Лекарственная Гиперчувствительность. Лекарственная гиперчувствительность СРС. Лекарственная гиперчувствительность (аллергия) Бадалова Адель ом341 Определение
 Скачать 1.6 Mb.
|
Лекарственная гиперчувствительность (аллергия)Выполнила: Бадалова АдельОМ34-1ОпределениеЛекарственная гиперчувствительность(аллергия) – это побочная реакция сенсибилизированного организма в ответ на введение лекарственного средства (ЛС) с подтвержденным иммунологическим компонентом. повседневной практике обобщающего понятия «реакция гиперчувствительности на лекарственное средство» (РГЛС) либо, в сокращенной форме, «лекарственная гиперчувствительность» (ЛГ) является более уместным, нежели термина ЛА. Механизм аллергических реакцийАллергическая реакция характеризуется развитием повышенной реакции иммунной системы на молекулы данного вещества, которые служат неполными антигенами, т.е. гаптенами и выражается в гиперпродукции специфических антител, чаще IgE, реже IgG4, специфически сенсибилизиованных Т-лимфоцитов, провоспалительных цитокинов и медиаторов, как преформированных (гистамин, триптаза, гепарин, химаза, хемоаттрактанты), так и вторичных (цистениловые лейкотриены, простагландины, тромбоксаны, фактор, активирующий тромбоциты, брадикины) ЭтиологияПОЛНОЦЕННЫЕ АНТИГЕНЫВакцины Сыворотки Чужеродные иммуноглобулины Другие вещества, имеющие белковую природу НЕПОЛНОЦЕННЫЕ АНТИГЕНЫ (гаптены)Неизменённый препаратПримеси и продукты их распада Продукты биотрансформации ЛС или его распада in vivo ФАКТОРЫ,ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ РЛГI группа - особенности организма пациентаII группа - особенности лекарственного средства III группа - сопутствующие факторы (сопутствующая терапия, беременность) Факторы риска развития НПРОбщие факторы, предрасполагающие к появлению ЛГ:назначение ЛС в высоких дозах дозирование ЛС без учета индивидуальных особенностей больного длительное лечение перенесенные ранее НПР генетически обусловленные особенности возрастные группы Пол Наследственность Полипрагмазия Наличие сопутствующей патологии Нежелательные побочные реакции — вредные и непредвиденные эффекты вследствие применения лекарства в терапевтических дозах с целью профилактики, лечения, диагностики или изменения физиологической функции человека. Нежелательный случай – любое неблагоприятное событие, которое возникает на фоне лечения ЛС и которое не обязательно имеет причинноследственную связь с его применениемКлиническая классификация:Побочные действия лекарственных средств (ПДЛС) условно можно разделить на 2 типа: Реакции типа А: составляют 80-90% всех ПДЛС. Они могут возникнуть у любого человека (при условии достаточных дозы и времени воздействия) и являются предсказуемыми, так как зависят от фармакологических свойств препарата. Реакции типа Б: соответственно составляют 10-20% ПДЛС. Их признаки и проявления не имеют общих черт с фармакологическими эффектами ЛС и чаще всего непредсказуемы. Они в свою очередь делятся на: собственно, аллергические реакции; псевдоаллергические реакции – клинически мимикрируют под истинную аллергию (I типа), однако характеризуются отсутствием иммунного компонента, вызываются не IgE – опосредованным выделением медиаторов из тучных клеток и базофилов; непереносимость ЛС (пример: тиннитус, вызванный ацетилсалициловой кислотой в малых дозировках) – нежелательный эффект, возникающих после приема, как малых, так и терапевтических доз препарата, в отсутствии нарушений метаболизма, экскреции и биодоступности ЛС; гуморальные и клеточные механизмы, по всей видимости, не участвуют в данном типе реакций, специалисты все еще не пришли к консенсусу по поводу природы этого феномена; идиосинкразия (пример: хинидин-индуцированная лекарственная лихорадка) – ненормальный и неожиданный эффект ЛС, не связанный с его должным фармакологическим воздействием, неустановленной природы; он не опосредуется клеточными и гуморальными механизмами, однако возникает вновь при повторном назначении ЛС, что по всей видимости связано с существующими нарушениями метаболизма, экскреции и/или биодоступности препарата;
Классификация ЛГ в зависимости от механизма развития. Классификация ЛГ в зависимости от механизма развития
Классификация по тяжести клинического теченияЛегкие - отсутствует необходимость в отмене препарата и в специальном лечении, клинические проявления исчезают самостоятельно с течением времени Средние, требующие отмену препарата и проведение специального лечения, увеличение сроков госпитализации Тяжелые – с угрозой для жизни больного и с высоким риском развития инвалидизации, увеличение сроков госпитализации Смертельные Классификация аллергических реакций по времени их развития (B.B. Levine, 1966 с доп.)
