Инфекционные болезни. I. Кишечные инфекции Нозология Этиология и эпидемиология
 Скачать 5.81 Mb.
|
|
Дифференциальный диагноз I. Кишечные инфекции Нозология Этиология и эпидемиология Патогенез и клиника Диагностика Лечение Холера - о. инфекционное заболевание, карантинная инфекция, быстро приводящая к дегидратации. Грам – вибрионы ( 2 серогруппы О1 и О139) фекально- оральным механизмом попадают через воду, контактно- бытовым или пищевым путем. Сейчас преобладает холера биотипа El-Tor (субклинические формы, носительство, антибиотикорезисте нтность) и серовар О139 (Бенгал). Эпиданамнез: Пребывание в очагах, контакт с больными, потребление продуктов из очага. Предрасполагающ. фактор: кислотность желудного сока, поэтому профилактически рекомендуется употреблять кислое. Острое начало с обильной безболезненной диареи (по типу «рисового отвара», интоксикации нет), присоединение рвоты (без предшествующей тошноты) до обезвоживания IV степени (смерть в течение 1-2 сут.). Инкубационный период до 5 дней Колонизация энтероцитов тонкой кишки. Экзотоксин холероген + аденилатциклазу активная секреция в просвет кишки Na и Cl, развитие секреторной диареи; нейраминидаза – серотониновые рецепторы регургитационная рвота с развитием обезвоживания (до гиповолемического шока, гемоконцентрация, повышение вязкости крови, гипоксия, лактацидоз). Степень тяжести и прогноз обусловлены степенью обезвоживания по классификации В.И. Покровского, см. приложение 1 (Iстепень – потеря массы тела до 3%, II – 4-6%, III – 7-9%, IV – 10 и >%) Симптомы: осиплость голоса, поза «гладиатора», руки прачки, с. «заходящего солнца» - полуприкрытые веки, холерная складка над ключицей, тонические судороги. Нехарактерное для XXI века течение – «сухая холера» (отек кишечника) с летальным исходом в течение нескольких часов без диареи и рвоты вследствие раннего пареза гладкой мускулатуры. Но! можно спровоцировать приемом лоперамида. Осложнения: холерный тифоид, о. почечная недостаточность, пневмония, холецистит, холангит, абсцессы, флегмоны. Прим.: Назначение энтеросорбентов нецелесообразно, т.к. тяжесть клин. картины обусловлена не эндотоксином, а молниеносно действующим холерогеном. Гемограмма: гемоконцентрация, лейкоцитоз с резким палочко-ядерным сдвигом (ПЯС). Бактериологическое исследование ( кал на форму №30 ): после подращивания на «голодной» пептонной воде или щелочном агаре (идентификация через 24-36 часов). Экспресс-методы: Иммобилизация вибрионов и микроскопия на стекле (минуты), люминисцентный (ответ через 30мин - 1ч). 1. Госпитализация в бокс, минуя приемный покой. 2. Регидратационная терапия полиионными растворами (Na, K, Cl) догоспитальных потерь в течение 2часов, затем коррекция соразмерна потерям. Пациент переводится на оральную регидратацию при: диурез>Vдиареи 12ч. «Оралит», «Регидрон», «Трисоль», «Хлосоль». 3. Этиотропная терапия: фторхинолоны (ципро 2р. по 0,5г), нитрофураны для детей и беременных (фуразолидон 4 по 0,1г), или доксициклин (1ые сут: 2x0.1г; 2-5сут: 0.1г), 5дней. Выписка: клин. выздоровление; отр. посевы через 2дня отмены а/б: 3 (для декретированных 5), интервал - 2дня; 1 отр. посев желчи. Диспансерное наблюдение: посев 1мес - каждые 10дн 2-5 мес – 1р/мес 6-12 мес – 1р / 3мес. Дифференциальный диагноз 1 Синдром – краткое обозначение далее «с.». 