07.2019 Порядок поступления экстренно Дата курации 1.07.2019 Жалобы на момент курации Жалобы на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 39 С, кашель с гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке Анамнез Длительно страдает хронической обструктивной болезнью легких, частые обострения, принимает ингаляции лазолвана, беродуал. Ухудшение общего состояния в течении последних двух недель, когда стала нарастать одышка, усилился кашель. С 30.06.2019 повышение температуры тела до 39 С. 1.07.2019 вызвали СМП, на догоспитальном этапе сделана литическая смесь, доставлена в приемный покой Сергиевской ЦРБ. Перенесенные заболевания, травмы, операции Вирусный гепатит В, С, венерические заболевания, туберкулез – отрицает. В анамнезе – ХОБЛ, Стенокардия напряжения 2 ф.к.. Полипэктомия желудка, аппендэктомия. Наличие гемотрансфузий не проводилось Группа крови и резус-фактор A(II) Rh+. Аллергический анамнез эуфиллин, атропин Осмотр Объективно общее состояние средней тяжести, сознание сохранено, положение вынужденное, опирается руками на кушетку. Телосложение астеническое. Рост 170см. Вес 60кг.Температура тела 36,7 С. Кожный покров с умеренным акроцианозом, видимые слизистые оболочки цианотичны. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены, мягко-эластической консистенции, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, умеренно подвижные. Мышцы, суставы, кости без видимых изменений. Форма грудной клетки: цилиндрическая, симметричная. Тип дыхания: смешанный, средней глубины, ритмичное. Число дыханий в минуту 17, одышка в покое отсутствует. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Форма грудной клетки: цилиндрическая, симметричная. Тип дыхания: смешанный, средней глубины, ритмичное. Число дыханий в минуту 21, наблюдается одышка в покое. При пальпации грудная клетка безболезненная. При перкуссии легких – коробочный звук справа. При аускультации легких справа - везикулярное дыхание, в нижнем отделе – ослабленное. Определяются сухие свистящие хрипы, единичные влажные хрипы в нижним отделе легкого . При аускультации слева – дыхание не выслушивается. Предварительный диагноз: ХОБЛ, бронхитический тип, стадия Ш, обострение. План обследования: ОАК; ОАМ; Кровь на RW, ВИЧ, НСV, НВS, PSA; Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, биирубин, АЛАТ, АСАТ, ХС, общий белок, СРБ, ПТИ, фибриноген, К, Na, Са); Общий анализ мокроты; Анализ мокроты на ВК трижды; Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам в СЭС; ЭКГ; ЭхоКГ; ФВД, проба с беродуалом; Рентгенография органов грудкой клетки. План лечения: Лечение консервативное: Диета – стол №13 Режим – палатный. Медикаментозная терапия: 1. Rp: Ceftriaxoni 1,0 D.S. по 1 г внутримышечно 2 раза в день, растворив содержимое флакона в 5 мл 0,5% раствора новокаина. 2. Rp.: Tabl. Bromgexini 0,008 D.S. 1 таблетке 3 раз в день. 3. Rp.: Tabl.Spitronolactoni 0,025 D.S. 1 таблетке 1 раз в день. 4. Rp.: Tabl. Amlodipini 0,005 D.S. 1 таблетке 1 раз в день. 5. Rp: Sus. Pulmicorti 2 ml (500мг/1ml) D.S. по 0,5 мл 2 раза в день ингаляция через небулайзер, предварительно развести в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Дата: Подпись:
Амбулаторная карта №2 ФИО Лайченков Вячеслав Владимирович Возраст 42 лет 7 мес (05.12.1976) Дата поступления 2.07.2019 Порядок поступления по направлению участкового терапевта Дата курации 2.07.2019 Жалобы на момент курации на вздутие в животе после еды, боли в животе, тошноту, рвоту, общую слабость, головокружение, сниженние аппетита, ознобы, повышение температуры тела до 40 С. Анамнез Считает себя больным более 20 лет, когда впервые был выставлен диагноз: Неспецифический язвенный колит с преимущественным поражением отделов толстой кишки. Базисная терапия Сульфасалазин 500мг по 1 табл 2 раза в день. Последняя госпитализация в терапевтическом отделении Сергиевской ЦРБ с 17.08.2018 по 28.08.2018 с диагнозом: Неспецифический язвенный колит, хроническое течение, левостороннее поражение, минимальной степени активности, обострение, выписан с улучшением. Ухудшение наступило 4 дня назад, когда появились жалобы на ознобы, повышение температуры до 39 С, тошноту, боли в животе, снижение аппетита. Вызывали СМП, была сделана инъекция анальгин, димедрол. 1.07.2019 вызвали участкового терапевта на дом, направлен участковым терапевтом на госпитализацию в терапевтическое отделение. 2.07.2019 госпитализирован в Сергиевскую ЦРБ. Перенесенные заболевания, травмы, операции с 2017 года наблюдается у онколога по поводу Диагноз: Рак прямой кишки pT2N0M0G2 1ст. Полипы ободочной кишки. Одноствольная колостома (09.2017г – Расширенная обструктивная резекция прямой кишки с гемиколэктомией слева. Рецидив. ЛТ СОД 44Гр. 2 кл.группа. 19.06.2018 г – расширенная комбинированная брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки 6 цикла ХТ. Прогрессия 2 цикл ПХТ 2кл.гр.. С 21.06.2019 по 25.06.2019 находился в СОКОД в химиотерапевтическом отделении №1. ГЭРБ, неэрозивная. Хронический поверхностный гастрит, ремиссия. