Инфекционные болезни. I. Кишечные инфекции Нозология Этиология и эпидемиология
 Скачать 5.81 Mb.
|
|
иксодового клеща, пребывание в лесопарках. Острое начало с высокой температуры, слабости и разбитости. Через 3-10дн. развитие парезов и параличей. Инкубационный период при заражении через укус клеща 5–25 дн., при пищевом пути заражения 2–3дня. После внедрения вирус локально размножается в клетках кожи. На месте укуса в тканях развиваются дегенеративно-воспалительные изменения. При алиментарном пути заражения фиксация вируса происходит в эпителиальных клетках ЖКТ. Первая волна вирусемии (транзиторная) обусловлена проникновением вируса в кровь из мест первичной локализации. В конце инкубационного периода возникает вторая волна вирусемии, совпадающая по Гемограмма: лимфоцитарный лейкоцитоз с ПЯС, ↑СОЭ. (при двухволновом течении: на 1волне: лейкопения) Выявление антител в крови заболевших ( РСК, РТГА, РН ) Стандарт диагностики — ИФА , который позволяет отдельно определять общий пул антител к вирусу, иммуноглобулины класса G и M. ПЦР : специфические фрагменты генома вируса в крови и СМЖ на ранних сроках болезни. 1. Все больные с подозрением на клещевой энцефалит подлежат госпитализации в специализированное инфекционное отделение с наличием ОРИТ. 2. Режим: строгий постельный всем в течение всего лихорадочного периода и 7 дней апирексии. Дифференциальный диагноз Клиническая классификация 1. Формы клещевого энцефалита: инаппарантная (субклиническая); лихорадочная; менингеальная; менингоэнцефалити ческая; полиомиелитическая полирадикулоневрит ическая. 2. Степень тяжести течения: стёртое / лёгкое / средней тяжести / тяжёлое. 3. По характеру течения острое, двухволновое и хроническое (прогредиентное). Возможна также передача вируса алиментарным путём (при употреблении в пищу сырого молока коз и коров), а также в результате раздавливания клеща при его удалении с тела человека и, наконец, аэрозольным путём при нарушении условий работы в лабораториях. Сезонный пик: с апреля до августа Специфическая профилактика включает активную и пассивную иммунизацию населения. Вакцинацию осуществляют тканевой культуральной вакциной (троекратные прививки) с последующей ревакцинацией через 4, 6 и 12 мес. Специфическую серопрофилактику проводят гомологичным донорским иммуноглобулином как предэкспозиционно (до предполагаемого укуса времени с началом размножения вируса во внутренних органах. Заключительная фаза — внедрение и репликация вируса в клетках ЦНС (серое вещество полиоэнцефалит) и периферической нервной системы Разгар Лихорадочная форма О. начало с лихорадки до 38–40 °С и выше от нескольких часов до 5–6 дн. и остальных симптомов грипподобного начала. Характерна тошнота, возможна рвота. Выраженно гиперемированы лицо, шея, конъюнктивы и слизистые, возможны явления менингизма. В большинстве случаев заболевание заканчивается полным клиническим выздоровлением. Менингеальная форма — наиболее распространённая форма клещевого энцефалита (50–60%), характерны выраженный общеинфекционный и менингеальный симптомы. О. гриппоподобное начало: высокая лихорадка с ознобом, чувством жара и потливостью, головная боль различной интенсивности и локализации. Отмечают анорексию, тошноту и частую рвоту. В некоторых случаях выражены миастения, боли в глазных яблоках, светобоязнь, шаткая походка и тремор рук. При осмотре: выявляют гиперемию лица, шеи и верхней части туловища, инъекцию сосудов склер и конъюнктив. Менингеальный с. при поступлении обнаруживают у половины больных, у остальных: на 1–5-й день пребывания в стационаре. Выявляют преходящие нарушения, обусловленные внутричерепной гипертензией; асимметрию лица, анизокорию, недоведение глазных яблок кнаружи, нистагм, анизорефлексию 16 , оживление/угнетение сухожильных рефлексов. Изменения СМЖ: давление ↑ до 250–300 мм вод.