Инфекционные болезни. I. Кишечные инфекции Нозология Этиология и эпидемиология
 Скачать 5.81 Mb.
|
|
Клиническая классификация по Рудневу 1. Острый до 1.5мес. с очаговыми поражениями 2. Подострый 1.5-4мес. 3. Хронический 4мес- 3года, формы: костно-суставная висцеральная (сердечно- сосудистая, легочная, гепатолиенальная); урогенитальная комбинированная 4. Резидуальный (клиника последствий бруцеллеза) Грам – внутриклеточные бактерии Brucellaе melitensis, abortus, suis и canis Данные эпиданамнеза: контакт с больными животными, употребление сырых мясо-молочных продуктов (брынза, козье молоко), - проф.заболевание пастухов, ветеринаров; работа с культурой возбудителя, пребывание в эндемичных очагах О. или постепенное начало, длительная (2нед.) высокая лихорадка при относительно удовлетворительном состоянии (сохранение работоспособности), ночные профузные поты, гепатолиенальный с. и генерализованная лимфоаденопатия, поражение опорно-двигательного аппарата, нервной и урогенитальной системы. Острая фаза: гепатолиенальный с., реже - полиаденопатия, летучие боли в суставах при отсутствии выраженной интоксикации. субфебрилитет, артралгии, астеновегетативный с. Тяжелые последствия связаны с развитием фиброзно- рубцовых изменений. Подострый бруцеллез: боли в крупных суставах и позвоночнике. Хроническая фаза: после перенесенного о./подострого бруцеллеза через 4 и > мес. развиваются симптомы поражения опорно-двигательного аппарата (артрит, бурсит, тендовагинит, перихондрит, сакроилеит, остеопериостит), поражение нервной системы (« трудный характер » больного). Резидуальный бруцеллез (5-7лет): Сохранение клиники при отсутствии возбудителя (бруцеллез в анамнезе) - остаточные явления функционального характера в основном: потливость, Осложнения, исход: склонность к хронизации. Гемограмма: умеренная гипохромная анемия, лейкопения, лимфомоноцитоз, N/↑СОЭ Бактериологическая диагностика крови, пунктата костного мозга, мочи. Серологическое исследование гемо- или миелокультуры - Р.Райта (титр 1:200), Хеддельсон-Кайтмазовой (-экспресс-диагностика), РСК, РНГА, р.Кумбса, РИФ (при резидуальном бруцеллезе: отрицательные титры противо- бруцеллезных антител) Аллергическая проба Бюрне: вводится белковый экстракт бульонной культуры бруцелл - бруцеллин, оценка результата через 24 и 48 часов: «+», если диаметр отека более 3 см. 1. Госпитализация при тяжелом течении. тяжелых – стационар 2. Этиотропное лечение: 2 антибиотика, 1 из которых обязательно проникает через клет. мембрану, не менее 6 нед, схемы: Доксициклин внутрь по 200 мг в сутки + стрептомицин в/м по 1 г/сут (первые 15 дней); Доксициклин внутрь по 200 мг в сутки + рифампицин внутрь по 600– 900 мг/сут в 1–2 приёма; Офлоксацин по 200-300 мг 2 раза в сутки внутрь + рифампицин внутрь по 600– 900 мг/сут в 1–2 приёма; 3.Дезинтоксикация (индометацин и т.д.) 4. Новокаиновые блокады при болях (1% р-р новокаина) 5. ГКС (осторожно! только при выраженных воспалительных изменениях или поражении ЦНС) Дифференциальный диагноз 6. Во время ремиссии: ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение. Сибирская язва - острая сапрозоонозная инфекционная болезнь с преимущественно контактным механизмом передачи возбудителя. Чаще всего протекает в доброкачественной кожной форме, реже — в генерализованной. Относят к опасным инфекциям. Возбудитель сибирской язвы рассматривают в качестве биологического оружия Грам + палочка Bacillus anthracis Резервуар инфекции — почва, в которой вследствие повторения биологических циклов (спора–вегетативная клетка) возбудитель длительно сохраняется и накапливается. Болезнь развивается при попадании в организм вегетативных клеток или спор возбудителя. Кожная форма: умеренная