Инфекционные болезни. I. Кишечные инфекции Нозология Этиология и эпидемиология
 Скачать 5.81 Mb.
|
|
Энтероинвазивные (дизентериеподобные) эшерихиозы (ЭИЭ) Острое или субклиническое начало с озноба, лихорадки, диареи со схваткообразными болями, примеси, синдром дизентерии. ЭИКП обладают свойством внедряться в клетки эпителия толстой кишки. Проникая в слизистую оболочку, они вызывают развитие воспалительной реакции и образование эрозий кишечной стенки. Из-за повреждения эпителия усиливается всасывание в кровь эндотоксинов. В испражнениях появляются слизь, кровь и полиморфно-ядерные лейкоциты. ЭИЭ -дизентериеподобное заболевание, которое протекает с симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением толстой кишки. Инкубационный период — 6–48 ч. Начало острое, с повышения температуры тела до 38–39 °С, озноба, слабости, головной боли, боли в мышцах, ухудшение аппетита. У части больных температура тела нормальная или субфебрильная. Через несколько часов присоединяются схваткообразные боли, преимущественно в нижней части живота, ложные позывы на дефекацию, тенезмы, жидкий стул, обычно калового характера, до 10 и более раз в сутки с примесью слизи и крови. При более тяжёлом течении заболевания стул в виде «ректального плевка». Сигма спазмированна, уплотнена и болезненна. При ректороманоскопии — катаральный, реже — катарально-геморрагический или катарально-эрозивный проктосигмоидит. Течение болезни доброкачественное. Лихорадка длится 1–2, реже 3–4 дня, болезнь — 5–7 дней. Через 1–2 дня стул нормализуется. Спазм и болезненность толстой кишки сохраняются 5–7 дней. Восстановление слизистой оболочки толстой кишки наступает к 7–10-му дню болезни. масс: высев эшерихий энтерогеморрагическо й группы (EHEC: E.coli O157:Н7, non- E.coli O157:Н7) АТ к EHEC-АГ в РПГА, РК. Для ЭИЭ: Гемограмма: нейтрофилез с ПЯС, ↑ СОЭ Бактериологическая диагностика испражнений, рвотных масс: высев эшерихий энтероинвазивной (EIEC) группы РПГА, РК : АТ к EIEC 5. При лёгком течении болезни целесообразно использование кишечных антисептиков (интетрикс по две капсулы три раза в день, неоинтестопан после каждого акта дефекации по две таблетки, до 14 в сутки, энтерол по две капсулы два раза в день), 5–7 дней. 6. Этиотропная терапия При среднетяжелом и тяжелом течении: один из следующих препаратов: ко-тримоксазол или фторхинолоны, 5–7 дней. В тяжёлых случаях фторхинолоны с цефалоспоринами 2-го (цефуроксим, цефаклор). 7. Регидратация. 8. При выраженной интоксикации: коллоидные растворы (декстран и др.) в объёме 400–800 мл/сут. 9. Эубиотики для коррекции дисбактериозов (бифидум бактерин-форте♠, хилак- форте♠ и др.), 7–10 дней. Выписка: после полного клинического выздоровления, нормализации стула и температуры тела, однократного бактериологического исследования кала через 2 и > дня после окончания лечения. Дифференциальный диагноз Амебиаз - протозойное антропонозное заболевание, протекающее в кишечной (язвенный амебный колит) и внекишечной (абсцедирование) формах Амебиаз распространен в Средней Азии и на Кавказе. Преимущественно в летне-осенний период происходит заражение цистами Entamoeba histolytica пищевым, водным или контактным путем при несоблюдении гигиенических норм. Постепенное начало с умеренных абдоминальных болей преимущественно справа. Кашицеобразный стул с примесями слизи и крови, болезненность в правой подвздошной области – слепая кишка уплотнена. Без лихорадки. Гепатомегалия. Внекишечные