Инфекционные болезни. I. Кишечные инфекции Нозология Этиология и эпидемиология
 Скачать 5.81 Mb.
|
|
Реконвалесценция к 3–4-й неделе болезни Прекращение судорог, в периоде поздней реконвалесценции - признаки поражения миокарда (тахикардия, аритмия, экстрасистолия, глухость сердечных тонов, умеренное расширение границ сердца), астеновегетативный с. (1–3 мес.) Осложнения, исход: вторичные бактериальные инфекции (пневмония, пиелонефрит, сепсис, ателектаз); компрессионные переломы тел позвонков, отрыв мышц от мест прикрепления, разрыв мышц передней брюшной стенки и конечностей; мышечные контрактуры; асфиксия вследствие спазма мышц гортани, межрёберных мышц и диафрагмы или о.сердечная недостаточность на «пике» судорожного приступа - возможен летальный исход; прямое действие токсина на дыхательный и сосудодвигательный центры; при отсутствии осложнений - полное выздоровление. Постинфекционный иммунитет не вырабатывается. 8. Антигистаминные (дифенгидрамин 30– 60 мг/сут, прометазин и хлорпирамин 75–150 мг/сут), 9. Барбитураты (тиопентал натрия и гексобарбитал до 2 г/сут). Указанные суточные дозы препаратов вводят в/м или в/в в 3–4 приёма. 9. Средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, никотиновая кислота) и уменьшающие метаболический ацидоз (натрия гидрокарбонат). 10. Гипербарическая оксигенация, 11. При тяжёлом теч.: - кристаллоиды - для профилактики и лечения пневмоний и сепсиса: пенициллины полусинтетические (ампициллин + оксациллин 4 г/сут), цефалоспорины II и III поколений(цефотаксим цефтриаксон 2–4 г/сут, цефуроксим 3 г/сут), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин 0,4 г/сут) и др. широкого спектра действия. - пентаглобин♠ Диспансеризация не регламентирована. Дифференциальный диагноз Бешенство (гидрофобия, hydrophobia, лат. — rabies, греч. — lyssa) — вирусная зоонозная природно-очаговая и антропургическая инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя через слюну заражённого животного, характеризуемая тяжёлым поражением ЦНС со смертельным исходом. Первая помощь пострадавшим от укусов животных: Раны, царапины, ссадины, места ослюнения обильно промывают струей воды с мылом или другим моющим средством, края ран обрабатывают 70° спиртом или 5% раствором йода, стерильная повязка. Края раны в первые 3 дня не иссекают и не зашивают (исключение: обширные раны) Срочная лечебно- профилактическая иммунизация в травм.пункте: антирабические вакцины и антирабический иммуноглобулин. РНК-содержащий Рабдовирус Резервуары: домашние собаки и кошки; дикие животные (лисица (90%), волк, енотовидная собака, корсак, песец Заражение при укусе больным животным и при ослюнении кожи (если есть микротравмы) и слизистых оболочек (даже неповрежденных). Бешенство распространено практически по всему миру (Азия, Африка и Латинская Америка). Первичная иммунизация: 3 инъекции (0-й, 7-й и 30-й день) по 1 мл. Первую ревакцинацию проводят через 1 год — одна инъекция в дозе 1 мл. Следующая ревакцинация каждые 3 года — по одной инъекции в дозе 1 мл. Лечебно- профилактическую иммунизацию проводят при контакте и укусах Для полного понимания данного заболевания – см. видео кафедры: https://www.youtube.com/watch?v=rVpHT0ZfnQw Длительность инкубационного периода — от 7 дней до года и более, зависит от локализации укусов (чем больше расстояние до головного мозга, тем он продолжительней), их глубины и обширности. Вирус бешенства внедряется в поперечнополосатые мышцы; через нервно-мышечные синапсы и сухожильные рецепторы Гольджи (в этих структурах есть уязвимые для вируса безмиелиновые нервные окончания) попадает в нервную систему и продвигается в ЦНС. При естественном заражении бешенством вирусемии нет. Достигнув ЦНС, вирус инфицирует нейроны, репликация происходит почти исключительно в сером веществе. После репликации в нейронах мозга вирус распространяется в обратном направлении по вегетативным нервным волокнам — в слюнные железы (это и объясняет наличие вируса в слюне уже в конце инкубационного периода), в слёзные железы, в роговицу, почки, лёгкие, печень, кишечник, поджелудочную железу, скелетные мышцы, кожу, сердце, сосочки языка, надпочечники, волосяные фолликулы и др. Продромальный период длится 1–3 дня. Появлению неприятных ощущений и боли в месте укуса может предшествовать лихорадка. Одновременно отмечают бессонницу, подавленное настроение, раздражительность, чувство страха, тоски, повышенную чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям, гиперестезию кожи, чувство нехватки