жкт у детей. Гастродуоденит Хронический гастрит
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Гастродуоденит Хронический гастрит – воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка диффузного или очагового характера, сопровождающийся морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка с развитием её атрофии и нарушения регенерации, моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка. Хронический гастродуоденит – хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление со структурной перестройкой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и формированием секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений Все причины гастродуоденита можно разделить на несколько групп: эндогенные или внутренние – недостаток выработки слизи, высокое образование кислоты, нарушения в гормональной секреции, генетическая предрасположенность, хронические болезни полости рта и глотки, например, кариес или воспаление миндалин, а также печени и желчных путей; экзогенные или внешние – нерегулярный режим питания, злоупотребление спиртными напитками, психологические факторы, например, стрессы и перегрузки, злоупотребление горячей или холодной, жирной и острой, грубой пищей, продолжительный прием нестероидных противовоспалительных или антибактериальных препаратов, заражение бактерией Хеликобактер пилори Жалобы: · характер боли: ранняя (при гастрите) или поздняя (при дуодените); · локализация боли – в эпигастральной и пилородуоденальной областях, возможна иррадиация в левое подреберье, левую половину грудной клетки и руку; · диспепсический синдром (отрыжка, изжога, тошнота, снижение аппетита, редко – рвота). Анамнез: · отягощённая наследственность по гастродуоденальной патологии; · характер питания (нарушение режима питания, злоупотребление острой, копченой, жареной пищей, газированных напитков и сухоедение); · прием лекарств (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики); · выявление стрессовых факторов в окружении ребенка; · наличие очагов хронической инфекции: тонзиллиты, гаймориты, холециститы, кариозные зубы, туберкулез. Клинические критерии: · характер боли: · при гастрите: боль ранняя; · при дуодените: поздняя, возникающая натощак, спустя 1,5-2 ч после приёма пищи или ночные боли; · болезненность в эпигастральной, пилородуоденальной и в области пупка; · метеоризм, урчание и ощущение «переливания» в животе. Атрофический гастрит чаще аутоиммунного генеза, сопровождается атрофией СОЖ, анацидностью, гипергастринемией и пернициозной анемией, у детей практически не встречается и/или протекает бессимптомно. Атрофический (аутоиммунный) гастрит подтверждается определением специфических антипариетальных аутоантител к фактору Кастла и витамина В12 в сыворотке крови. Физикальное обследование: · умеренно выраженные симптомы хронической интоксикации и вегетативные нарушения: слабость, утомляемость, головная боль, нарушение сна, локальный гипергидроз; · при пальпации: болезненность в эпигастральной, пилородуоденальной и в области пупка; Лабораторные исследования [9,10]: · Методы исследования для диагностики H. Pylori: неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (ХЕЛИК-тест); определение суммарных антител к H. pylori в сыворотке крови ИФА-методом; ПЦР методом; гистологическое исследование, бактериологическое исследование с определением чувствительности H. pylori к антибиотикам. · Копрограмма: симптомы нарушенного пищеварения (определение нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон), скрытая кровь в кале (гемокульт-тест) экспресс методом может быть положительным. · Дуоденальное зондирование: повышение/снижение рН желудочного сока, возможно обнаружение лямблий [6,10]. Инструментальные исследования: ФЭГДС: отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.; Эндоскопические маркёры и варианты хронического гастрита: · поверхностный гастрит: гиперемия, отёк слизистой оболочки желудка; · эрозивный гастрит: эрозии, гиперплазия или атрофия складок слизистой оболочки желудка; · геморрагический гастрит: кровоизлияния в слизистую оболочку желудка; · рефлюкс-эзофагит: дуоденогастральный рефлюкс. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: · ОАК; · ОАМ; · биохимический анализ крови (определение билирубина, АЛТ, АСТ); · неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности H. pylori (углекислый газ, аммиак) в выдыхаемом воздухе ; ХЕЛИК-тест); · определение суммарных антител к Helicobacter pylori (HP) в сыворотке крови ИФА-методом; · УЗИ органов брюшной полости; · обнаружение скрытой крови в кале (гемокульт-тест) экспресс методом; · исследование кала (копрограмма). Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: · обнаружение Helicobacter pylori в биологическом материале методом ПЦР; · гистологическое исследование биоптата СОЖ и ДПК на H.pylori; · биохимический анализ крови (определение сывороточного железа, определение щелочной фосфатазы); · ФЭГДС; · ЭКГ; · исследование кала на гельминты и простейшие; · исследование перианального соскоба.  