проявления. В тонкой кишке циста трансформируется в предцистную и просветную форму, затем в большую вегетативную, которая внедряется в стенку кишки и становится тканевой. Амеба пробивает поры в клетках-мишенях и лизирует нейтрофилы, - высвобождающиеся медиаторы запускают экссудативную диарею (кашицеобразный стул 2-3раза) и деградацию тканей прежде всего в слепой, восходящей и поперечно-ободочной кишке – правосторонние боли (возможен панколит с высокой лихорадкой и тенезмами) с образованием язв, потому интоксикация (общая слабость). На 7-10день стул учащается, уменьшается в объеме, состоит из слизи и крови «малиновое желе». Гранулематозное воспаление или амебома стенозирует кишку. Внекишечный амебиаз. Портальная и кавальная диссеминация вызывают абсцедирование печени (через 1-3 мес), диафрагмы, легких, мозга, почек, поджелудочной. Кожный амебиаз – эрозии и язвы на коже промежности. Осложнения, исход: перфорация, кровотечение, риск развития токсического мегаколона при приеме ГКС (ингибируют ИЛ), хронизация. Гемограмма: умеренный лейкоцитоз, ↑ СОЭ, эозинофилия, моноцитоз, лимфоцитоз, анемия. Микроскипия нативных мазков: обнаружение большой вегетативной (тканевой) формы в кале РНГА, ИФА, РИФ – обнаружение амебы при внекишечных формах. Ректороманоскопия: колбообразные язвы на фоне неизмененной слизистой, дно которых – грязно- жёлтый гноевидный налет, при снятии – язвы кровоточат ПЦР 1. Амбулаторно. При колите, внекишечных проявления – госпитализация. 2. Постельный режим. 3. По данным посева: - инвазивные формы, неосложненное течение: от тканевых форм метронидазол (флагил) 3 по 30мг/кг 7-10дней, затем от просветных форм этофамид 2 по 20мг/кг, 5-7дней - при тяжелом течении плюс доксициклин - неинвазивные формы, легкое течение: этофамид или паромомицин 30мг/кг, 7 дней - при внекишечных проявления: метронидазол, хлорохина фосфат (2 по 300мг, затем 300мг/сут 2-3нед.), завершить этофамидом. 4. Подавление пат.флоры и репарация: энтеросидив 3 по 2табл. 10дней 5.Чрескожная пункции печени под УЗ-контролем, дренаж. Выписка: 6 отриц.посевов Диспансеризация: 1год. Балантидиаз (инфузорная дизентерия) - о. зоонозное протозойное заболевание с язвенным поражением толстой кишки. Фекально- оральнино цисты ифузорий Balantidium coli, попадают в ЖКТ от зараженных свиней. Острое начало с интоксикации, болей в животе, метеоризма, с жидкого (до 20 раз) стула с примесями и гнилостным запахом. Толстая кишка пальпируется в виде спазмированных болезненных участков. Болезненная гепатомегалия. Похудание и гипохромная анемия. Для балантидиаза в начале болезни характерно развитие некротических участков небольших размеров, окружённых Высев балантидий на среде Павловой (не >20мин после дефекации) Гемограмма: гипохромная анемия, эозинофилия, 1. Госпитализация 2. Этиотропная терапия: мономицин по 250тыс. 4р/день – при среднем 2курса по 5дней с интервалом в 5дней, при тяжелом – 3курса и Дифференциальный диагноз 5 СОЭ свыше 40 мм/ч характерно для язвенного колита, иерсиниоза и лептоспироза. 6 Тетрациклины и аминогликозиды противопоказаны при желтушных формах. 