интоксикация, макуло- папулезные элементы с зудом, вокруг безболезненного карбункула – дочерние элементы в виде «ожерелья» на фоне отека. Легочная форма: медиастинит, смещение трахеи и пищевода ↑ми ЛУ, выпотной плеврит. Вегетативной формы и споры возбудителя продуцируют экзотоксин (3 белка: протективный АГ формирует каналы в клетках-мишенях, летальный фактор нарушение гемостаза, ↑ отека, риск сепсиса, и отечный ↓ фагоцитоз), который повреждает эндотелий (кожа, лимфатические узлы, лёгкие, кишечная стенка) с развитием серозно- геморрагического воспаления, отека, кровоизлияний и некроза. Инкубационный период зависит от пути проникновения и инфицирующей дозы возбудителя. Гемограмма: ↑ СОЭ, лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения. Бактериологические исследования в 3 этапа: микроскопия мазков из патологического материала, выделение на мясо-пептонном агаре или среде Хоттингера чистой культуры возбудителя, - ответ через 12-48часов; био. проба на лабораторных животных. Кожно-аллергическая проба с антраксином: «+», если гиперемия и инфильтрат d>10мм (ложно+, если привит в течение года). 1. Госпитализация 2. Режим — постельный до нормализации температуры. 3. Диета — стол № 13, в тяжёлых случаях — энтерально- парентеральное питание. 4. Этиотропная терапия: ципро 2x0.5г или левофлоксацин, доксициклин, при неосложненном течении 7-10 дней, при легочной и абдоминальной формах: не <60 дней. Дифференциальный диагноз массового поражения (биотерроризм). Формы Кожная, варианты эдематозный буллезный эризепелоидный Генерализованная легочная кишечная, варианты - орофарингеальный - кишечный Источники B. anthracis для человека — крупный (буйволы, коровы) и мелкий (козы, овцы) рогатый скот, лошади, верблюды, а также (в редких случаях) дикие животные (зайцы, волки, медведи, песцы и др.). Больные животные выделяют возбудитель с мочой, калом и другими выделениями. Механизмы передачи возбудителя к человеку — контактный (при нарушении правил личной гигиены при уходе за больными животными, забое и разделке туш, снятии шкур, контакте с шерстью, шкурой и другими продуктами животноводства, контаминированными B. anthracis), аспирационный (воздушно-пылевым путём при вдыхании инфицированной пыли, костной муки), фекально-оральный (пищевой путь при употреблении мяса заражённого животного) и трансмиссивный (через укусы слепней, мух- жигалок, комаров). При заражении аэрозольным и алиментарным путями возбудитель легко преодолевает лимфатический барьер, распространяется гематогенно. Инфекция принимает генерализованный характер с массивным обсеменением органов (септицемия), сопровождаясь развитием ИТШ, тромбогеморрагического синдрома и полиорганной недостаточности. При перкутанном заражении воспаление с отеком и геморрагическим компонентом ограничивается кожей. Кожная форма: в месте внедрения возбудителя (руки, голова) появляется красно-синеватое пятно, похожее на укус насекомого (жжение и зуд), через несколько часов медно-красная папула (в течение суток) пузырёк c серозно-геморрагическим содержимым. При расчёсывании/спонтанно пузырёк вскрывается с образованием язвочки, покрытой тёмно-коричневым струпом (до 0,5–3,0 см), - формируются от 1 до 10 сибиреязвенных карбункул ов, - каждый расположен на плотном инфильтрированном основании, окружён венчиком яркой гиперемии и дочерними пузырьками – « ожерелье ». Вокруг карбункула развивается резкий распространённый отёк мягких тканей, имеющий желеобразную консистенцию. Болевая чувствительность в области карбункула и отёка из-за воздействия токсина на нервные окончания резко снижена/отсутствует. Кожа в зоне отёка бледная. Регионарные ЛУ плотные, умеренно ↑, чувствительны при пальпации. При