воздуха, повышение эмоциональной активности, первые признаки острого энцефалита — приступы психомоторного возбуждения, присоединяются изменение сознания, галлюцинации, агрессивность, буйство, бредовые идеи, мышечные спазмы, судороги; возникает приступ болезни («пароксизм бешенства») с судорогами мышц глотки, гортани, диафрагмы, возможно нарушение дыхания и глотания. Характерны психомоторное возбуждение, гиперсаливация, рвота, что приводит к обезвоживанию. Приступы длятся несколько секунд Наличие вируса в волосяных фолликулах и роговице используют для прижизненной диагностики заболевания (ИФА кожи заушной области, мазка- отпечатка роговицы) в первые дни болезни. У невакцинированных больных диагноз бешенства подтверждает 4х нарастание титра АТ при исследовании парных сывороток. У вакцинированных больных при постановке диагноза опираются на абсолютный уровень нейтрализующих антител в сыворотке, а также на присутствие этих антител в СМЖ. ПЦР на РНК в биоптате мозга. Биологический метод основан на заражении исследуемым материалом лабораторных животных (сосунков белых мышей, сирийских хомячков) и обнаружении телец Бабеша– Негри после гибели животных в мозговой ткани; ответ может быть получен через 25–30 дней. 1. Госпитализация пострадавших от укусов, оцарапывания и ослюнения животными и больных гидрофобией; хирургические показания: рваные раны, укусы в лицо, шею, кисти и пальцы рук) 2. Больных гидрофобией госпитализируют в ОРИТ. 3. Зондовое питание. Эффективного лечения бешенства не существует. При развитии заболевания больного госпитализируют в инфекционную больницу (в ОРИТ), где с соблюдением противоэпидемически х мероприятий проводят инфузионную, противосудорожную и седативную терапию, при необходимости вводят мышечные релаксанты, наркотические средства, проводят ИВЛ. Прогноз неблагоприятный, это абсолютно смертельное заболевание. Дифференциальный диагноз Экстренную профилактику столбняка проводят в соответствии с существующими схемами. При тяжёлых множественных укусах опасной локализации наряду с вакциной вводят антирабический иммуноглобулин в первые часы после укуса (не позднее 3 сут). людей бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными, противопоказаний в этом случае не существует. Постэкспозиционная профилактика бешенства включает обработку раны и введение антирабической вакцины в сочетании с антирабическим иммуноглобулином. Одновременно проводят профилактику столбняка в соответствии с существующими схемами. или минут, в дальнейшем частота их нарастает, провоцируют их попытка пить (гидрофобия), дуновение воздуха (аэрофобия), яркий свет (фотофобия) или громкий звук (акустикофобия). На высоте приступа возможна остановка дыхания. Между приступами сознание, как правило, проясняется. К симптомам энцефалита скоро присоединяются признаки нарушения стволовых функций. Поражение черепно-мозговых нервов ведёт к диплопии, парезу лицевых мышц, невриту зрительного нерва, нарушению глотания. Слюнотечение в сочетании с дисфагией приводит к появлению изо рта пены, что очень характерно для больных бешенством. Наблюдается тахикардия, гипертермия. Следующая стадия болезни — паралитическая. Прекращаются судороги и возбуждение, проясняется сознание. На фоне мнимого улучшения состояния наступает смерть от паралича дыхательного или сосудодвигательного центра. Исход заболевания — смерть больного (в отсутствие интенсивной терапии (ИВЛ) через 4 сут после появления первых симптомов умирает 50% больных, через 20 сут — все заболевшие ). Q – лихорадка - острый природно- очаговый зоонозный риккетсиоз с разнообразными механизмами передачи возбудителя, характеризующийся развитием распространённого ретикулоэндотелиоза. Заболеванию свойственны лихорадка, интоксикация, полиморфная симптоматика, поражение органов дыхания, в отдельных Возбудитель (Coxiella burnetii) — внутриклеточный грам - микроорганизм Резервуар: иксодовые, гамазовые, аргасовые клещи (более семидесяти видов), дикие птицы и млекопитающие. Заражение: антропургических очагах происходит различными путями: алиментарным — при употреблении инфицированного молока или молочных продуктов; • Ку-лихорадка — циклический доброкачественный риккетсиозный ретикулоэндотелиоз. В связи с отсутствием тропизма возбудителя к эндотелию сосудов панваскулит не развивается, поэтому заболеванию несвойственна сыпь и др. симптомы поражения сосудов. Коксиеллы размножаются в гистиоцитах, макрофагах. Фазы патогенеза ку- лихорадки: внедрение риккетсий без реакции в месте