ст., плеоцитоз до сотен клеток/1 мкл (больше лимфоцитов, в ранний срок - нейтрофилов). Астеновегетативный синдром сохраняется дольше, чем при лихорадочной форме. Характерны раздражительность, плаксивость. Доброкачественное течение менингеальной формы клещевого энцефалита не исключает возможности развития в дальнейшем клинической картины хронической формы заболевания. Метод позволяет поставить диагноз в течение 6–8 ч Исследование клеща на наличие возбудителей инфекционных заболеваний. 3. В течение лихорадочного периода: обильное питьё (морсы, соки, гидрокарбонатные минеральные воды). 4. Этиотропное лечение – всем. 5. В зависимости от формы заболевания, Ig вводят в/м: - с лихорадочной формой: ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг, на протяжении 3–5 дней до регресса общеинфекционных симптомов - больным с менингеальной формой: ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг 2 раза в сутки с интервалом 10–12 ч не менее 5 дней до улучшения общего состояния пациента. -больным с очаговыми формами: ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг 2–3 раза в сутки с интервалами 8–12 ч не менее 5–6 дней до снижения температуры и стабилизации неврологических симптомов. - при крайне тяжёлом течении: разовая доза до 0,15 мл/кг. 16 Анизорефлексия - асимметрия амплитуды сухожильных и кожных рефлексов с правой и левой половины тела Дифференциальный диагноз клеща, при выходе в зону риска), так и постэкспозиционно (после укуса клеща). Иммуноглобулин вводят внутримышечно из расчёта 0,1 мл/кг однократно за несколько часов до выхода в лесную зону или в течение первых суток после укуса клеща. В последующие 2–3 дня эффективность постэкспозиционной иммунопрофилактики снижается. У непривитых больных значительно чаще встречаются паралитические формы, выше процент остаточных явлений и летальность. Тяжёлые формы среди непривитых в 4 раза чаще, чем у привитых. Менингоэнцефалитическая форма отличается тяжёлым течением и высокой летальностью. Частота этой формы в отдельных географических регионах — от 5 до 15%. Для острого периода болезни дополнительно характерны признаки очагового поражения головного мозга, глубокие нарушения сознания вплоть до развития комы. У больных, поступавших в бессознательном и сопорозном состоянии, наблюдают двигательное возбуждение, судорожный с., мышечную дистонию, фибриллярные и фасцикулярные подергивания в отдельных мышечных группах. Часто нистагм. Характерно появление подкорковых гиперкинезов, гемипарезов, а также поражения черепных нервов: III-VII, IX-XII пар. При стволовых поражениях с вовлечением моста: бульбарный и бульбопонтинный с., реже — симптомы поражения среднего мозга. Нередко выявляют лёгкие пирамидные знаки, ↑ рефлексов, клонусы, пат. рефлексы. Бульбарные расстройства — одна из основных причин высокой смертности при менингоэнцефалитической форме клещевого энцефалита. В СМЖ лимфоцитарный плеоцитоз, [белок] = 0,6–1,6 г/л (↑↑). В первые дни лихорадочного периода (чаще у лиц старшего возраста) развивается с. гемиплегии по центральному типу, по течению и по локализации напоминающий сосудистые поражения нервной системы (инсульты), - эти нарушения уже в раннем периоде имеют тенденцию к обратному развитию. К остаточным явлениям относятся астеновегетативный с., парезы лицевых нервов. Полиомиелитическая форма — самая тяжёлая форма инфекции. В настоящее время наблюдается у 1–2% больных (значительно реже, чем раньше). При этой форме высока инвалидизация больных. Неврологический статус характеризуется значительным полиморфизмом: возможно внезапное развитие слабости в какой-либо конечности или появление онемения в ней, в дальнейшем в этих конечностях развиваются двигательные нарушения. На фоне лихорадки и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой мускулатуры и верхних конечностей. Нередко парезы симметричны и охватывают всю мускулатуру шеи. Поднятая рука падает пассивно, голова свисает на 6. Рибонуклеазу назначают внутримышечно по 30 мг через 4 ч, 5 дней. 7. Неспецифические лечебные мероприятия направлены на борьбу с общей интоксикацией, отёком мозга, внутричерепной гипертензией, бульбарными расстройствами. 