Инфекционные болезни. I. Кишечные инфекции Нозология Этиология и эпидемиология
 Скачать 5.81 Mb.
|
|
Реконвалесценция Завершенный фагоцитоз приводит к элиминации вируса, но возможно затяжное течение с обострениями через 2года. Осложнения, исход: о.дыхательная недостаточность, нагноение ЛУ, ИТШ, менингит, миокардит, рабдомиолиз; стойкий иммунитет. Геморрагическая лихорадка с почечным с. (ГЛПС) - о. зоонозное инфекционное заболевание вирусной этиологии, имеет циклическое течение, проявляется с. интоксикации, поражением почек по типу нефрозо-нефрита с риском ОПочН, геморрагическими проявлениями и длительной утратой работоспособности. Течение: 1. легкое не ≤ 38C, креатинин<130мкмоль/л 2. среднетяжелое Резервуаром данного РНК- содержащего Хантавируса являются мелкие мышевидные грызуны, которые выделяют вирус с мочой, испражнениями и слюной. Человек заражается воздушно- капельным и алиментарным путями, через укус грызуна. Эпиданамнез: сельскохозяйственные работы, посещение леса. О. гриппоподобное начало с интоксикации, характерна цикличность течения : смена лихорадочный- олигурический с 5д.-полиурический периодов, положительный с. Пастернацкого, геморрагический с.: на высоте лихорадки петехиальная сыпь в виде полос («удар хлыстом»), носовые кровотечения. Возможен менингизм 11 . Типичны рвота, жажда, икота. Инкубация 7-50дней Аэрогенно вирус достигает альвеол; виремия приводит к репликации вируса в почках, надпочечниках, передней доле гипофиза. Вырабатываются ИФН, развивается иммунитет. Отмечается слабость, субфебрилитет и гиперемия лица и плечевого пояса , ротоглотки ( расширение сосудов). ПЦР с первых дней. Гемограмма: лейкоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения при неизменном ПИ. Биохимия: ↑мочевина, ↑креатинин, ↑остаточный азот, гипопротеинемия. высокая протеинурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, фибриновые, клетки почечного эпителия – клетки Дунаевского), гематурия. Специфическая диагностика: РНИФ на АТ в парных сывороткахна 4-5 и 9-12дни - 4кратное ↑ титра. 1. Бережная транспортировка 2. госпитализация в стационар любого профиля, т.к. больные незаразны 3. Строгий постельный режим до стихания о.симптомов 4. При азотемии: ↓ потребления белка и калия (К+) 5. Дезинтоксикация: кристаллоиды и коллоиды под контролем КЩС, диуреза. 6. В начальный период: рибавирин 1200мг/сут 5дней 7. В олигоурический период: диуретики, эуфиллин 11 Менингизм – умеренно выраженная общемозговая симптоматика и менингеальный синдром на высоте интоксикационного с., обусловленного основным заболеванием. Изменения в гемограмме неспецифичны, давление ликвора повышено, но воспалительных изменений нет. Дифференциальный диагноз 39-40С, расстройство зрения, азотемия, геморрагический с. 3. тяжелое ИТШ, РДС, ДВС, олигурия <200мл, уремия (остаточный азот > 0.9г/л), симптомы отека мозга. Начальный период 1-8 дн. Реализуется иммунозависимый цитолиз, - появляется лихорадка (38.5-40С 2-5дней) и ↑сосудистая проницаемость. Беспокоит головная боль в лобно- височной области, возможны катаральные явления и, !важно! ухудшение зрения : «туман перед глазами», мушки (из-за отека зрительного нерва и застойного полнокровия до ангиоматоза). Олигурический период 2-11 дни болезни (д/б) – период геморрагических проявлений и почечной недостаточности Реализуется иммунитет: виремия, повреждение эндотелиоцитов проявляется интерстициальным отеком (возможен надрыв капсулы почки) и гипоальбуминемией, отек перитубулярной зоны нефрона приводит к обтурационному нефрозу, олигоанурии (300-900мл) и азотемии 12 ( боли в поясничной области, симптом Пастернацкого + ), нарушения микроциркуляции ИТШ, ОПочН, гипофизарная недостаточность, ДВС, РДС 13 , гипоксия миокарда. На 4-5 д/б ↑ печень. Капилляротоксикоз проявляется петехиальной сыпью, которая группируется в виде полос на плечевом поясе, боковых поверхностях грудной клетки. Характерны кровоизлияния в наружный угол глаза (« красная вишня »). На фоне гиперемии на небе энантемы, исчезающие на 8-15день. Возможны рвота, задержка стула, делирий. Полиурический период 7-10 д/б отека приводит к восстановлению проходимости канальцев и гипоизостенурии (полиурия до 5л), больной астеничен, испытывает жажду. Реконвалесценция 15-21 д/б Нормализация диуреза, репарация тканей. Осложнения, исход: до 15% летальность, почечная недостаточность и уремия, стойкий иммунитет. 