7 Гентамицин назначается при нормальных трансаминаза, мочевине и креатинине. Эпиданамнез: контакт со свиньями мелкими геморрагиями, в ободочной кишке. Затем некрозы переходят в язвы щелевидной формы с зазубренным краем, их размеры достигают 1×2 см. Язвы покрыты мелкозернистой творожистой массой. При балантидиазе — жидкий стул (до 20–30 раз в сут) с гнилостным запахом, примесью слизи и крови. Инкубационный период составляет 10-15 дней, заболевание может протекать остро, хронически, и в виде хронического носительства возбудителя. Клиника острого течения заболевания проявляется в виде колита или энтероколита. Также кишечная симптоматика сопровождается явлением общей интоксикации и подъёмом температуры. При хроническом течении заболевания интоксикация значительно менее выражена, на первое место выходят кишечные проявления болезни. Осложнением заболевания являются перфорация кишечника и перитонит. Осложнения, исход: при позднем лечении летальность 10%. снижение общего количества белка и альбуминов, СОЭ умеренно увеличена. Ректороманоскопия: глубокие изъязвления, белые рыхлые налеты на слизистой. окситетрациклин 4р по 250мг. 3. Дезинтоксикация Выписка: после 3ех отриц посевов в течение недели. Иерсиниозы - сапрозооантропонозы, вызываемые энтеропатогенными иерсиниями; поражают слизистые, лимфатический аппарат кишечника; склонны к генерализации и хронизации с развитием иммунопатологических процессов; клинически проявляется интоксикационным, диспепсическим, лимфаденопатическим, артралгическим и экзантематозным с. I. Клиническая форма: 1. Гастроинтестинальная, вариант: - гастроэнтерит - энтероколит Грам – бактерии Y.pseudotuberculosis и Y.enterocolitica, накапливаются в почве и водоемах, где возможно заражение грызунов, которые выделяют с мочой и испражнениями на полях, складах. заражения. Естественный резервуар: почва, животные (грызуны, с/х животные - свиньи, рогатый скот, кролики), птицы и домашние животные (кошки, собаки). На фоне интоксикационного и гастроэнтеритического синдромов выявляются симптомы сенсибилизации: скарлатиноподобная сыпь (экзентематозный с.), артралгия. Энтеритический синдром: правосторонняя локализация, возможна картина о.аппендицита, БК или мезаденита. Иерсинии активно достигают подвздошной и восходящей ободочной кишки с помощью жгутиков, ферментов (уреаза, нейроминидаза, гиалуронидаза), адгезинов и инвазинов; через М- клетки погибают или размножаются в фолликулах, - энтеротоксин вызывает секреторную диарею, ЛПС и медиаторы воспаления - экссудативную. Манифестация гастроэнтероколитического варианта течения. При несостоятельности фагоцитоза – размножение в мезентериальных ЛУ, гранулематозное воспаление с абсцедированием, - клинические явления вариантов абдоминальной формы. Генерализация: диссеминация возбудителя в органы макрофагальной системы с формированием вторичных очагов размножения и гранулематозного воспаления. При иммуносупрессии – риск септического течения. На всех этапах возможна сенсибилизация с поражением слизистых, синовиальных оболочек и кожи Бактериологическая диагностика : максимальная высеваемость на 1нед болезни из кала, мочи, мазков из ротоглотки, удаленных аппендиксов на средах Левина, Мак-Конки, Серова, идентификация через 10-21день подращивания на фосфатно-буферном растворе в холоде. Гемограмма: незначительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑ ↑↑ СОЭ (>40 ) 5 Б/х : ↑ связ. билирубин Госпитализация больных с абдоминальной формой обязательна, остальных – в зависимости от степени тяжести. При локализованных формах – стол №2/№4, антибиотики (на срок: нормотермия+10дней): фторхинолоны, (ципро 2 по 0,5г, офлоксацин 2 по 0,4г), тетрациклины 6 (докси 2 по 0,1г), аминогликозиды (гентамицин 7 240 мг в/мыш.), цефтриаксон 2 по 0.1г. При генерализованных формах - №13/№15, при гепатитах - №5. При менингите – левомицетин 4 по 100мг на 1кг. Дифференциальный диагноз - гастроэнтероколит 2. Абдоминальная, вариант: - о. аппендицит - мезентериальный лимфоаденит - терминальный илеит 3. Генерализованная: гепатит, пиелонефрит, менингит, пневмония, смешанный вариант (в т.