локализации карбункула в области кисти или предплечья возможен лимфангит. Общее состояние больного в 1 д/б - удовлетворительное, на 2–3-й д/б - озноб, слабость, головная боль, температура до 38–40 °С, тахикардия, гипотензия. Температура 3–7 дней, затем ↓ до N с улучшением самочувствия, ↓ отёк. Через 10–30 дней струп отторгается, при антибиотикотерапии наступает полное выздоровление. Значительно реже развивается генерализация. Первичная генерализованная форма сибирской язвы развивается при аэрогенном, алиментарном путях заражения и, редко, перкутанном или через слизистую оболочку (губы), - БЕЗ формирования карбункула. Генерализованная форма характеризуется бурным началом, потрясающим ознобом, гипертермией, резко выраженными симптомами интоксикации, головной ИФА, РНГА При подозрении на кожную форму – струп в реакции преципитации по Асколи, заключение – в 1 сутки. Rg, КТ при подозрении на легочную форму. ПЦР Противосибиреязвенн ый иммуноглобулин в дозе 20–100 мл внутримышечно (доза зависит от тяжести состояния). 5. Местная терапия – в обработке поражённых участков кожи растворами антисептиков. Повязки не накладывают. Хирургическое вмешательство противопоказано, поскольку оно способствует генерализации инфекции. Выписку выздоравливающих пациентов при кожной форме сибирской язвы осуществляют после отторжения струпа и формирования рубца. Пациентов, перенёсших генерализованные формы болезни, выписывают после полного клинического выздоровления и двукратного отрицательного результата бактериологических исследований, проводимых с интервалом 5 дней. Диспансеризация не регламентирована. Дифференциальный диагноз болью, рвотой, тахикардией, прогрессирующей гипотензией, глухостью тонов сердца, гепатолиенальным с., появляются геморрагическая сыпь, цианоз, симптомы поражения ЦНС. При лёгочном варианте в первый день болезни возможны катаральные явления, через несколько часов интоксикационный синдром, температура до 39–41 °С, на первый план выступают симптомы: удушье, боли в грудной клетке при дыхании, кашель с пенистой кровянистой мокротой , которая быстро сворачивается в виде желе, возникают тахикардия, глухость тонов сердца, быстро прогрессирует ↓↓ АД. При перкуссии грудной клетки выявляют укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания в нижних отделах лёгких в связи с развитием плеврита, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Для кишечного варианта болезни с 1д/б помимо общих симптомов, характерны режущие боли, преимущественно в нижней части живота, кровавая рвота, частый жидкий стул с примесью крови, быстро развивающиеся парез кишечника и перитонит. Осложнения, исход: ИТШ, сепсис, менингит, ОДН. При локализации карбункула на лице или на шее возможен тяжело протекающий эдематозный вариант с обширным отёком на клетчатку грудной клетки. При распространении отёка на мягкие ткани глотки возможна асфиксия. Летальность при кожной форме болезни не превышает 2–3% при лечении, без антибиотикотерапии достигает 20%. Летальность при легочной форме составляет 80–100% на 2–3-й д/б от ИТШ, ДН. Положительный прогноз возможен при начале комплексной терапии до развития картины шока. Выздоровление со стойким иммунитетом. Чума - о. природно-очаговое зоонозное особо опасное инфекционное заболевание, вызываемое Yersinia pestis; в зависимости от механизма передачи, поражает кожу, ЛУ, органы дыхания, что Грам- неподвижные короткие палочки, которые из природных (грызуны, зайцы и их эктопаразиты - блохи) и антропопургических очагов (крысы) передаются трансмиссивным(блохи) О. начало с с.