8. По показаниям: ГКС, СЗП, гепарин/фраксипарин, этамзилат. 9. При ацидозе: 4%бикарбонат Na в/в 10. При прогрессировании ОПочН на фоне проводимой терапии (уремия) – гемодиализ. Выписка: при нормализации самочувствия и лабораторных показателей. Диспансерное наблюдение до 2лет. 12 Азотемия – повышение в крови мочевины и креатинина. 13 ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание; РДС – респираторный дисстресс-синдром: нарастающая одышка, притупление перкуторного звука, влажные хрипы в нижних отделах, пенистая мокрота. Дифференциальный диагноз Лептоспироз - о. зоонозное природно-очаговое инфекционное заболевание, преимущественно поражает почки, печень и нервную систему, проявляется симптомами интоксикации, геморрагическим с. и желтухой. Формы: 1. желтушная 2. безжелтушная - геморрагическая - ренальная - менингеальная 3. смешанный Острая/затяжная 2- 3мес/рецидивирующая форма. По клиническому течению: - Лёгкая форма: лихорадка без поражения органов. - Среднетяжёлая: выраженная лихорадка, клиническая картина лептоспироза - Тяжёлая: с. желтухи, тромбогеморрагический синдром, менингит и ОПочН. Leptospira interrogans - подвижная спиралевидная грам - лептоспира, передается с мочой животных (мыши, крысы, полевки, ежи, крупный рогатый скот, овцы, лошади, собаки и др.) водным, а также пищевым или контактным путем. Эпиданамнез: летний период, пребывание в сельской местности, купание в открытых водоемах, контакт с грызунами за 2-4нед. до начала болезни. О.начало с озноба, высокой лихорадки и яркой гиперемии кожи лица. Выраженные миалгии ( икроножные мышцы болезненны при пальпации), тромбогеморрагический с. (петехиальная сыпь в течение 2-3дней, кровоизлияния в кожу, склеры, носовые и ЖК-кровотечения), поражения почек (олигоанурия, цилиндр-, микрогемат-, протеинурия) с 2-4 дня на высоте лихорадки и гепатолиенальный с. с желтухой до почечной и печеночной недостаточности. Почечный с. купируется после температуры. (см. приложение «ГЛПС. Лептоспироз») Инкубационный период от 3 до 8 дней Лептоспира проникает в организм через микроповреждения кожных покровов и слизистых оболочек полости рта, пищевода, конъюнктивы и др., минуя лимфатические узлы. На месте внедрения возбудителя не возникает первичного аффекта. Дальнейшее распространение лептоспир происходит гематогенным путём в печень, селезёнку, почки, лёгкие, ЦНС, где размножаются. Клиническое начало 1нед. Болезнь начинается остро, без продромального периода, с сильного озноба, повышения температуры тела в течение 1–2 дней до высоких цифр (39–40 °С). Температура остаётся высокой в течение 6–10 дней, затем происходит её снижение или критически, или укороченным лизисом. Вторичная бактериемия - лептоспиры преодолевают даже ГЭБ. Начинается агглютинация и лизис лептоспир АТми с 4дня/бол., - сопровождается лихорадкой и интоксикацией, вызывает гиперергические реакции. Лептоспиры продуцируют гемолизин (гемолиз эритроцитов высвобождение свободного билирубина «шафрановая» желтуха при тяжелом течении компрессия протоков из-за отека). В почках: дегенеративный процесс эпителия канальцев - диффузный дистальный тубулярный нефроз (ОПН с олигоанурией и уремической комой). Токсин оказывает повреждающее действие на эндотелий капилляров, что повышает их проницаемость с формированием тромбов (ДВС). Темнополевая микроскопия с первых дней болезни: «нитка жемчуга» из 15-17 завитков. Гемограмма: ↑↑↑ СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия. При посеве крови, мочи или СМЖ на питательные среды, содержащие сыворотку крови: Медленный рост 10-12дней, - ретроспективный диагноз. Серология: ↑ титра АТ 1:100 и > с интервалом в 7–10 сут (АТ поздно: с 8–10-го дня бол.) РАЛ лептоспир 1. Госпитализация по клин. показаниям 2. Постельный режим на период лихорадки 3. Диета: при доминировании почечного синдрома — стол № 7, печёночного —№ 5. 4. Этиотропная терапия: доксициклин 2 по 100мг per os 7дн. или амоксициллин, азитромицин, 5- 10дней. При тяжелом течении: бензилпенициллин 6- 12млн ЕД в/в (при менингите до 24 млн) 5. Иммуноглобулин противолептоспирозн ый по Безредке: 1ый день – 0.1мл разведенного 1:10 под кожу, через 30мин 0.7мл, через 30мин – 10-15мл неразведенного в/мышечно. 