ч. скарлатиноподобный), септический 4. Вторично-очаговая, варианты: Артриты, узловая эритема, с.Фиссенже-Леруа (дизурия), миокардит, тиреоидит, энтероколит. II. Степень тяжести: Легкая/ Тяжелая (высокая лихорадка, выраженная интоксикация, обильная яркая сыпь)/Очень тяжелая (септис) III. Острое <1мес./ затяжное <3мес. /хроническое течение Механизм передачи: фекально-оральный. Эпиданамнез: потребление воды (80% в жарком климате) и продуктов, контаминированных иерсиниями (овощи, молоко, молочные продукты). « Болезнь холодильников » Группы риска: лица, работающих в животноводстве. Эпиданамнез: Убиквитарное распространение, подъём в марте – августе. Употребление термически не обработанных овощей и фруктов из холодильника в зимне-весенний период, контакт с грызунами. Сыпь обусловлена продуктивным эндоваскулитом: с 1-5дня скарлатиноподобная (мелкая пятнисто- папулезная на боковой поверхности туловища, в низу живота) или пятнистая (кореподобная), сгущается в естественных складках тела – с. Пастиа, отцветает с пигментацией и шелушением. «Малиновый» язык. Жжение, отечность, покраснение и крупнопластинчатое шелушение кистей и подошв вследствие токсического поражения вегетативных ганглиев, - с. «перчаток и носков», «капюшона». Некротизирующие артерииты и воспаления ПЖК приводят к узловатой эритеме. Гастроинтестинальная форма: острое начало с озноба, абдоминального болевого с., через 10ч – рвота и диарея до 10раз/сут (пенистый зеленый стул с примесями), возможны артралгия, экзантема, дизурия. При осмотре: гиперемия лица, катар глотки, «малиновый язык», с. Падалки в правой подвздошной области, терминальный илеит, о.аппендицит. Абдоминальная форма: гриппоподобная интоксикация (38-38С) с выраженным болевым с. Пальпируются увеличенные ЛУ в подвздошной и умбиликальной областях справа. Генерализованная форма: гепатолиенальный с., артропатия, возможны: сепсис, гепатит, желтуха, пневмония, пиелонефрит, энцефалопатия, суставной с., лимфаденопатия периферическх ЛУ, трахеобронхит, отек поджелудочной железы, менингизм. Вторично-очаговая форма (иммунопатологическая): Присоединение симптомов сенсибилизации (сыпи, артралгии), энтеритический с. правосторонней локализации. Осложнения, исход: кровотечение, перфорация, холангит, абсцессы, конъюнктивит Парино; с. Фиссенже-Леруа; рецидивирование из-за L-форм, хронизация. Постинфекционный иммунитет внутривидовой. Серо- ( РНГА [1:200], РА [1:160] ) на 3-4 нед. и иммунодиагностика на АТ ( РКА, ИФА ) с 14дня (а не с 7, как при прочих кишечных инфекциях). При желтушной форме: 7кратная элевация трансаминаз. Общий анализ мочи: лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия. Лимфоцитарный цитоз ликвора. Квартасоль, Ацесоль, глк, СЗП для лечения сепсиса. При вторично-очаговых формах: НПВС, ГКС, антигистаминные; ЛФК. Выписка: на 21день болезни. Диспансерный контроль (биохимия, посев): 1-3-6 мес при легком-среднем- тяжелом течении. «обезьяна всех болезней» Дифференциальный диагноз Ботулизм - острое токсико- инфекционное заболевание под действием белкового полиаппликационного нейротоксина Cl. botulinum с выраженной интоксикацией, поражением нервной