Лекции.docx (3). Лекция Электрокардиография экг
 Скачать 2.27 Mb.
|
|
Лекция 1. Электрокардиография - ЭКГ. Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой графическое описание электрической активности сердца, зарегистрированной на поверхности тела с помощью электродов, помещенных в различных точках, что позволяет оценить пространственное распределение этой активности. Источником электрической активности сердца служат работающие, сокращающиеся клетки миокарда, а также специальные клетки, обладающие автоматизмом. Величину и направление распространения электрической активности, зарегистрированные на поверхности тела, можно рассматривать как усредненные показатели деполяризации и реполяризаций множества клеток в данный момент времени. И хотя значительная часть электрической активности отдельных клеток теряется при взаимодействии с противодействующими силами других клеток, результирующая кривая является достаточно воспроизводимым и точным отражением истинной электрической активности сердца. Однако сигналы, зарегистрированные на поверхности тела, не позволяют определить места их зарождения, поскольку конкретный вектор напряженности на поверхности является суммарным результатом бесчисленных комбинаций клеточных сигналов, исходящих из различных точек сердца. На ранних стадиях развития ЭКГ Эйнтховен, пропагандируя свою теорию, говорил, что организм человека представляет собой большой объемный проводник, имеющий в своем центре источник электрической активности в виде сердца. Не являясь абсолютно точной, эта теория тем не менее дает клиницисту точку опоры в его практической деятельности. Развивая эту концепцию далее, можно предположить, что в любой момент сердечного цикла электрическая активность в чистом виде исходит из какого-то поляризованного точечного источника, находящегося в "теоретическом центре" сердца. Поскольку этот "эквивалентный диполь" должен иметь направленность и величину, можно и дальше продолжать рассуждения: вследствие этого на поверхности тела могут быть зарегистрированы мгновенно возникающие векторы. Применение этой концепции для анализа ЭКГ обсуждается ниже. ЭКГ : Системы отведений. Рис. 178-1. Системы отведений. а - стандартные отведения от конечностей, где 1 - порядок наложения электродов-2 - эквивалентный треугольник Эйнтховена; 3 - трансформация треугольника в стандартную трехосную систему с положительной (+) и отрицательной (--) полярностью: Б) ОДНОПОЛЯРНЫЕ ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ, ГДЕ I - центральная терминаль Уильсона (ЦТУ) [или нулевой электрод (Н) и грудной электрод (Г), или исследовательский электрод Системы ЭКГ-отведений состоят из пяти электродов, помещаемых по одному на каждую конечность и в различные точки прекордиальной области. Каждое отведение регистрирует изменения электрического потенциала в течение сердечного цикла, возникающие между двумя какими-либо электродами или между одним из электродов и комбинацией других. Электрод, помещенный на правую ногу, неактивен и служит электродом заземления во всех отведениях. Рис. 178-2. Униполярные грудные отведения. а-расположение грудных электродов от V1 до V6; б-взаимоотношения между ЦТУ и грудным электродом (Г) в горизонтальной плоскости Первоначальная система отведений, предложенная Эйнтховеном, основывается на предположениях о том, что тело - это гомогенный объемный проводник; все отведения симметричны; в центре объемного проводника располагается единственный эквивалентный диполь. Стандартные отведения от конечностей (I, II, III) складываются из трех комбинаций электродов правой руки (ПР), левой руки (ЛР) и левой ноги (ЛН) [рис. 178-1, а (1)]. I отведение регистрирует разницу потенциалов между ЛР и ПР. При этом электрод на ЛР положительный, а на ПР - отрицательный [рис. 178-1, а (2)]. II отведение отражает разность потенциалов между электродами ПР и ЛН, где положительным является электрод на ЛН. В III отведении фиксируется разность потенциалов между ЛР и ЛН, причем электрод ЛН также положительный. Видимо, Эйнтховен произвольно выбрал соотношения между положительными и отрицательными электродами в этих трех отведениях, руководствуясь лишь тем, чтобы комплекс QRS (см. ниже) был направлен вверх у большинства здоровых людей. Для того чтобы уравнять потенциалы трех основных точек, ПР, ЛР и ЛН, была сконструирована центральная терминаль Уилсона (ЦТУ, нулевой электрод), соединявшая три указанных электрода вместе, через сопротивление величиной 5000 Ом. В результате происходит погашение всех электрических сил, и ЦТУ теоретически остается неактивной на протяжении всего сердечного цикла. Вследствие этого вновь полученный электрод будет функционировать как униполярное отведение [см. рис. 178-1,6 (1)]. Выбор точек наложения шести униполярных грудных отведений [см. рис. 178-1,6 (2); 178-2] основывался на