6. Дезинтоксикация, этамзилат и прочее. При ОПН: осмотические диуретики (300 мл 15% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы). При ИТШ: преднизолон до 10мг/кг в сутки, затем 2–2,5 л трисоль Дифференциальный диагноз ЦНС поражается вследствие преодоления ГЭБ лептоспирами: серозный или гнойный менингит, реже менингоэнцефалит. В отдельных случаях возникает специфический лептоспирозный миокардит. Патогномоничный симптом лептоспироза — развитие миозита с поражением скелетных, особенно икроножных мышц. При пальпации отмечают резкую болезненность мышц. Интенсивность миалгий часто соответствует тяжести течения болезни. Миолиз приводит к развитию миоглобинемии, являющейся одной из причин развития ОПН. При осмотре: инъекция сосудов склер, «симптом капюшона» — одутловатость лица и гиперемию кожи лица, шеи и верхней половины грудной клетки. У 30% больных в начальном, а иногда и в периоде разгара болезни возникает экзантема. Сыпь состоит из полиморфных элементов, расположенных на коже туловища и конечностей. Тромбогеморрагический синдром, гиперемия дужек, миндалин, мягкого нёба, на котором можно увидеть энантему, кровоизлияния. Со стороны сердечно-сосудистой системы: относительная брадикардия, ↓ АД. Возможно развитие специфической лептоспирозной пневмонии или бронхита. Печень увеличена, умеренно болезненна при пальпации, почти у половины больных пальпируется селезёнка. Реконвалесценция 3-4нед.: Длительная лептоспирурия, астеновегетативный с. Осложнения, исход: о. почечная, о. печеночная недостаточность, РДС, ДВС, ИТШ гепатит, серозные менингиты и менингоэнцефалиты. вначале струйно, затем капельно. При ДВС-с.: свежезамороженная плазма, гепарин натрия, ингибиторы протеаз, пентоксифиллин. Показания к гемодиализу: анурия, азотемия (мочевина крови 2,5–3 г/л и >), ацидоз или алкалозом гиперкалиемией (выше 7–8 ммоль/л); угрозой отёка лёгких и мозга. Гипербарическая оксигенация. Выписка: при клин.выздоровлении. Диспансеризация: 1–3 мес., трудоспособность восстанавливается полностью. Столбняк - острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов с контактным механизмом передачи возбудителя. В основе патогенеза болезни лежит действие токсина возбудителя на нервную систему. Клинически Clostridium tetani – грам + палочка, имеет более 20 жгутиков, облигатный анаэроб. Источник возбудителя — многие виды животных, особенно жвачных, в пищеварительном тракте которых обнаруживают Патогномоничная триада: тризм, сардоническая улыбка и дисфагия . Позднее появляются: лихорадка, потливость, гиперсаливация, ригидность мышц затылка, гипертонус всех мышц туловища, присоединяются тетанические судороги, характерная особенность которых — сохранение гипертонуса мышц вне приступа. Сознание ясное на всем протяжении болезни. Споры возбудителя остаются в месте входных ворот, при наличии анаэробных условий (некротические Бактериологические методы (микроскопия мазков- отпечатков, гистологическое исследование тканей, иссекаемых при хирургической обработке ран, посевы раневого отделяемого на питательные среды в анаэробных условиях), выделить культуру возбудителя из раны удаётся не более чем у 30% больных. 1. Экстренная госпитализация в ОРИТ 2. лечебно- охранительный режим 3. зондовое и/или парентеральное питание: нутризонд, Isocal HCN, Osmolite HN, Pulmocare, концентрированными Дифференциальный диагноз проявляется приступами генерализованных (тетанических) судорог, возникающих на фоне мышечного гипертонуса. Столбняк по распространённости процесса: - генерализованный - местный. Лёгкая форма столбняка встречается нечасто, в основном у лиц, имеющих частичный иммунитет. Среднетяжёлая форма заболевания характеризуется поражением мышц с типичной симптоматикой, тахикардией и подъёмом температуры тела до 38–39 °С. Частота судорог не превышает 1–2 раз в час, длительность не более 15–30 с. Для тяжёлой формы характерен более короткий инкубационный период — 7–14 дней, симптомы болезни нарастают быстро (в течение 2 сут), приступы судорог частые, продолжительные, температура тела до 40 °С. споры и вегетативные формы возбудителя. Споры попадают с испражнениями в почву, где сохраняются годами. Заражение: при проникновении спор в ткани летом (с/х травматизм), при ранениях, особенно осколочных, с частицами почвы, инородными телами; в развивающихся странах — пупочная ранка новорождённых. Возможно возникновение столбняка после ожогов, обморожений, внебольничных абортов, операций, родов, при различных воспалительных процессах, трофических язвах, распадающихся опухолях. Больные эпид. опасности не представляют. В календаре прививок