Клинические проявления Органоспецифические 1. Дерматологические; 2. Гематологические синдромы; 3. Висцеральные проявления. Генерализованные 1. Анафилактический шок; 2. Сывороточноподобные реакции; 3. СКВ-подобный синдром; 4. синдром Стивенса-Джонсона; 5. синдром Лайелла Классификация ЛГ по клиническим проявлениям
Классификация ЛГ по клиническим проявлениям. Клинические проявления с преимущественным поражением отдельных органов при ЛГ1. Кожные проявления: макулопапулезные экзантемы (IV тип);крапивница и ангиоотек (I тип, неаллергические механизмы); аллергический кожный васкулит (III тип); контактный аллергический дерматит (IV тип); фиксированная эритема и другие фиксированные токсидермии (IV тип); Многоформная экссудативная эритема (IV тип); фотодерматиты (IV тип); феномен Артюса-Сахарова (III тип); эксфолиативная эритродермия (IV тип); узловатая эритема (III тип); острый генерализованный экзантематозный пустулез (IV тип). 2. Поражения органов дыхания (чаще I и II типы).3. Поражения системы кроветворения (II и III типы).4. Поражения органов кровообращения (чаще III и IV типы).5. Поражения желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы (I, II и IV типы).6. Поражения мочевой системы (III тип).7. Поражения нервной системы (не ясен)Анафилактический шок Клиника: появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, боли в сердце, в животе, рвота, удушье, крапивница, отек Квинке, холодный липкий пот, нередко — судороги, и затем наступает потеря сознания. Отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ. Зрачки расширены. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, неправильного ритма, с тенденцией к тахикардии, реже — к брадикардии, АД не определяется. (типичная форма) В зависимости от доминирующей симптоматики выделяют следующие разновидности анафилактического шока: 1) гемодинамический вариант — на первый план выступают гемодинамические расстройства, 2) асфиктический вариант — в клинике преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности, 3) церебральный вариант — преобладают симптомы поражения ЦНС, 4) абдоминальный вариант — на первый план выступают симптомы со стороны органов брюшной полости, Молниеносная форма. Многоформная эксудативная эритемаМногоформная экссудативная эритема – это полиморфное острое заболевание, чаще инфекционно-аллергического и токсико-аллергического происхождения. Проявляется пятнами синюшно-красного цвета, папулами, везикулами и эрозиями. В самых тяжелых случаях проявлениями заболевания могут стать язвы и поражение внутренних органов. Лекарственные препараты: пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, противосудорожныебарбитураты, пироксикам, аллопуринол, противотуберкулезные средства, НПВС. Синдром Стивенса-ДжонсонаСиндро́м Сти́венса — Джо́нсона — острое токсико-аллергическое заболевание, основной характеристикой которого выступают высыпания на коже и слизистых оболочках. Данный синдром — злокачественный тип экссудативной эритемы. Вначале возникает сильная лихорадка и боли в мышцах и суставах. Лекарственные препараты: пенициллины, сульфаниламиды, противосудорожные, барбитураты, пироксикам, аллопуринол, цефалоспорины, противотуберкулезные средства, НПВС и др. Высыпания буллезного характера с напряженным покровом, характерной группировкой на коже дистальных отделов конечностей, поражение слизистых оболочек по типу стоматита, уретрита, вульвовагинита, конъюнктивита, возможно изъязвление роговой оболочки. Симптом Никольского отрицательный. Характерно поражение нервной системы, внутренних органов (редко). Прогноз значительно более благоприятный, чем при синдроме ЛайеллаСиндром Лайелланаиболее тяжёлый вариант аллергического буллёзного дерматита. Внешний вид напоминает ожог III степени. Эпидермальный некролиз. в каждом случае присоединение сепсиса. Синдром ЛайеллаЭритематозные высыпания → сливающиеся пузыри со стерильным содержимым → эрозии со значительным количеством экссудата (напоминают ожоги II-III степени). Симптом Никольского резко положителен. Гиповолемия, гипопротеинемия, сердечно-сосудистая недостаточность, возможно появление менигиальных симптомов, гемипареза, тонических судорог, полисерозит (редко). Летальность до 30-50%. Лекарственно - индуцированный волчаночный синдромЛекарственно-индуцированная красная волчанка (ЛИКВ) — это ауто- иммунный феномен, вызванный определенными лекарственными препа- ратами и приводящий к синдрому с характерными клинико-лабораторны- ми признаками системной красной волчанки (СКВ).