история болезни. История пациента по профессиональному модулю пм. 02 Лечебная деятельность мдк 02. 02 Лечение заболеваний хирургического профиля для специальности 31. 02. 01 Лечебное дело
 Скачать 107 Kb.
|
|
ИСТОРИЯ ПАЦИЕНТА по профессиональному модулю ПМ. 02 Лечебная деятельность МДК 02.02 «Лечение заболеваний хирургического профиля» для специальности 31.02.01 Лечебное дело Ф.И.О. пациента Шелковская Татьяна Ивановна Возраст 68 Составил Студент 3 курса 1 группы отделения «Лечебное дело» Ф.И.О. Радченко Виталий Андреевич Методический руководитель Бардахчьян В.Э. Оценка История болезниПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ: Больная: Шелковская Т.И. Возраст: 68 года (родилась 16.09.1953) Профессия: пенсионерка Адрес: г. Азов, ул. Московская 261 Поступила в клинику 13.01.2021г. Жалобы на момент поступления: 1)периодические сердцебиения, головокружения, ежедневные головные боли; 2)общая слабость, повышенная утомляемость, разбитость; 3)отёки под глазами, кистей рук. Anamnesis morbi: В 1997г.- кровоизлияние в хрусталик, появилось слезотечение на воздухе. Ежегодно с 1998г. проводится стационарное лечение. За 2 прошедших года 3-х кратная госпитализация в МОНИКИ. В течение 30-ти лет- наблюдается стойкое повышение давления 160-170/100 мм.рт.ст. С 2000г. – максимальное АД 230/ 130 (принимала энап 1 раз в день 2 месяца), после чего АД снизилось до 140/80 мм.рт.ст. С конца октября произошло резкое ухудшение состояния: вновь АД до220/120 мм.рт.ст., появились ежедневные головные боли, разбитость, периодические сердцебиения и приступообразные боли в области сердца при физ.нагрузке с иррадиацией под левую лопатку, плохой сон, отечность рук и век. (принимала: каптоприл, кардуру, корвалол, фуросемид 2 раза в неделю). Настоящая госпитализация проведена для обследования и коррекции терапии артериальной гипертензии. Anamnesis vitae: Место рождения: г.Москва.Родилась 1-ым ребенком в семье. Трудовая деятельность: 20 лет проработала мастером на заводе, после- инспектором в торге. В настоящее время на пенсии. Жилищно-бытовые условия хорошие Питание полноценное, регулярное. Вдова. 2 детей. Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, курение, прием наркотиков отрицает. Перенесенные заболевания: в детстве перенесла - корь, ветряную оспу, скарлатину, краснуху. В 19 лет- аппендоктомия. Наследственность и семейный анамнез: Мать: хрон.колит, сердечная недостаточность; Отец: глаукома; Сестра: артериальная гипертензия, СД 2 типа; Дети здоровы. Гинекологический анамнез: менструация с 19 лет. Беременность – 3; аборт-1; роды - 2. Последняя менструация в 1991г., менопауза с 53 лет. Гинекологические заболевания: миома матки. Общее исследование больного. Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.Выражение лица спокойное, не выражает болезненных проявлений. Телосложение нормостенического типа. Рост 173 см. Масса тела 75 кг. Индекс массы тела 25. Температура тела= 36,8. Изменений осанки и походки не наблюдается. Осмотр головы: Лицо не выражает болезненных проявлений. Лицо умеренно одутловатое, кожа гиперпигментирована. Слизистая ротовой полости и склеры не изменены, бледно-розового цвета. Кожные покровы : чистые, умеренной влажности. Тургор кожи несколько снижен. Рост волос по женскому типу. Ногти не изменены. Подкожно-жировая клетчатка достаточно развита, распределена равномерно. Отеки в области кистей рук, век. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита слабо. Тонус мышц не изменен. Болезненности при ощупывании не наблюдается. Костно-суставная система: Кости не деформированы, при ощупывании и постукивании болезненности не отмечается. Суставы: изменений формы, припухлости не отмечается. Движения в суставах сохранены в полном объеме. Окружность суставов: плечевой- 35см; локтевой- 27см; лучезапястный- 21см; коленный- 36см; голеностопный- 25см. Система органов дыхания. При осмотре патологических изменений не найдено. Жалоб нет. Осмотр: Дыхание через нос свободное, сухость во рту, носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено; гортань – жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. Форма грудной клетки нормостеническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные пространства не выбухают, одинаково симметричные. Дыхание по грудному типу. Частота дыхательных движений 18 в мин. Окружность грудной клетки см, на вдохе см, на выдохе см, дыхательная экскурсия см. Пальпация: Места болезненности не определяются. Резистентность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание неизменённое, равномерное. Перкуссия: Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный легочный с коробочным оттенком. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких
Ширина полей Кренига: слева 5 см, справа 5,5 см. Нижние границы легких:
Подвижность нижних краев легких: Справа Слева