2 Госпитализация по клинико-эпидемическим показаниям: тяжелое течение, выраженные интоксикация, обезвоживание, коморбидность; для декретированного контингента (ДК) (работники пищеблоков, торговли, водопроводных станций, детских дошкольных учреждений), для больного, у которого отсутствуют условия для соблюдения противоэпидемического режима (проживает в общежитии, гостинице, интернате) и для проживающих с представителями ДК. 3 Противопоказания: ИБС, нарушение кровоснабжения ГМ, АГ, ЯБЖ и ДПК. Бактериальные пищевые отравления - о. кишечные инфекции, вызываемые условно- патогенными бактериями, связанные с потреблением продуктов питания, содержащих энтеротоксины. Варианты течения: 1. Гастритический (тошнота, рвота, абдоминальн. дискомфорт, дегидратация I-II ст.) 2. гастроэнтеритический (типичный: то же самое + боли в эпигастрии и параумбиликальной области, диарейный с. 1 , дегидратация III ст.) (Если гастроэнтероколит – это ОКИНЭ/ идентифицированный возбудитель) Тяжесть течения: 1. Легкое (стул до 3 раз, обезвоживание I степени) 2. среднетяжелое (многократная рвота, стул до 10 раз, АД нестабильно, обезвоживание II степени) 3. тяжелое (редко, стул до 20 раз, судороги, олигоурия, декомпенсированное обезвоживание) Связь заболевания с пищевым фактором – в контаминированн ых продуктах накапливается энтеротоксин стрептококков, Staphyl. aureus, энтеробактера, B.cereus, клебсиелл, Cl. perfringens, протея; характерны вспышки. Острое начало с одновременного сочетания синдромов интоксикации, гастроэнтерита (абдоминальный дискомфорт или боли в эпигастрии, рвота, приносящая кратковременное облегчение, зеленоватые испражнения без патологических примесей) и дегидратации (жажда, гипотония, судороги). При БПО диарейный с. всегда более выражен, чем интоксикация. Инкубационный период: не > 1сут. Энтеротоксины стимулируют выработку воды и электролитов в просвет тонкой кишки. Особенности стафилококковой ПТИ: энтеротоксин - термостабильный суперантиген, инкубационный период короче (до 12ч), рвота>диарейного с., токсинемия – возможны пирексия и шоко-подобные реакции (АДсист=80-60 мм Hg). Осложнения, исход: коллапс, гиповолемический шок, ИТШ, быстрое выздоровление в течение 36-48 ч (редко 3ёх дней). Гемограмма: N / гемоконцентрация, нейтрофильный лейкоцитоз с ПЯС. Бактериологическое исследование рвотных масс, испражнений, промывных вод, продуктов питания (возможно обнаружение стафилококка, протея и т.д.) Исследование копрофильтрата на вирусные гастроэнтериты (реакция латекс- агглютинации). Стандарт: кал на БД (бактериальная дизентерия) и сальмонеллез. 1. Госпит. по клин.-эпид. показаниям 2 или амбулаторное лечение 2. Диета: в острый период стол №4 по Певзнеру, затем №13. 3. Промывание желудка 3 (2% NaHCO3 или KMnO4) 3л 18-20С. 4. Энтеросорбенты (активированный уголь, энтеродез, энтеросгель) 4. Регидратация – см. общие принципы в приложении 1. Выписка: клиническое выздоровление. Примечание: диарея носит невоспалительный характер, поэтому показаний к назначению пробиотиков нет. Дифференциальный диагноз 4 Относительная брадикардия – снижение ЧСС при повышении температуры, физиологически должна наблюдаться тахикардия. Сальмонеллез - о. зооантропонозное инфекционное заболевание, характеризуется симптомами интоксикации, поражением ЖКТ в виде гастроэнтерита или гастроэнтероколита с обезвоживанием и риском генерализации. 1. Гастроинтестинальная форма, варианты: - гастритический - гастроэнтеритический (типичный) -гастроэнтероколитический 2. Генерализованная форма, варианты: - тифоподобный -септикопиемический 3.