интоксикации среди полного здоровья (видимая дрожь, озноб, 39-40С), интенсивная головная боль, тремор, делирий; ↓АД систолического, ↑ЧСС до эмбриокардии. Возможен РДС с геморрагической пенистой мокротой. Инкубация 3-6дней: Проникновение даже через неповрежденные кожу и слизистые, размножение в макрофагах, сенсибилизация Гемограмма: нейтрофильный лейкоцитоз до юных форм, при крайне тяжелом течении – лейкопения. Бактериологическое исследование: посев пунктатов бубонов, отделяемого язв, мокроты, испражнений, крови на агар Хоттингера, Мартена 1. Срочная обязательная госпитализация в бокс на 48ч (бак посев), затем в палату с выявленной формой 2. Этиотропная терапия (при бубонной форме Дифференциальный диагноз сопровождается ДВС, сепсисом и ИТШ. Клинические формы: 1. локальные: - кожная - бубонная - кожно-бубонная 2. генерализованные - первично/ - вторично септические 3. внешне диссеминированные: - первичная легочная - вторичная легочная - кишечная /контактным (разделка туш, контакт с больными) /аспирационным (от больного с легочной формой, при аварийной ситуации в лаборатории) или алиментарным (верблюжатина, зайчатина) механизмом. Профилактика: живая накожная и подкожная вакцина, ревакцинация через 6мес. Экстренная: доксициклин по 0.2г 7дней. Начальный период: Бактериемия, интоксикация. Гиперемия, одутловатость лица, «налитые кровью» глаза с изъязвлением конъюнктивы, светобоязнь, сухой «меловой» язык. Разгар: воспаление во входных воротах. Расстройства микроциркуляции – риск ИТШ, РДС. Образование первичных, затем вторичных (печень, септическая селезенка, легкие, ЖКТ, легкие) бубонов – конгломератов ЛУ с геморрагическим воспалением, некрозом, периаденитом и отечной имбибированной кровью клетчаткой. Facies pestica : выражение ужаса на бледно- цианотичном лице, покрытом каплями пота. Повсеместное расстройство микроциркуляции: повышенная проницаемость, ДВС, гипоксия, вазоспазм, ИТШ с выраженным геморрагическим с. - Кожная форма: первичный аффект в виде серозно- геморрагической фликтены (возможно подсыхание и выздоровление) или геморрагического карбункула (- черный геморрагический струп с нечеткими контурами над бубоном, резко болезненный) - бубонная (до 15см в диаметре; наиболее часто в паху, на шее или в виде тонзиллита): созревает с истечением «шоколадного» содержимого (гной с примесью крови). - септические – выраженный геморрагический с.: кровоизлияния в кожу, серозные оболочки и внутренние органы, геморрагический отек легких - РДС; геморрагическая сыпь (« черная смерть »), водянистый стул («чумная холерина»), сознание ↓ до комы. - первичная легочная – псевдолобарная плевропневмония с серозно-геморрагическим экссудатом: эйфория сменяется подавленностью, глаза «невыспавшегося человека», бред, до 42С, одышка до 50-60/мин, скудная легочная симптоматика, мокрота: геморрагическая/серозная/ «ржавая»/отсутствует (сухая чумная пневмония), гепатоспленомегалия, анорексия, задержка стула, сопор, ИТШ, РДС. - вторичная легочная – очаговые не связанные с бронхами очаги. Реконвалесценция: Завершенный фагоцитоз благодаря специфическим АТ Осложнения, исход: ИТШ, ДВС, РДС, летальность при генерализованных формах – до 100%. или кровяной агар; результат через 48-72ч. Био проба: внутрибрюшинное/подкожное заражение белых мышей/морских свинок – результат с учетом посева через 7-11дней. Серология: ретроспективна ( РНГА, ИФА ) ПЦР 7дней, при генерализации 10дней): стрептомицин 2 по 1.0г в/в или тетрациклин 4 по 1-2г per os, или хлорамфеникол, рифампицин. 3. Патогенетическая терапия по показаниям, в т.