концепции о том, что в результате близости нахождения сердца к передней стенке грудной клетки униполярные грудные отведения ведут себя почти как "прямые" отведения, т. е. форма регистрируемой кривой зависит прежде всего от особенностей тканей, находящихся непосредственно под электродом. Несмотря на то что эта концепция не получила того количественного выражения, на которое рассчитывали первоначально, и регистрируемые кривые на самом деле отражают активность всего сердца, ткани, находящиеся вблизи от активного электрода, оказывают существенное влияние на вольтаж регистрируемых зубцов. Шесть стандартных грудных отведений от (V1 до V6) записывают, помещая активный грудной электрод в следующие точки: V1 - в четвертое межреберье по правой границе грудины; V2 - в четвертое межреберье по левой границе грудины; V4 - в пятое межреберье по среднеключичной линии; V3 - посередине между V2 и V4; V5 - по левой передней подмышечной линии на уровне ?4 no горизонтали; V6 - по левой среднеподмышечной линии на уровне V4 по горизонтали (см. рис. 178-2). ЦТУ служит нулевым электродом, а перемещаемый грудной электрод - активным. С помощью системы, в которой ЦТУ также остается нулевым электродом, а в качестве активного выступает один из трех электродов, фиксированных на конечностях, можно регистрировать униполярные отведения от конечностей. Эти отведения обозначают как VR, VL и VF. Отключив электрод, идущий от конечности, на которую накладывается активный униполярный электрод, к ЦТУ, можно увеличить вольтаж униполярных отведений от конечностей почти на 50 %. В клинической практике эта модификация повсеместно используется для регистрации ЭКГ, а отведения обозначают соответственно aVR, aVL и aVF (см. рис. 178-1, в). В последние годы многие исследователи изучали клиническое значение картирования грудной клетки. Множество электродов (от 32 до 192) используют для одновременной регистрации ЭКГ с последующей компьютерной обработкой данных и выведением изображения на экран. В результате можно получить информацию, недоступную при регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Это позволило по-новому взглянуть на процессы, лежащие в основе нормальной и патологической реполяризации и деполяризации, оценить значение последовательных изменений сегмента при остром инфаркте миокарда. ЭКГ: Нормальное ЭКГ (Зубцы электрокардиограммы, их продолжительность и интервалы между ними). Стандартная временная калибровка: 1 мм = 0,04 с или 5 мм = 0,2 с. Стандартный вольтаж-0,1 мВ/мм. а-частота появления повторяющегося события, возникающего каждые 5 мм по временной оси (0,2 с) составляет 300 в 1 мин; б-частота появления повторяющегося события, возникающего каждые 10 мм (0,4 с) составляет 150 в 1 мин; в, г, д-при возникновении события каждые 0,6, 0,8 и 1,0 с частота его появления составляет 100, 75 и 60 в 1 мин соответственно. В клинических условиях ЭКГ регистрируют на специально разлинованной бумаге (рис. 178-3), что позволяет быстро измерять стандартные временные интервалы и вольтаж зубцов. Линии временных интервалов находятся на расстоянии 1 мм друг от друга, каждая пятая линия выделяется по толщине. Стандартная скорость протяжки бумаги составляет 25 мм/с. Таким образом, расстояние в 1 мм протягивается за 0,04 с (тонкие линии), а расстояние в 5 мм - за 0,20 с (толстые линии). Горизонтальные линии также расположены на расстоянии 1 мм друг от друга. Это позволяет калибровать вольтаж отклонений от изолинии. Принято считать, что 10 мм по вертикали соответствуют 1 мВ (см. рис. 178-3). Рис. 178-4. Представлены зубцы электрокардиограммы Р, Т и U и комплекс QRS. Первым зубцом, соответствующим изменению электрической активности во время сердечного цикла, является зубец Р. Он отражает деполяризацию предсердий (рис. 178-4). Деполяризация миокарда желудочков представлена в виде комплекса QRS. Зубец Q является первым отрицательным зубцом комплекса, зубец R - первым положительным зубцом комплекса. Его также называют положительным после зубца Q. Зубец S - это отрицательный зубец после зубца R (см. рис. 178-4). Если в комплексе QRS зубец Q возвращается к исходному уровню, не сопровождаясь положительным зубцом R, то такой комплекс называют QS-комплексом. Комплекс QRS может содержать несколько зубцов R. В этом случае повторный зубец R обозначают R'. Зубец Т отражает реполяризацию миокарда желудочков. Иногда за ним следует небольшой зубец U, механизм появления которого остается неясным. Реполяризация мышцы предсердий проявляется зубцом Та (или Тр). Различить его обычно бывает трудно, поскольку он почти всегда накладывается на интервал Р и комплекс QRS. Интервал между окончанием комплекса QRS и началом зубца Т известен под названием сегмента ST. Сегмент ST отражает период времени между деполяризацией желудочков и быстрой реполяризацией миокарда желудочков. Интервал