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез – отрицает. Инвалид детства. Наличие гемотрансфузий не проводились Группа крови и резус-фактор В(III) Rh+ Аллергический анамнез не отягощен Осмотр Общее состояние средней степени тяжести. Положение больного активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Цвет кожных покровов бледно-розовой окраски. Высыпаний нет. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, подкожно-жировой слой развит умеренно. Отеков на нижних конечностях нет. Пальпируемые периферические лимфатические узлы не увеличены, мягко-эластической консистенции. Мышцы развиты нормально. Деформаций и искривлений костей не выявлено. Суставы обычной формы, безболезненны. Обоняние и вкус сохранены. Походка больного обычная. Координация движений не нарушена. Голос обычный. Форма грудной клетки цилиндрическая. Ассиметрии грудной клетки не выявлено. Искривления позвоночника нет. Над- и подключичные пространства не сглажены. Грудная клетка симметрично участвует в дыхании. Тип дыхания смешанный. ЧДД – 18 в минуту. Одышки нет. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявлено. Голосовое дрожание проводится по всем легочным полям. При перкуссии – легочный тон. При аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет. При осмотре область сердца – без особенностей. Видимой пульсации, набухания шейных вен не выялено. Левожелудочковый толчок локализован в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. По площади локализованный, средней силы и высоты. Правожелудочковый толчок не определяется. Сердечное дрожание отсутствует. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – о,5 см от правого края грудины, верхняя – III межреберье, левая - в V межреберье на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 100 в минуту. АД – 100 и 60 мм.рт.ст.. Видимой пульсации артерий нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, округлой конфигурации, умеренно вздут, болезненный при пальпации в правой подреберной области. В левом подреберье выведена колостома. При поверхностной пальпации напряжения мышц не выявлено. При глубокой пальпации болезненности нет. Нижняя граница желудка на 2 см выше пупка. Стул через колостому кашицей коричневого цвета в калоприемник. Печень на 2,0см выходит из-под края реберной дуги, при пальпации умеренно болезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный, Симптом Курвуазье – отрицательный. Селезенка обычных размеров. Почечная область при осмотре без особенностей, при пальпации безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Щитовидная железа не увеличена. Предварительный диагноз Неспецифический язвенный колит, хроническое течение, левостороннее поражение, минимальной степени активности, обострение. План обследования: ОАК; ОАМ; Кровь на RW, ВИЧ, НСV, НВS; Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, биирубин, АЛАТ, АСАТ, ХС, общий белок, СРБ, ЩФ, гликированный гемоглобин, негемовое железо, диастаза, ПТИ фибриноген, К, NA, Ca); Копрологическое исследование кала; ЭКГ; ФГДС; УЗИ органов брюшной полости; Консультация эндокринолога. План лечения: Лечение консервативное: Диета – стол №4; Режим – палатный; Медикаментозная терапия: 1. Rp.: Sol. Prednisoloni 0,025 -1ml D. t. d. № 1 in ampull. S: Вводить с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно. 2. 1. Rp: Ceftriaxoni 1,0 D.S. по 1 г внутримышечно 2 раза в день, растворив содержимое флакона в 5 мл 0,5% раствора новокаина. 3. Rp.: "Ferrum lek" pro inject 2ml D.t.d. №10 S. Вводить в.м по 2 мл через день. Дата: Подпись:
Амбулаторная карта №3 ФИО Кузнецова Галина Степановна Возраст 58 лет 3 мес. (07.03.1961) Дата поступления 4.07.2019 Порядок поступления экстренно Дата курации 4.07.2019 Жалобы на момент курации на выраженную слабость, боль в правом подреберье, не зависимо от приема пищи, вздутие в животе после еды, одышку при ходьбе, снижение массы тела, отсутствие аппетита, увеличение живота в объеме, изменение цвета кожных покровов (пожелтела), периодические кровотечения из геморроидальных узлов после акта дефекации. Анамнез: страдает хроническим гепатитом с 2011 г, находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 27.04.11 по 13.05.19 с диагнозом: Хронический алиментарный гепатит, обострение с возможным исходом в цирроз печени. С 2016 года амбулаторно не наблюдалась, злоупотребляла алкоголем. Ухудшение состояния в течение 2х недель, когда после злоупотребления алкоголем, увеличился живот в размерах, пожелтела, за помощью не обращалась. 04.07.19 соседи вызвали СП, доставлена в приемный покой. Госпитализирована экстренно в терапевтическое отделение Сергиевской ЦРБ. Перенесенные заболевания, травмы, операции Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ инфекцию – отрицает. Хронический некалькулезный холецистит, хронический рецидивирующий панкреатит, хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени. Поверхностный гастрит. Операции: аднексэктомия справа в 1996 году. |