Бактерионосительство: - острое (< 3 мес) - хроническое (> 3 мес) - транзиторное (однократный высев сальмонелл без клинических проявлений) Грам – подвижные палочки; фекально-орально заражение происходит через пищевой ПП – при потреблении продуктов от крупного рогатого скота, свиней, кур (сырые яйца), индеек. Сальмонелла попадает в желток через 25 дней хранения яиц, - нужно мыть скорлупу, прожаривать желток. Острое начало заболевания с интоксикации (озноб-жар, слабость, подъем температуры до 38-39С) и гастроэнтерита (тошнота, многократная рвота 2-3 дня, спастические боли в эпигастрии и параумбиликальной области, диарейный с. – стул по типу «болотной тины»); признаки дегидратации (бледность, головокружение, сухость, судороги, тахикардия). Адгезия сальмонелл на энтероцитах, приводит к активации аденилатциклазной системы энтеротоксином и, как следствие, секреторной диарее. Сальмонеллы транслоцируются через М-клетки в подслизистый слой, где подвергаются завершенному фагоцитозу, вследствие чего высвобождается эндотоксин (ЛПС), - причина экссудативной диареи и синдрома интоксикации (при попадании в кровь). Возможна колонизация толстой кишки в течение: на 3-4 день стул уменьшается в объеме, содержит слизь и кровь в виде «мясных помоев», слепая и сигмовидная болезненны, спазмированы. Если лимфатический барьер состоятелен, инфекционный процесс завершается гастроинтестинальной формой, если нет – происходит лимфогенная и гематогенная генерализация с полнокровием и дистрофией брыжеечных ЛУ, селезенки и печени: картина брюшного тифа (с 3-7 нед. – фебрильная неправильная лихорадка, расстройство сна, отсутствие стула, относительная брадикардия 4 , гепатоспленомегалия) или сепсиса (тахикардия, миалгия, пневмония, пиелонефрит, эндокардит и т.д.). Осложнения, исход: гиповолемический шок, ИТШ, дисбиоз кишечника, реактивные артриты - с. Фиссенже-Леруа; повторное заражение возможно. 1. Бактериологическое исследование рвотных масс, испражнений, при генерализации – мочи, крови на твердые желчесодержащие среды, ответ – через 3 дня, 2. Титр АТ в парных сыворотках > 1:200 на 6д., > 1:600 на 13д. 3. РПГА с эритроцитарным диагностикумом 4. Выявление АГ в РКА, РЛА или ИФА 5 . Гемограмма: лейкоцитоз с ПЯС, ↑ СОЭ. При тифоподобном – лейкопения с ПЯС, при септикопиемическом – лейкоцитоз с анэозинофилией. 1. Госпит. по клин.-эпид. показаниям 2. Диета №4 до уменьшения диареи, стол №13. 3. Промывание желудка NaHCO3 2% или KMnO4 -3л 20С. 4. Регидратация – см. общие принципы 5. Антибиотики по показаниям (генерализация, ИТШ, колит, иммунокомпрометация, коморбидность): ципрофлоксацин по 0.5гх2раза 5-7дне или цефтриаксон 1-2г внутривенно. 6. Ферменты: панзинорм, мезим, креон 7.Пробиотики: коли-, лакто-, бифидобактерин, бактиспорин. Выписка после клин. выздоравления, 1(для всех)-2кратный (для ДК) отрицательный бак.посев кала. Дифференциальный диагноз Шигеллез (бактериальная дизентерия) - инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Shigella, протекает в острой и хронической формах, клинически проявляется спастическим гемоколитом и лихорадкой. Формы: 1. Острый шигеллез, варианты: - колитический (типичный; степени тяжести см. в таблице) -гастроэнтероколитический - гастроэнтеритический 2. Хронический шигеллез 3. Шигеллезное бактерионосительство Данными грам - бактериями можно заразиться фекально- оральным механизмом передачи через пищевой Shigella Sonnei, водный Sh. Flexneri и Boydii и контактно- бытовой Sh. Dysenteriae пути (фактор передачи – мухи). Анамнез: невыполнение норм гигиены, контакт с источниками инфекции – больными, особенно важны со стертым и субклиническим течением. Типичное течение шигеллеза (колитический вариант): острое начало с интоксикации, присоединение спастического гемоколита. (схваткообразные боли слева, ложные позывы и тенезмы, спазмированная сигма ), стул по типу «ректального плевка» (кровь и слизь) Инкубационный