входных ворот, лимфогенная и гематогенная диссеминация (первичная или «малая» риккетсиемия), внедрение в макрофаги и гистиоциты, размножение, повторная «большая» риккетсиемия, токсемия с формированием вторичных очагов инфекции во внутренних органах. Важная особенность патогенеза: затяжное, рецидивирующее и хронического течения с развитием эндокардита, интерстициальной пневмонии. Серологические методы: АТ в РА, РСК, РНИФ к 8–10-му д/б 1:8–1:16, сохраняются в организме переболевшего до нескольких лет. 1. Антибиотики: тетрациклин (4 по 0,4- 0,5г/сут. до нормализации температуры, затем — 4 по 0,3–0,4 г/сут., затем 5–7 дней хлорамфеникол - 4 по 0,5 г, per os. При эндокардите: с ко-тримоксазолом (по 960 мг в день). При тяжёлой форме: парентерально, добавить ГКС (преднизолон по 30– 60 мг/сут., 5–8 дн). Дифференциальный диагноз случаях — склонность к затяжному и хроническому течению. водным — при питье заражённой воды; воздушно-пылевым — при вдыхании пыли, содержащей сухие фекалии и мочу заражённых животных или фекалии инфицированных клещей; контактным — через слизистые оболочки или повреждённую кожу при уходе за больными животными, обработке сырья животного происхождения. Эпиданамнез чаще болеют мужчины, занятые сельскохозяйственными работами, животноводством, убоем скота, обработкой шкур и шерсти животных, птичьего пуха и др. Заболеваемость, наблюдаемая преимущественно весной, летом и осенью, имеет спорадический характер; изредка возникают групповые вспышки; чаще обнаруживают бессимптомные формы инфекции. В России заболевание встречается в Красноярском и Алтайском крае, на Сахалине, в Читинской области, в ряде регионов Западной и Центральной Сибири и почти на всей территории Европейской части В 95% случаев начало заболевания острое: озноб, быстрое повышение температуры до 39–40С (7–10 дн), и общетоксический синдром, сильная, упорная, не снимающаяся анальгетиками диффузная, реже — локализованная (лоб, затылок) головная боль. Возможны головокружение, слабость, потливость (вплоть до профузного пота), разбитость, артралгия, миалгия, болезненность при пальпации мышц, гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, гиперемия зева. Характерна резкая боль в глазницах и глазных яблоках, усиливающаяся при их движении. При тяжёлом течении ку-лихорадки возможны возбуждение, делирий. Обычно температура достигает 38,5–39,5 °С. Поражение сердечно-сосудистой системы малоспецифично (приглушённость тонов, относительная брадикардия, гипотония). При хронизации инфекции может развиться специфический риккетсиозный эндокардит (чаще при предшествующем ревматическом поражении сердца и врождённых пороках сердца. Коксиеллёзный эндокардит — хронический процесс продолжительностью от 5 мес до 5 лет. Для ку-лихорадки характерно поражение органов дыхания: трахеобронхиты, пневмонии (до 70%). Больные жалуются на кашель (сухой, затем — продуктивный, с вязкой серозно-гнойной мокротой). Физикальные данные скудные. На рентгенограмме: усиление лёгочного рисунка, снижение прозрачности лёгочных полей, мелкоочаговые конусовидные инфильтраты, локализующиеся преимущественно в нижних отделах лёгких и прикорневой зоне - изменения свойственны интерстициальной пневмонии , пневмонические очаги, как нежное облаковидное затемнение. При Выписка: после клинического выздоровления. Диспансеризация: 2 года, контроль ЭКГ. Дифференциальный диагноз (преимущественно в южных регионах). увеличении бронхиальных и паратрахеальных ЛУ корни лёгких расширяются, уплотняются и деформируются. Очень редко обнаруживают плевропневмонию с сухим плевритом, вследствие чего болезнь может принимать затяжное или рецидивирующее течение. Течение пневмоний торпидное, рассасывание воспалительных очагов происходит медленно (в пределах 6 нед). Со стороны органов пищеварения отмечают ухудшение аппетита, при выраженной интоксикации - тошноту и рвоту, возможны запор, метеоризм и боли в животе (вследствие поражения вегетативной нервной системы), иногда сильные, различной локализации. Язык увеличен в объёме, обложен грязно-серым налётом (края и кончик чистые), с отпечатками зубов (как при брюшном тифе). У детей ку-лихорадка протекает легче, чем у взрослых. У младенцев грудного возраста, заразившихся через молоко, клиническое течение болезни такое же, как в других возрастных группах. Осложнения: при поздно начатом лечении (особенно при хроническом течении) возможно развитие осложнений: коллапса, миокардита, эндокардита (до 65% заканчивается летально), перикардита, тромбофлебита