Немедикаментозное лечение Диета: · диета №1А на 5-7 дней: молоко (при переносимости), свежий творог, кисель, желе, слизистые и протёртые супы из круп и молока, рыбное суфле, с ограничением соли; · диета №1Б на 14 дней: с расширением диеты – сухари, мясо, рыба, каши протертые, супы из круп на молоке, соль в умеренном количестве; · диета №1: с соблюдением принципа механического и химического щажения; · диета №4 (безмолочная диета) – если ребенок получает коллоидный висмут трикалия дицитрат; · диета №2 – при ХГД с секреторной недостаточностью; · при повышенной кислотности используют продукты с высокой буферностью (молоко, блюда из овсянки, варёная говядина, телятина). Длительность щадящей диеты зависит от эффективности терапии, при улучшении состояния диету расширяют. В стадии клинико-лабораторной ремиссии рекомендуется чередование диет №5 и №15 с исключением плохо переносимых продуктов. Питание дробное, 5-6 раз в сутки. Хороший эффект оказывает включение в рацион пищевых волокон (пшеничные отруби в суточной дозе (возраст+5г) в течение одного месяца). Лечебно-охранительный режим. Схемы для эрадикационной терапии первой линии: Трехкомпонентная терапия (одна из этих схем): · ИПП (омепразол или лансопразол или эзомепразол) +амоксициллин+кларитромицин; · ИПП+амоксициллин+имидазол (метронидазол, тинидазол); · Соли висмута+амоксициллин+имидазол. Продолжительность трехкомпонентной терапии – 10 дней. Соблюдение терапии и побочные эффекты должны контролироваться. Терапия второй линии (квадротерапия) назначается в случае неэффективности препаратов первой линии с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута (висмута трикалия дицитрат). Основные лекарственные средства: · Ингибиторы протонной помпы(омепразол, лансопразол, эзомепразол) – антисекреторные лекарственные препараты для лечения кислотозависимых заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода за счёт блокирования протонной помпы (Н+/К+-АТФазы) обкладочных (париетальных) клеток слизистой оболочки желудка и уменьшения, таким образом, секреции соляной кислоты. Все ИПП являются производными бензимидазола и имеют близкое химическое строение. Механизм действия различных ИПП одинаков, они различаются, в основном, своей фармакокинетикой и фармакодинамикой. Препаратом первой линии является омепразол. Лансопразол детям назначают при невозможности применения омепразола. Эзомепразол назначают при невозможности применения омепразола и лансопразола. Цитопротекторы (сукральфат, висмута трикалия дицитрат, висмута субгаллат) – оказывает гастро-протективное действие. В кислой среде желудочно-кишечного тракта Висмута трикалия дицитрат образует на поверхности язв и эрозий защитную пленку, которая способствует их рубцеванию и предохраняет от воздействия желудочного сока, оказывает бактерицидное действие на Helicobacter pylori и потенцирует антихеликобактерное действие антибиотиков. Прокинетики (домперидон) – назначаются с целью нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей. Блокаторы М-холинорецепторов (гиосцин бутилбромид, платифиллин) – предназначены для снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции пищеварительных желез. Блокаторы Н2рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) – антисекреторные препараты, предназначены для блокирования Н2–рецепторов (гистаминовых) обкладочных клеток СОЖ и снижения продукции и поступления соляной кислоты в просвет желудка. Вегетотропные препараты (микстура Павлова, настой корня валерианы) предназначены для устранения вегетативных расстройств. Панкреатические ферменты назначаются при экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса.   Дальнейшее ведение [8]: · Частота осмотров педиатром – 1 раз в квартал в течение первого года диспансерного наблюдения, далее при стойкой ремиссии – 2 раза в год. · Осмотры отоларинголога, стоматолога – 2 раза в год. В период обострения проводится медикаментозное лечение. · Осмотр гастроэнтеролога 2 раза в год (в осенне-весенний период) и назначение противорецидивных курсов терапии «по требованию» при возникновении тех или иных симптомов заболевания. · ОАК, биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, амилаза) – 2 раза в год. · ФЭГДС с биопсией – при наличии медицинских показаний. · ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости – при наличии медицинских показаний. Самым основным негативным последствием является переход гастродуоденита в язву желудка и двенадцатиперстной кишки. В результате появления данных заболеваний повышается риск кровотечений и перфорации желудка. Кроме того, поврежденная слизистая оболочка становится благоприятной средой для развития рака желудка. Язвенная болезнь желудка и 12пк хроническое заболевание, характерным признаком которого в период обострения является воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и образование язв Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • ОАК (6 параметров); • ОАМ; • неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (ХЕЛИК-тест); • определение суммарных антител к Helicobacter pylori (HP) в сыворотке крови ИФА-методом; • УЗИ органов брюшной полости; • обнаружение скрытой крови в кале (гемокульт-тест) экспресс методом; • исследование кала (копрограмма). ОАК: анемия, лейкопения, относительный нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз, при наличии осложнений – лейкоцитоз; Биохимический анализ крови (снижение уровня общего белка, диспротеинемия, сидеропения, изменения уровня холестерина, билирубина, трансаминаз – чаще при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки). Копрограмма: синдром вторичной мальабсорбции; Кал на скрытую кровь – положительный результат Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • ФЭГДС; • обнаружение Helicobacter pylori в биологическом материале методом ПЦР; • гистологическое исследование биоптата СОЖ и ДПК; • биохимический анализ крови (определение сывороточного железа, билирубина, АЛТ, АСТ, альфа-амилазы); • ЭКГ • исследование кала на гельминты и простейшие; • исследование перианального соскоба. ФЭГДС: обнаружение язвенного дефекта, рубцевания и/или малигнизации; получение биоптата для морфологического исследования и определения НР инфекции. Жалобы: • жгучая, ноющая боль в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, чаще натощак; • облегчение боли после приема пищи; • диспепсический синдром (тошнота, рвота, изжога, отрыжка и т.д.). Анамнез: • отягощённая наследственность по гастродуоденальной патологии; • характер питания (нарушение режима питания, злоупотребление острой, копченой, жареной пищей, газированных напитков, сухоедение); • прием лекарств (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики); • выявление стрессовых факторов в окружении ребенка физикальное обследование: • Ведущий клинический симптом: боли в эпигастральной области и справа от срединной линии, ближе к пупку, нередко иррадируют в спину, поясницу, правое плечо, лопатку, эпигастральную область. • Боли по характеру: приступообразные, колющие, режущие. • Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). • При язвах пилорического отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), боли натощак. Часто отмечаются ночные боли. «Мойнингановский» ритм болей: голод – боль – прием пищи – облегчение. • Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла. • Диспептический синдром: изжога (ранний и наиболее частый симптом), отрыжка, тошнота, запоры. • Поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая – затруднена вследствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. • Симптомы хронической интоксикации и астено-вегетативные нарушения Немедикаментозное лечение. Диета: • диета №1А на 5-7 дней: молоко (при переносимости), свежий творог, кисель, желе, слизистые и протёртые супы из круп и молока, рыбное суфле, с ограничением соли. • диета №1Б на 14 дней: с расширением диеты – сухари, мясо, рыба, каши протертые, супы из круп на молоке, соль в умеренном количестве. • диета №1: с соблюдением принципа механического и химического щажения. Длительность щадящей диеты зависит от эффективности терапии, при улучшении состояния диету расширяют, возможны чередования стола №1 с расширением диеты, можно использовать и стол №5. При приеме препаратов висмута назначают безмолочную диету (диета №4). Исключаются острые приправы, маринованные и копчёные продукты. Питание дробное, 5-6 раз в сутки. Оптимизация режима дня и нагрузок медикаментозное лечение [ Препараты для эрадикационной терапии первой линии: • ИПП+амоксициллин+имидазол (метронидазол, тинидазол); • ИПП+амоксициллин+кларитромицин; • соли висмута+амоксициллин+имидазол. Продолжительность трехкомпонентной терапии – 10 дней. ИПП: • Омепразол – новорожденные 700мкг/кг 1раз в день, при необходимости после 7- 14 дней до 1,4 мг/кг. От 1 мес до 2 лет 700мкг/кг 1раз в день, при необходимости до 3 мг/кг (максимально 20мг); дети с массой тела 10-20кг по 10мг 1 раз в день, при необходимости до 20мг 1 раз в день; дети с массой тела более 20 кг-по 20 мг 1 раз в день, при необходимости 40мг. При Язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori детям от1-12 лет 1-2мг/кг (макс 40мг) 1 раз в день. Дети от 12-18 лет по 40 мг 1 раз в день. • Лансопразол детям назначают при невозможности применения омепразола. • Эзомепразол назначают при невозможности применения омепразола и лансопразола. Трехкомпонентная терапия: Омепразол по 20 мг (или лансопразол 30мг, или эзомепразол 20мг) + кларитромицин 7,5мг/кг(max-500 мг) + амоксициллин 20-30мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол 40мг/кг (max500 мг); Соблюдение терапии и побочные эффекты должны контролироваться. Терапия второй линии (квадротерапия) назначается в случае неэффективности препаратов первой линии с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута (висмута трикалия дицитрат): • 4-8 мг/кг (max120 мг) 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном внутрь. Детям старше 12 лет 120 мг 4 раза в сутки (за 30 мин до еды и перед сном) или 240 мг 2 раза в сутки; детям от 8 до 12 лет 120 мг 2 раза в сутки; детям от 4 до 8 лет в дозе 8 мг/кг/сут в 2 приема. Курс 4-8 недель, в течение следующих 8 недель не следует применять препараты, содержащие висмут; повторный курс – через 8 недель. |