Морфологическая основа - васкулит.Характерны слабость, лихорадка, артриты, полисерозиты. Развивается фотодерматит лица, при котором может наблюдаться «волчаночная бабочка». Возможно поражение почек в виде гломрулонефрита Симптоматика обычно регрессирует через 1-2 недели после отмены препарата. Лекарственные препараты- гидралазин, новокаинамид, дифенин, аминазин, изониазид, метилдопа,хлорпромазин. Сывороточноподобные реакции Основные симптомы появляются на 7-10 день после введения препарата. Повышается температура, появляются уртикарные высыпания, увеличиваются лимфатические узлы, появляется суставной синдром, возможно увеличение селезенки. Лекарственные препараты: чужеродные сыворотки, пенициллины, сульфаниламиды, цитостатики, НПВС, вакцины Дерматологические проявления КрапивницаЛекарственные препараты: пенициллин, салицилаты, сульфаниламиды, эритромицин, карбамазепин и др. Дерматологические проявления Отек Квинке Лекарственные препараты: пенициллин, салицилаты, сульфаниламиды, эритромицин, карбамазепин и др. Дерматологические проявления Аллергический контактный дерматитЛекарственные средства- местные анестетики, аминогликозиды, витамины, соли никеля и др. Дерматологические проявления Фиксированные дерматитыЛекарственные средства- препараты висмута, сульфаниламиды, НПВС, барбитураты. Феномен Артюса – Сахарова (III) – местная реакция, проявляющаяся в образовании абсцесса в месте введения ЛС. Над местом введения – гиперемия. В полости абсцесса – жидкий стерильный гной, возникает с 7-9 суток или через 1 -2 месяца со времени введения Лекарства: гетерологичные сыворотки; антибиотики; инсулин.Поражение дыхательной системы
Поражение сердечно-сосудистой системы
Поражение органов кроветворенияСледует проводить дифференциальный диагноз с:токсическими агранулоцитозами; агранулоцитозами при системных поражениях органов кроветворения (острый лейкоз); агранулоцитозами, возникшими вследствие воздействия излучения; инфекционными агранулоцитозами
Поражения печени
Поражение почек
ДИАГНОСТИКАСбор анамнеза Правильно собранный фармакологический анамнез (опрос больного и изучение медицинской документации): на какой препарат развилась реакция (или какие препараты принимались на момент развития реакции, а также в течение 30 суток до ее появления); на какой день от начала приема ЛС; путь введения препарата; через какой промежуток времени после последнего приема ЛС развилась реакция; в какой дозе применялся препарат; клинические проявления реакции; чем купировалась реакция; по поводу чего применялся препарат; были ли ранее реакции на подозреваемый ЛС; были ли ранее реакции на какие-либо ЛС; принимал ли после реакции препараты из этой группы или перекрестно реагирующие; какие препараты принимает и переносит хорошо. • Тесты in vivo:-Кожные диагностические тесты;-Провокационные(ингаляционный, подъязычный) тесты;-Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ)Тесты in vitro: -определение аллергенспецифических IgE,-тесты стимуляции Т-клетки (бласттрансформация лимфоцитов в ответ на воздействие специфического аллергена),-тесты высвобождения гистамина из базофилов, определение гистамина и триптазы в плазме крови.А) Тесты для диагностики атопических реакций• тесты высвобождения гистамина из базофилов(прямой и непрямой базофильный тесты Шелли)• определение уровня цистеиновых ЛТ методом РИА или ИФА• определение IgE антител к ЛС одним из вариантов РИА или ИФА• определение аллерген-специфических IgG и IgM при аллергических реакциях II типаБ) Тесты для диагностики иммунокомплексных реакций• определение содержания комплемента и его компонентов методами ИФА, радиальнойиммунодиффузии• определение циркулирующих иммунных комплексовВ) Тесты для диагностики аллергических реакций замедленного типа• тест трансформации лимфоцитов• тест торможения миграции макрофагов• тесты по идентификации маркёров клеточных мембран• тесты цитотоксичности лимфоцитов• тесты для определения микросомальной продукции антителИнструментальные исследования:Для диагностики ЛА используются крайне ограниченно и напрямую зависят от клинических проявлений.