глубоких вен конечностей; поражений органов дыхания — плеврита, инфаркта лёгких, абсцесса (при суперинфекции). У некоторых больных обнаруживают гепатит, панкреатит, орхит, эпидидимит, неврит, невралгию, др. Исход: Формирование напряжённого (с элиминацией возбудителя и выздоровлением) или ненапряжённого (с повторной риккетсиемией и развитием затяжных и хронических форм процесса) иммунитета. Летальные исходы редки и обычно обусловлены развитием эндокардита — основного синдрома хронической формы ку-лихорадки. Орнитоз - зоонозная природноантропургичес кая инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи Возбудитель орнитоза — Chlamydophila psittaci, -, облигатный внутриклеточный паразит; Возбудитель проникает через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, фиксируется в эпителии бронхов, бронхиол и альвеол. Репродукция вызывает гибель клеток бактериемия, токсинемия лихорадка и интоксикация. Существенное значение Гемограмма: лейкопения, лимфоцитоз, ↑↑↑СОЭ 40–60мм/ч Бактериоскопия мазков мокроты, окрашенных по Романовскому– Гимзе. 1. Госпитализация 2. Режим постельный или полупостельный. 3. Стол № 13. Дифференциальный диагноз возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, поражением лёгких, нервной системы, гепатолиенальный синдром. Острая форма длится до 1,5–2,0 мес. – пневмоническая, – гриппоподобная, – тифоподобная подострая 2-6 мес., хроническая 2-8 лет. хламидии способны образовывать L-формы. Резервуар и источник возбудителя — различные виды диких синантропных, декоративных и домашних птиц, у которых орнитоз протекает в виде носительства или острой кишечной инфекции. Механизм передачи аэрозольный, путь передачи — воздушно-пылевой. Возможен фекально- оральный механизм с пищевым путём передачи инфекции (до 10% случаев). Орнитоз — повсеместно распространённая болезнь, регистрируется в виде спорадических случаев и групповых производственных или семейных вспышек. Установлено, что 10–20% внебольничных пневмоний имеют орнитозную этиологию. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют птицы семейства попугаевых и голубиных. Как носители, так и больные орнитозом люди, как правило, опасности для окружающих не представляют. имеет присоединение вторичной бактериальной флоры. C. psittaci могут поражать лёгкие, бронхи, печень, селезёнку, мышцу сердца, ЦНС: способна длительно персистировать в макрофагах, ретикулоэндотелиальных клетках и эпителии дыхательных путей, что объясняет возможность затяжного, рецидивирующего и хронического течения. Инкубационный период от 5 до 30, чаще 8–12 дней. При пневмонической форме болезнь обычно начинается остро: с озноба, повышения температуры тела до 38–40 °С, выраженной слабости, головной боли, боли в мышцах и суставах. Основные признаки на 2–4 д/б: ларинготрахеит и трахеобронхит (сухой, кашель, слизисто-гнойная мокрота иногда с прожилками крови). На 5–7-й день определяют физикальные признаки поражения лёгких: укорочение перкуторного звука, ослабленное или жёсткое дыхание, необильную крепитацию или мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. При рентгенологическом исследовании: односторонняя, чаще справа, нижнедолевая пневмония, расширение корней лёгких, усиление бронхососудистого рисунка, ↑бифуркационных ЛУ. Выделяют 4 типа пневмоний при орнитозе: интерстициальный, мелкоочаговый, крупноочаговый и лобарный. Развиваются признаки нейротоксикоза: головная боль, бессонница, вялость, адинамия. При тяжёлом течении — депрессивное состояние, бред, спутанное сознание с психомоторным возбуждением, эйфория. Возможен целый перечень неспецифических симптомов интоксикации и генерализации. При пероральном инфицировании возбудитель не вызывает каких-либо изменений в органах пищеварительного тракта, отсутствуют и симптомы поражения респираторного тракта, т.е. развивается тифоподобная (лихорадочная) форма. Осложнения, исход: менингит, тромбофлебит, гепатит, миокардит, иридоциклит, тиреоидит, панкреатит. Хронизация у 5–10% больных с развитием пневмонии или эндокардита (у лиц с пороками сердца). Рецидивы возникают через 1–2 нед после нормализации температуры тела и длятся 5–7 дней. Иммунитет нестойкий. Антигены хламидий определяют при помощи РИФ или РНИФ с использованием антител, меченных флюорохромом. Био метод: заражение куриных эмбрионов или индикаторных клеток. Серологическия: РСК титр 1:16– 1:32 в парных сыворотках с интервалом 10–14сут при нарастании в 4 и > раз; РНГА 4. Этиотропная терапия до 3 дня апирексии (но |