ч. пентаглобин при сепсисе. Выписка: полное клиническое выздоровление, но не ранее чем: на 16д. нормотермии после бубонной чумы и на 31д. после генерализованной 2. Бак санация: после отмены а/б-терапии - 2 отрицательных результата пунктата бубона с интервалом 5-6дней или 4 отриц. рез-та исследования мазка с миндалин и мокроты с интервалом 3-5дней после легочной чумы Диспансеризация: 3 мес. Изоляция и обсервация всех контактировавших: 6 дней. Дифференциальный диагноз Туляремия - зоонозное природно- очаговое инфекционное заболевание, вызываемое Francisella tularensis, проявляется лихорадкой, интоксикацией и, в зависимости от механизма передачи, поражением кожных покровов, регионарных ЛУ, легких, ЖКТ с развитием в них гранулематозного воспаления. Клинические формы: 1. Ульцерогландулярная 2. Гландулярная 3. Окулогландулярная 4. Ангинозно- гландулярная 5. Легочная 6. Желудочно-кишечная 7. Генерализованная От больных животных (грызуны, зайцы, ежи и др.) бактерии передаются трансмиссивным (укус слепня, клеща, жигалки), контактным (при обработки шкур, мяса, заготовки сена), оральным или аспирационным путем. Эпиданамнез: укусы кровососущих (оводы, клещи). Профилактика: накожная вакцинация сухой живой туляремийной вакциной. О. гриппоподобное начало (озноб, лихорадка (38-40С), миалгии, гипергидроз, гиперемия лица, конъюнктив и слизистых, возможен сухой кашель со скудными сухими хрипами) и первичный первичный аффект в месте укуса (язва, регионарный лимфаденит – бубон). Инкубация 3-7дн. Бактерия контактирует с мононуклеарами кожи и ЛУ (ротоглотка, кишечник), накапливается, сенсибилизирует лимфоциты. Начальный период Токсинемия. Гриппоподобное течение 2-3дня. Период разгара Реализация клеточного иммунитета в виде гранулематозного воспаления в месте входных ворот – образование бубонов (увеличенные спаянные ЛУ с некрозом и нагноением), лимфогенная диссеминация до следующих ЛУ. Первичный аффект во входных воротах – милиарные бело-желтые узелки. С 3-9дня гепатолиенальный с. Специфическй вид больного (facies tularaemica): синюшно-багровое лицо, бледность подбородка. Возможна бактериемия с вторичной генерализацией. 1. Ульцерогландулярная (длится 2-3нед): первичный аффект на месте укуса/микротравмы с развитием язвы до 0.2-1.7 см с утолщенными приподнятыми краями без отека, малоболезненна с серозно-геморрагическим отделяемым, регионарный лимфаденит. 2. Гландулярная: через 5-8дн. бубон достигает размера яйца. Может нагнаиваться или склерозироваться, может рецидивировать. 3. Окулогландулярная при умывании инфицированной водой (очень редко 1-2%): о.конъюнктивит с серозно- гнойным отделяемым и слезотечением, блефароспазмом, язвочками и ↑предушных, подчелюстных и передних шейных ЛУ. 4. Ангинозно-гландулярная (1-4%): односторонняя ангина с серовато-белым налетом и увеличенными ЛУ, язвами с интоксикацией; сочетается с ЖКТ-формой. 5. Легочная: трахет, бронхопневмония с ↑ЛУ с 7 д/б, возможен плеврит и гепатоспленомегалия. Гемограмма: умеренная лейкопения или Nцитоз. ПЦР на ДНК с первых дней. РА (с 10-15дня; титр 1:100), ИФА (с 6-10дня; титр 1:400). Аллергическая внутрикожная проба с тулярином с 3-5 д/б: если через 24 ч гиперемия и инфильтрат ≥5 мм, то: человек болен или вакцинирован в течение 5-6 лет. Био проба на белых мышах и морских свинках – наиболее чувствительна, но длительна (гибель животного через 9 дней + посев 10дней). РИФ на бактерий. Рентгенография. 1. Госпит. по клин. показаниям 2. Стол: 4 затем 13. 3. Этиотропная терапия в/м или в/в ≥ 14дней: гентамицин 3 по 3- 5мг/кг, доксициклин 2 по 200мг/кг, рифампицин или хлорамфеникол.. 4. Дезинтоксикация 5. Местно: вскрыть бубон, повязка с тетрациклином/ левомицетином. УФО/УВЧ. Дифференциальный диагноз 6. Желудочно-кишечная (очень редко): эрозии и острые язвы, болезненный мезаденит (УЗИ) с интоксикационным с.. 7. Генерализованная: нагноение селезенки, наличие очагов в др. органах – септикопиемия, симметричная сыпь по типу «перчаток, носков», возможен туляремийный гепатит. |