системы. Формы: 1. Пищевой 2. Новорожденных 3. Раневой Степени тяжести: 1. Легкая (изолированная офтальмоплегия, гастроэнтерит) 2. Среднетяжелая 3. Тяжелая (выражены неврологические расстройства, нарушение дыхания и глотания) Грам + подвижная анаэробная палочка попадает в виде спор из внешней среды фекально-орально через домашние консервы и копчения или в рану. Эпид. данные о потреблении копченостей, консерв и кустарно приготовленной рыбы. Пациенты НЕ контагиозны. Быстро прогрессирующая мышечная слабость, сухость слизистых, не соответствующая степени дегидратации, артериальная гипертензия, апирексия , офтальмоплегический с. в конце 1ых суток («туман», мидриаз, парез аккомодации, нарушение конвергенции, диплопия, птоз, страбизм) и бульбарные симптомы. Инкубационный период от 2ч до 2 нед. Острое начало с гастроэнтеритического (рвота, жжение в эпигастрии, диарея в течение 1сут.), офтальмоплегического или варианты острой дыхательной недостаточности (угнетение иннервации диафрагмы и межреберных мышц) на фоне нормотермии. Период разгара: Токсинемия: токсин блокирует выброс ацетилхолина в синапсы мотонейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер глазодвигательного, блокового, отводящего, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного черепно-мозговых нервов (ЧМН; двусторонние симметричные парезы и параличи: анизокария, мидриаз, страбизм, поперхивание, афония, дизартрия, амимия, поверхностное дыхание), подавляет парасимпатическую активность (бледность, сухость слизистых и гипертензия из-за вазоспазма; гипосаливация, парез кишечника; кардиомиопатия с расширением границ сердца, глухостью тонов и аритмией). Осложнения, исход: пневмония, ботулинический миозит на 2-3 нед., анафилактический шок на введение сыворотки, выздоровление с астеновегетативными явлениями. Биопроба: реакция нейтрализации ботулотоксина на мышах (смесь из сыворотки крови и антитоксической сыворотки (типа А, В или Е) вводится 3ём мышам, - выживает та, которой ввели смесь с типом возбудителя у данного пациента. Гемограмма: умеренный лейкоцитоз, лимфопения, ↑ СОЭ. Посев на анаэробные питательные среды Китта-Тароцци, бульон Хоттингера. ИФА на ботулотоксин. Электромиография, ЭКГ. 1. Специфическая дезинтоксикация моновалентной лошадиной сывороткой (типа А, В или Е по 10000, 5000, 10000 МЕ соответственно) по методу Безредки: 0.1мл в/кожно 1:100, при отриц. пробе (папула не>0.9мм)– 0.1мл неразведенной подкожно, через 30мин. – всю дозу. При положит. пробе - в реанимации после 300мг преднизолона под кожу 0.5-2-5мл с интерв.20мин 2. Промывание желудка, энтеросорбенты, глк, форсированный диурез. 3. Гипербарическая оксигенация 4. Перевод на ИВЛ при апноэ, ЧДД>40/мин, бульбарном с., PaO2<50mm Hg, PaСO2>60mm Hg, ЖЕЛ<10см 3 /кг. 5. При дисфагии – зондовое питание. 6. Антибиотики обязательны: левомицетин (4 по 0.5г), тетрациклин (4 по 0.3г), ампициллин, цефтриаксон, метронидазол, 7-10дней Выписка: после регресса бульбарного с. Дифференциальный диагноз 8 Органы системы мононуклерных фагоцитов (МНФ): печень, селезенка, лимфатические узлы, костный мозг. Брюшной тиф - острая антропонозная генерализованнная кишечная инфекция, вызываемая Salmonella typhi группы D, с поражением лимфатического аппарата тонкой кишки, мезентериальных ЛУ, паренхиматозных органов, клинически проявляется длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией с развитием энцефалопатии, гепатолиенальным с., розеолезной сыпью. |