8. Рекомендуют дегидратирующие средства (петлевые диуретики, маннитол), 5% раствор глюкозы, полиионные растворы; при дыхательных нарушениях — ИВЛ, ингаляция кислорода; для снижения ацидоза — 4% раствор натрия гидрокарбоната. 9. При судорожном с.: фенобарбитал, примидон, бензобарбитал, вальпроевую кислоту, диазепам; при кожевниковской эпилепсии - бензобарбитал, фенобарбитал, примидон. 10. Целесообразно назначение витаминов, особенно группы В, при периферических Дифференциальный диагноз грудь. Сухожильные рефлексы не вызываются. В конце 2 недели развиваются атрофии поражённых мышц. Парезы и параличи нижних конечностей встречаются редко. Течение болезни всегда тяжёлое. Улучшение общего состояния наступает медленно. Лишь у 1/2 больных умеренно восстанавливаются утраченные функции. В СМЖ: плеоцитоз до тысячи клеток/1 мкл. Остаточные явления: слабость/парез/ гипотрофия мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, межрёберных мышц, симптом «свисающей» головы. Полирадикулоневритическую форму у 1–3% больных. Ведущие симптомы — мононевриты (лицевого и седалищного нервов), шейно-плечевой радикулоневрит, а также полирадикулоневрит с восходящим течением или без него. В клинической картине преобладают невралгии, корешковые симптомы, болезненность мышц и нервов, периферические параличи или парезы. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание). Двухволновая лихорадка встречается при всех формах заболевания, но чаще при менингеальной форме. Для 1ой лихорадочной волны обязателен выраженный инфекционно-токсического с.: о. гриппоподобное начало (до 38–39 °С). Спустя 5–7дней состояние больных улучшается, температура нормализуется, но через несколько дней повторно ↑. На фоне 2ой волны у больных часто появляется менингеальный синдром. Хроническое прогредиентное течение у 1–3% больных спустя месяцы-годы после о. периода болезни (при менингоэнцефалитической/менингеальной формах). Основная клиническая форма хронического периода: кожевниковская эпилепсия: постоянные миоклонические гиперкинезы, захватывающие мышцы лица, шеи, плечевого пояса. Периодически, особенно при эмоциональном напряжении, происходит усиление и генерализация миоклоний или переход их в большой тонико-клонический приступ с потерей сознания. Наблюдается с. хрон. подострого полиомиелита ( прогрессирующая дегенерация периферических мотонейронов передних рогов спинного мозга): нарастающие атрофические парезы конечностей (чаще верхние), с постоянным снижением мышечного тонуса параличах — антихолинэстеразных средств (неостигмина метилсульфата, амбенония Выписка: Больных с лихорадочными и менингеальными формами выписывают из стационара на 14– 21-й день нормальной температуры при отсутствии менингеальных симптомов, больных с очаговыми формами — в более поздние сроки, после клинического выздоровления. Диспансеризация Диспансерному наблюдению подлежат все (1–3г). Основание для снятия с диспансерного учёта — полное восстановление работоспособности, удовлетворительное самочувствие, полная санация СМЖ, отсутствие очаговой симптоматики. Дифференциальный диагноз и сухожильных рефлексов. Гиперкинетический с.: появление спонтанных ритмичных мышечных сокращений в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде. Нередко прогредиентные формы сопровождаются нарушениями психики вплоть до деменции. Осложнения, исход: Летальность при клещевом энцефалите связывают с развитием бульбарного и судорожно-коматозного синдромов. Иммунитет после перенесённого клещевого энцефалита стойкий, пожизненный. По мере нарастания тяжести симптомов больные инвалидизируются. ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Примечания При лихорадки неясного генеза длительностью >5дней необходимо обследовать пациента на тифо-паратифозные заболевания, малярию, ВИЧ. Гемодинамические критерии тяжелого течения инфекционного процесса: Ps>120/мин., АД 90/60. Дифференциальный диагноз инфекционных болезней проводят с инфарктом миокарда, гемобластозами, отравлением солями тяжелых металлов и хирургической патологией (аппендицитом, о.