Аускультация: дыхание везикулярное, равномерное. Хрипы, крепитация и шум трения плевры отсутствуют. Сердечно-сосудистая система. Жалобы на периодические сердцебиения и боли в области сердца сдавливающего характера с иррадиацией под левую лопатку. Осмотр области сердца и периферических сосудов. Наблюдается пульсация сонных артерий. Пульсация шейных вен отсутствует. Изменений грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпация сердечной области. Верхушечный толчок определяется на уровне 5 межреберья. Сердечный толчок не определяются. Патологическая пульсация не выявлена. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины в IV межреберье, левая на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье, верхняя граница во 3 ребро. Поперечник относительной тупости сердца 12см. Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины, левая на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне 3 ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца 8 см. Ширина сосудистого пучка – 6 см. Конфигурация сердца нормальная. Аускультация сердца. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Ритм неправильный, частота сердечных сокращений 72 ударов/мин. Исследование сосудов, свойства пульса: сосудистая стенка периферических артерий эластичная, видимая пульсация отсутствует. Пульс на лучевых артериях синхронный, неправильного ритма, хорошего наполнения, ненапряженный, частота 72/мин. Псевдокапиллярный пульс отсутствует. При аускультации артерий патологических изменений не наблюдается. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не наблюдается. Исследование системы пищеварения. Жалоб нет. Жажда не усилена. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Боли при глотании отсутствуют. Деятельность кишечника регулярная, стул 1 раз в сутки (но имеется склонность к запорам), нормальной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов умеренное, свободное. Осмотр полости рта: запах обычный, слизистые ротовой полости розовые, влажные, десны не изменены. Язык нормальной величины и формы, белесоватой окраски, влажный, чистый. Сосочки языка выражены достаточно хорошо. Осмотр живота. Живот округлой формы, симметричен. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены. Кожные покровы не изменены. Патологической перистальтики не наблюдается. Окружность живота на уровне пупка 91 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При дыхании и натуживании ограниченные выпячивания стенки живота отсутствуют. Перкуссия живота: тимпанит различной степени выраженности. Свободная жидкость в полости живота методами перкуссии и флюктуации не определяется. Пальпация живота. При поверхностной пальпации живот мягкий, слегка болезненный. Грыжи и расхождения прямых мышц живота не определяются. Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова- Стражеско- Василенко. Сигмовидная кишка прощупывается в левой паховой области в виде цилиндра длиной 20 см, диаметром 2 см безболезненного, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, неурчащая, подвижная в пределах 3 см. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Пальпация желудка и определение его нижней границы: Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поздний шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) отсутствует. Аускультация живота: выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости.
Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги Определение размеров печени по Курлову: 10* 9* 8. Пальпация печени: край печени острый, мягкий, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Захарьина, Ортнера, Василенко, Мюсси-Георгиевского, Мерфи отрицательные. Исследование поджелудочной железы: Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный. Исследование системы мочевыделения. Жалобы – отрицает. При осмотре области почек патологических изменений не наблюдается. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Система органов кроветворения. Жалоб нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Изменений языка и слизистых нет. Живот не увеличен. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки: длинник 6см, поперечник 4 см. Эндокринная система. Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа диффузно изменена. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные. Исследование нервно-психической сферы. На момент осмотра больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом, на вопросы отвечает быстро. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Отмечаются перепады настроения. В период обострения болезни –ежедневные головные боли. Обмороков, головокружений нет. Плохой сон. Продолжительность сна 7– 8 часов. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности нет. Дополнительные методы исследования. Общий анализ крови: Норма:
Биохимический анализ крови: Норма
Анализ мочи:
Коагулограмма в пределах нормы. Электрокардиографическое исследование: ЧСС 72 уд/мин Синусовая аритмия. Небольшое смещение сегмента ST вниз и снижение амплитуды зубца T. Горизонтальная ось сердца. Умеренно выражено изменение миокарда (левого желудочка). Эхокардиография: Стенки аорты и стенки клапанов (аортального, митрального) уплотнены. Стенки левого желудочка гипертрофированы. Обоснование диагноза: Диагноз: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия II ФК; эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) II ст. сформулирован на основании: жалоб на боли в области сердца “давящего” характера, иррадиирующие под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке и купирующиеся приемом коротко-действующих нитратов; жалоб на подъем АД до 160-220/100-130 мм.рт.ст., сопровождающиеся головной болью в затылочной области; семейного анамнеза (мать страдала застойной сердечной недостаточностью, у сестры – сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия); данных электрокардиографического исследования (анамнестически выявлялась депрессия сегмента ST, в настоящее время – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка); данных эхокардиографического исследования (гипертрофия левого желудочка); результатов биохимического анализа крови: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперурикемия; Для уточнения диагноза целесообразно проведение дополнительных исследований: суточное мониторирование АД; ЭКГ-тест с дозированной физической нагрузкой; анализ крови на гормоны щитовидной железы(Т3, Т4, ТТГ); исследование глазного дна; анализ мочи по Земницкому. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||