предусмотрена трёхкратная вакцинация детей с интервалом 5 лет: столбнячный анатоксин или ассоциированную вакцину АКДС. Поскольку в каждом конкретном случае степень напряжённости иммунитета неизвестна и некоторая часть населения не привита, при угрозе развития заболевания необходимо проведение экстренной ткани, сгустки крови, ишемия, инородные тела, флора, потребляющая кислород) - прорастают в вегетативные формы. Начинается интенсивная выработка столбнячного экзотоксина, который гематогенно, лимфогенно и периневральн достигает нервной ткани: избирательно блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны передних рогов спинного мозга тоническое напряжение «самых сильных» поперечно-полосатых мышц: жевательная и мимическая мускулатура. Блокада нейронов ретикулярной формации ствола мозга способствует торможению парасимпатической нервной системы (растормаживание симпатики) ↑ температуры, гипертензия и гипергидроз до обезвоживания. Инкубационный период от 1 до 31 сут Клинические проявления болезни при мелких травмах (заноза, потёртость и т.д.) возникают уже после их полного заживления. В области входных ворот, чаще конечности, появляются тупые тянущие боли, фибриллярные подёргивания мышц. Период разгара Первым симптомом выступает тризм (провоцируется поколачиванием по шпателю, опирающемуся на зубы нижней челюсти) — тоническое напряжение жевательных мышц затрудняет открывание рта, а затем даже размыкание зубов. Далее гипертонус распространяется на мимические мышцы черты лица искажаются, на лбу и вокруг глаз появляются морщинки, рот растягивается, его углы опускаются или приподнимаются, придавая лицу своеобразное выражение одновременно плача и иронической улыбки (сардоническая улыбка, risus sardonicus). Появляется дисфагия. Гипертонус распространяется по нисходящему типу. На 2-4 д/б: ↑ тонус мышц затылка, спины, живота, проксимальных отделов конечностей, особенно растворами глюкозы (10–70%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями, учитывая большие энерготраты при судорогах и высокой температуре 2500–3000 ккал/сут. 4. Обколоть рану противостолбнячной сывороткой в дозе 1000– 3000 МЕ, хирургическая обработка под наркозом 5. Для нейтрализации циркулирующего экзотоксина: 50–100 тыс. МЕ противостолбнячной сыворотки в/м 1кратно или 900 МЕ Ig противостолбнячного. 6. Миорелаксанты (поэтому сразу переводят на ИВЛ) длительного действия: тубокурарина хлорид 15–30 мг/ч, алкурония хлорид 0,3 мг/(кг·ч), пипекурония бромид 0,04–0,06 мг/(кг·ч), атракурония безилат 0,4–0,6 мг/(кг·ч). 7. Нейролептики (аминазин до 100 мг/сут, дроперидол до 10 мг/сут), транквилизаторы (диазепам до 40–50 мг/сут), хлоралгидрат (до 6 г/сут, в клизмах). - изолированно или нейролептаналгезия Дифференциальный диагноз При очень тяжёлой форме в течение суток от начала болезни все симптомы достигают полного развития. Приступы судорог сопровождаются признаками асфиксии, температура тела повышается до 40–42 °С. При развитии судорожного синдрома наблюдается поражение сосудодвигательного центра (тахиаритмии, неустойчивое АД); как правило, присоединяется пневмония. Такие формы всегда требуют интенсивной терапии. профилактики: осуществляют тщательную первичную хирургическую обработку ран, при травмах с нарушениями целостности кожи и слизистых оболочек, ожогах и обморожениях II– III степени, укусах животных, внебольничных родах и абортах вводят гетерогенную противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 ME или высокоактивный противостолбнячный иммуноглобулин человека в дозе 300 ME. Пассивная иммунизация не всегда предупреждает заболевание, в связи с чем необходима активная иммунизация столбнячным анатоксином в дозе 10–20 ME. Сыворотку и анатоксин следует вводить в разные участки тела. нижних. Больные лежат на спине, касаясь постели только затылком и пятками (опистотонус). Тоническое напряжение захватывает межрёберные мышцы, диафрагму и голосовую щель гипоксия и гиперкапния. Тетанические судороги возникают под влиянием любых тактильных, слуховых и зрительных раздражителей – до 1 мин, чрезвычайно болезненны, сопровождаются цианозом, гиперсаливацией, тахикардией, гипергидром и гипертензией. Затрудняются мочеиспускание и дефекация вследствие спазма мышц промежности. Во время приступа может наступить смерть от асистолии, асфиксии, возможны аспирация содержимого ротоглотки, разрыв мышц, отрыв сухожилий, перелом костей. |