холециститом, о.панкреатитом, мезентериальным тромбозом, внематочной беременностью, язвенным колитом, болезнью Крона, псевдомембранозным колитом, с. раздраженного кишечника, колоректальным раком), прочими инфекциями: висцеральный лейшманиоз, кампилобактериоз, трихоцефалез, полиомиелит, энцефалиты (клещевой, японский, Коксаки, лихорадка Западного Нила, ECHO), туберкулез. Серологические методы диагностики для выявления антител в парных сыворотках в диагностически значимых титрах: РПГА, реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), антиглобулиновая проба (реакция Кумбса), реакция агглютинации и лизиса лептоспир (РАЛЛ), реакция гетероагглютинации эритроцитов лошади (Хофф-Бауэра на мононуклеоз) и иммунологические для выявления антигенов возбудителей – иммуноферментный анализ (ИФА), реакция коагглютинации (РКА), реакция латекс-агглютинации (РЛА). Икота может быть проявлением печеночно-клеточной недостаточности. Если ее купировать аминазином при гепатите есть риск развития комы. Дифференциальный диагноз Дополнительные материалы 1. Общие принципы регидратации Дифференциальный диагноз 2. Критерии тяжести течения колитического варианта шигеллезов Дифференциальный диагноз 3. Сдвиг лейкоцитарной формулы: Дифференциальный диагноз Биохимия крови: АлАТ 0 − 40 МЕ/л АсАт 0 − 40 МЕ/л } или до 30 Билирубин общий 3.4-20.5 мкмоль/л Билирубин прямой (связ.) 0.0 – 8.6 мкмоль/л ЩФ 64-306 МЕ/л или 40-150 МЕ/л ГГТП 12.0-64 МЕ/л ПИ 80-100% Холестерин 0.0-5.17 ммоль/л Глюкоза 3.3-6.1 моль/л Амилаза 25-125 МЕ/л Креатинин 62-115 мкмоль/л Мочевина 3.2-7.4 ммоль/л Общий белок 64-83 г/л Альбумин 35-50 г/л Нормальный ликвор: цитоз до 5 клеток (100-95% лимфоциты, 5-0% нейтрофилы, 0% лейкоциты) белок 0-0.25% (белково-осадочная проба Панди «-») глюкоза ̴ 3.0 ммоль/л (1 2 ⁄ от нормы крови) Дифференциальный диагноз Приложение к теме «ГЛПС. Лептоспироз»: Возбудитель \ Признак Грипп ГЛПС Лептоспироз Возбудитель РНК-Ортомиксовирус РНК-Хантавирус Leptospira interrogans Лихорадка, кол-во дней 5 Синдромы на фоне ↑↑ температуры 3-5 Синдромы на фоне N температуры > 15 Синдромы на фоне ↑↑ температуры Катар ВДП Трахеит, кашель - - Если кашель есть – носит не воспалительный, а дисциркуляторный характер Гепатолиенальный с. - + С 3-4 дня Ренальный с. - Если есть – это осложнение после 5 дня болезни + + Сыпь - Петехиальная как «удар хлыста» +/- Лечение Осельтамивир Рибавирин Доксициклин, азитромицин, пенициллин Дифференциальный диагноз Приложение к теме: «Малярия» 1. Патогенез Дифференциальный диагноз 2. Лечение: общие схемы 3. Лечение малярии falciparum Дифференциальный диагноз I степень компенсированная сознание сохранено, больной возбужден, на фоне высокой температуры кисти и стопы холодные, с. Гведала 17 8-10сек., единичная сыпь II степень субкомпенсированная заторможенность, больной в сознании, е температуры, акроцианоз и резкая бледность, «мраморность», АДсист 85-60 мм Hg, Ps 100-120 в мин (индекс Алговера =0.9-1.2), одышка, крупная сливная сыпь III степень декомпенсированная сознание угнетено, возможен бред, цианоз, Ps 120-160, нитевидный, шоковый индекс 1.3 и >, с. Гведала > 10с, анурия, распространенная сливная сыпь с некрозами Приложение к теме «Менингоккковая инфекция»: Симптомы (патологические рефлексы), наблюдаемые при структурном или функциональном повреждении пирамидных путей при комах и менингоэнцефалитах 17 Симптом Гведала - ориентировочный показатель нарушения микроциркуляции: на месте давления пальцем на коже человека появляется участок побледнения, который исчезает через 4 - 6 сек. При нарушении микроциркуляции этот промежуток времени увеличивается. ИТШ Дифференциальный диагноз Приложение к теме: «Ку-лихорадка» Дифференциальный диагноз С уважением, Юрова Мария FMSMU, 2017 |