Для определения спектра необходимых обследований для каждой конкретной ситуации рекомендуется использовать Клинические протоколы диагностики и лечения соответствующих патологий.Лечение (немедикаментозное лечение):Режим: зависит от тяжести состояния пациентов. Диета: гипоаллергенная диета позволяет снизить количество медиаторов в организме. Рекомендована не менее 10-15 дней. Объём потребляемой жидкости рекомендуется увеличить. Необходимо употреблять до 2-2,5 л жидкости в сутки. Рекомендуется немедленная отмена предполагаемого причинно-значимого ЛС и перекрестно реагирующих ЛС. Лечение ЛГ легкой степени тяжести: если лекарство принималось внутрь, больному назначают промывание желудка, очистительную клизму и сорбенты;антигистаминные препараты 2 поколения в возрастной дозировке 5-10 дней; обильное питье. Лечение ЛГ средней степени тяжести (начинается в амбулаторном режиме, рекомендуется госпитализация): если лекарство принималось внутрь, больному назначают промывание желудка, очистительную клизму и сорбенты; антигистаминные препараты 2 поколения в возрастной дозировке 7-15 дней; глюкокортикостероиды (по преднизолону 60-300 мг/сут); инфузионная терапия (солевые растворы). Лечение ЛГ тяжелой степени тяжести (начинается незамедлительно, по факту выявления реакции, с последующей госпитализацией вплоть до ОРИТ): применение эпинефрина;при развитии анафилактической реакции лечение проводится согласно КП Анафилактический шок, при развитии отека Квинке (лечение согласно КП), синдрома Лайэла (ТЭН) – дополнительно применение человеческого внутривенного иммуноглобулина G (от 0,5 до 2 г на кг массы тела), синдрома Стивенса - Джонсона (лечение согласно КП).глюкокортикостероиды (по преднизолону 180-1000 мг/сут.); инфузионная терапия (солевые растворы); инъекционные антигистаминные препараты. Медикаментозное лечениеАдреномиметические средства (эпинефрин); Глюкокортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метилпреднизолон, Гидрокортизон); Антигистаминные препараты разных поколений (Хлоропирамин, Клемастин, Рупатадин, Лоратадин, Фексофенадин, Левоцетиризин); Солевые растворы (Натрия хлорид 0,9%, Декстроза 5%); Иммуноглобулин G человеческий для внутривенного введения ([Человеческий нормальный иммуноглобулин G]); Бетта 2 адреномиметики (сальбутамол); ПрофилактикаФармакологический анамнез (уточнять реакцию на ЛС, синонимы препаратов) Не назначать препараты, обладающие перекрестными антигенными свойствами с ранее выявленными лекарственными аллергенами. Избегать полипрагмазии. Ограниченно применять поликомпонентные препараты. Не назначать фитотерапию пациентам с пыльцевой аллергией. При необходимости экстенного оперативного вмешательства, экстракции зубов, введении рентгеноконтрастных веществ у пациентов с отягощенным анамнезом- обязательно проведение премедикации: за 1 час до вмешательства в/в или в/м ввести 0,2-0,4 мг/кг дексазона или 1-2мг/кг преднизолона и 1-2 мл тавегила.Литератураhttps://diseases.medelement.com/disease/%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%87%D1%83%D0%B2%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C-%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B0%D0%BB%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F-%D1%81-%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%BC%D0%B8-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%BC%D0%B8-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%8F%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D0%BC%D0%B8-2019/16508 https://spbmiac.ru/wp-content/uploads/2019/11/%D0%9B%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%BA%D0%BE-%D0%9B.%D0%9B.-%D0%9E%D1%81%D0%BE%D0%B1%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B8-%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%B0%D0%BB%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%B3%D0%B8%D0%B8.pdf https://core.ac.uk/download/pdf/80151511.pdf http://www.myshared.ru/slide/132106/ Спасибо за внимание! |