период (6ч – 7 дней ) Часть шигелл погибает в желудке с высвобождением эндотоксина, - вызывает дистрофию и воспаление слизистой ЖКТ (даже ротовой полости) – предрасполагающий фактор для инвазии. Благодаря белкам-инвазинам шигеллы проникают через М-клетки в колоноциты, размножаются в них. Период разгара Лимфоциты синтезируют ИЛ-1, ИЛ-8, TNF-, происходит миграция лейкоцитов – развивается экссудативное воспаление с язвенно-некротическими дефектами в слизистой дистальных отделов кишечника. Токсины всасываются в кровь, поражают сосуды и нервные сплетения – манифестация интоксикационного, затем спастического и болевого синдромов. Колитический вариант: синдромы интоксикации (38С) и диспепсии (частый жидкий, затем уменьшенный с примесями стул) проявляются типично (одновременно), гриппоподобно или по спастически болевому варианту. При гастроэнтероколитическом (толстая кишка интактна!-клиника гастроэнтерита) и гастроэнтеритическом вариантах характерно обезвоживание. Период реконвалесценции через 5-10 дней, морфо-репарация слизистой на 3-6 неделе, при несостоятельности иммунитета – хронизация и рецидивирование. Осложнения, исход: гиповолемический шок, ИТШ (вводить ГКС), перфорация с перитонитом, у детей – энцефалический синдром, выпадение прямой кишки, гемолитико-уремический синдром, активизация оппортунистов; острое – месяц /затяжное – 3 мес./хроническое бактерионосительство: СРК, дисбиоз, Диагноз возможен на основании клиники: «О.шигеллез_вариант_ тяжесть течения». Гемограмма: нейтрофилез с ПЯС даже до миелоцитов, ↑ СОЭ Бактериологическая идентификация на твердых желчь- содержащих средах через 3 дня: Эндо, Плоскирева, Левина, Кауфмана, селенитовый бульон. Контроль титров с 5-7 дней в РПГА, РА Экспресс-диагностика первых часов: РКА на АГ в копрофильтрате. Копроцитоскопия : эритроциты, лейкоциты в кале. Инструментально : катаральн./катарально- геморрагический/эроз ивный/язвенный проктосигмоидит при ректоромано- /колоноскопии для дифференциации от ВЗК при длительном хроническом течении (о.гемоколит – противопоказание). 1. Госпит. по клин.-эпид. показаниям (см.сноску 1 ) 2. Палатный режим. 3. Стол №4-4к до купирования острых проявлений, через 3-5дн. переход на №2, затем 13, включая период морфологич.репарации. 4. Этиотропная терапия при среднетяжелом и тяжелом течении (при колитическ. варианте) 5-7 дней: фторхинолоны (ципро 2 по 0.5г), нитрофураны (фуразолидон), цефтриаксон, детям – налидиксовая кислота. 5. Сложные порошки с висмутом 6. Поражаются все отделы (желудок, тонкая кишка – переваривание, всасывание, моторика), поэтому патогенетическ. терапия: - дезинтоксикация (глк- солевые р-ры, Регидрон; реопиоглюкин на 5% глк в соответствии со степенью обезвоживания (см.табл.) и массой тела до болезни, в/венно кристаллоиды, затем коллоиды) - ферментозамещение (дигестал, холензим, ораза, фестал и т.д.) - пробиотики, эубиотики (бификол, биоспорин). 8. Спазмолитики Дифференциальный диагноз окуло-уретро -синовиальный с. Фиссенже- Леруа. Выписка: при неподтвержденном шигеллезе – через 3дня нормального стула при отрицат. посеве после 2ого дня отмены а/б, при подтвержденном – двух отриц. посевах с интервалом 1-2 дня. ДК наблюдается амбулаторно 3 мес. Энтерогеморрагические эшерихиозы (диарея путешественника) - группа бактериальных антропонозных инфекционных болезней, вызываемых патогенными (диареегенными) штаммами кишечной палочки, протекающих с симптомами общей интоксикации и поражением ЖКТ. По форме заболевания: 1. гастроэнтеритическая; 2. энтероколитическая; 3. гастроэнтероколитич.; 4. генерализованная (коли- сепсис, менингит, пиелонефрит, холецистит). По тяжести течения: лёгкое; средней тяжести; тяжёлое. Инфицирование E.coli O157:Н7 фекально- оральным механизмом (пищевым, водным и бытовым путями) от больных со стёртыми формами заболевания, носителей. Связь заболевания с мясными полуфабрикатами, употребление пищи в ресторанах быстрого питания. Эшерихиозы, вызванные ЭГКП, выявлены в Северной Америке, Европе среди взрослых и детей старше 1 года; характерна летне-осенняя сезонность. Острое или субклиническое начало с озноба, лихорадки, диареи. Через 1-2 дня примесь крови в стуле (гемоколит), усиление болей. ЭГКП выделяют цитотоксин (SLT — shiga-like toxin), который разрушает клетки эндотелия, выстилающего мелкие кровеносные сосуды кишечной стенки проксимальных отделов толстой кишки. Сгустки крови и фибрин препятствуют кровоснабжению кишки — в кале появляется кровь. Развивается ишемия кишечной стенки, вплоть до некроза. У некоторых больных наблюдают осложнения с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), ИТШ и ОПН. Заболевание проявляется синдромом общей интоксикации и поражением проксимального отдела толстой кишки. Инкубационный период 1–7 дней. Заболевание начинается остро: с болей в животе, тошноты, рвоты. Температура тела субфебрильная или нормальная, стул жидкий, до 4–5 раз в день, без примеси крови. Состояние больных ухудшается на 2–4-й день болезни, когда стул учащается, появляются примесь крови, тенезмы. При эндоскопическом исследовании выявляют катарально-геморрагический или фибринозно-язвенный колит. Более выраженные патоморфологические изменения обнаруживают в слепой кишке. Наиболее тяжело протекает заболевание, вызванное штаммом 0157:Н7. У 3–5% больных через 6–8 дней от начала заболевания развивается гемолитико- уремический синдром (синдром Гассера), который проявляется гемолитической анемией, тромбоцитопенией, прогрессирующей ОПН и токсической энцефалопатией (судороги, парезы, сопор, кома), чаще регистрируют у детей до 5 лет. Летальность 3–7%. Осложнения, исход: гемолитико-уремический синдром (почечная недостаточность, гемолитическая анемия, тромбоцитопения) с летальным исходом до 5%; выздоровление через 12-14 дней. Общая часть: Материал (испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, моча, ликвор, жёлчь) в первые дни болезни до назначения больным этиотропной терапии. Посевы на среды Эндо, Левина, Плоскирева, а также на среду обогащения Мюллера. Иммунологические методы исследования РА, РНГА в парных сыворотках для ретроспективной диагностики. ПЦР. Для ЭГЭ: Гемограмма: нейтрофилез с ПЯС, гемолитическая анемия, тромбоцитопения. Бактериологическая диагностика испражнений, рвотных 1. Госпитализацию по клин.-эпид. показаниям: при среднетяжёлом и тяжёлом течении, лица из ДК, больные из организованных коллективов, а также пациенты, проживающие в коммунальных квартирах, общежитиях. Госпитализируются больные, если в семье есть лица из ДК. 2. В остром периоде: стол № 4, при нормализации стула № 2, в период реконвалесценции № 13). 3. В лёгких случаях: достаточно назначения оральной регидратации (регидрон♠ и др., количество которых должно в 1,5 раза превышать потери воды с испражнениями). 4. Показаны ферменты (панзинорм-форте♠, мезим-форте♠), энтеросорбенты (полисорб♠, энтеросгель♠, 1–3 дня). Дифференциальный диагноз Вспышки среди взрослых в домах престарелых. Связь заболевания с пищевым или водным фактором. Эшерихиозы, вызванные ЭИКП, регистрируют во всех климатических зонах, но преобладают в развивающихся странах. Заболевания носят групповой характер среди детей 1–2 лет в летне-осенний период. |