между зубцом Р и комплексом QRS, или интервал Р - Q, отражает промежуток времени между началом деполяризации предсердий (Р) и началом деполяризации желудочков (R или Q) (см. рис. 178- 4). Его продолжительность у взрослых колеблется от 0,12 до 0,20 с. Поскольку активация атриовентрикулярного узла возникает незадолго до окончания деполяризации предсердий, величина интервала Р - R может быть использована в качестве показателя, приблизительно отражающего время атриовентрикулярной проводимости. Продолжительность комплекса QRS (0,04-0,10 с) соответствует времени, необходимому для деполяризации миокарда желудочков. Она может немного увеличиться при регионарной блокаде, затрагивающей часть внутрижелудочковой специфической проводящей ткани, или при замедлении проводимости в каком-либо участке желудочковой мышцы. В значительно большей степени увеличивает продолжительность комплекса QRS нарушение проводимости на уровне ветви пучка Гиса. Приблизительное представление о рефрактерном периоде желудочков можно получить, измерив интервал Q-Т: от начала комплекса QRS до конца зубца Т (см. рис. 178- 4). Величина интервала Q-Т зависит от частоты сердечных сокращений и может существенно меняться под влиянием множества патофизиологических или фармакологических факторов. Рис. 178-6. Три нормальные электрокардиографические кривые. а - горизонтальное, б - промежуточ-ное и в - вертикальное расположение средних QRS-осей во фронтальной плоскости, построенных в шестиосевой системе. Кроме того, в части в представлен вектор, построенный в горизонтальной плоскости в аксиальной системе и ориентированный назад. Аналогичным образом построены векторы зубцов Т. Экг : Электрическая активность предсердий. Рис. 178-7. Зубцы Р при расширении правого предсердия (РПП) и расширении левого предсердия (РЛП). В норме средний вектор зубца Р направлен вниз и несколько кпереди. Во фронтальной плоскости ось зубца Р обычно ориентирована в направлении между + 30° и + 60°. Расширение правого предсердия сопровождается появлением высокого заостренного зубца Р амплитудой более 0,25 мВ. Значительнее всего он выражен в стандартных отведениях II и V1 (рис. 1787). Расширение левого предсердия характеризуется широким расщепленным зубцом Р во II отведении и инвертированным или двухфазным зубцом Р в отведении V1. При этом инвертированная часть двухфазного зубца Р шире и глубже его положительной части. В норме максимальная продолжительность зубца Р составляет 0,11 с. Продолжительность зубца Р при дилатации левого предсердия обычно превышает 0,12 с. Однако эти критерии не могут служить признаками, специфичными для увеличения левого предсердия. Такие же изменения встречаются и при нарушениях внутрипредсердной проводимости (см. рис. 178-7). Различать эти два состояния следует на основании клинических данных. Экг : Нарушения деполяризации желудочков: комплекс QRS. Поскольку комплекс QRS представляет собой электрокардиографическое отражение последовательности, продолжительности и синхронности деполяризации всей мышцы левого желудочка, наличие в ней очаговых и диффузных изменений или поражение специфической проводящей ткани могут приводить к деформации этого комплекса. Деформации могут возникать в какой-то один период деполяризации: начало (рис. 178-8,6), терминальная часть (см. рис. 178-8,в), средний или поздний периоды (см. рис. 178-8, г) или носить диффузный характер (см. рис. 178-8,дэ). Точка ранней активации желудочков в норме локализуется в средней части межжелудочковой перегородки слева. Вслед за ней активируется точка, находящаяся в нижней части межжелудочковой перегородки справа и в предлежащей части эндокарда свободной стенки желудочка. Фронт волны, исходящей из левой части перегородки, преобладает, что проявляется небольшим первичным зубцом R в отведении V1 (движение вперед) и небольшим первичным зубцом Q в отведениях I, aVL и/или V6 (движение вправо). В отведениях II, III и aVF можно также наблюдать небольшой первичный зубец Q, что указывает на незначительное продвижение фронта первичной волны вверх. Продолжительность нормальных септальных зубцов Q не превышает 0,02 с, амплитуда их невелика. Амплитуда нормального зубца R в отведении V1 не превышает 0,4 мВ. После начала деполяризации перегородки происходит быстрое распространение ее по эндокарду обоих желудочков. В здоровом сердце масса левого желудочка больше, что подтверждается величиной и направлением возникающих электрических векторов (см. рис. 1786). В норме процесс деполяризации характеризуется последовательным вращением мгновенных векторов справа и спереди влево, кзади и вверх (см. рис. 178-5,дж). У большинства людей максимальная продолжительность комплекса ORS в какомлибо одном отведении составляет от 0,05 до 0,08 с (в норме от 0,04 до 0,01 с). Продолжительность комплекса QRS 0,090,1 с можно рассматривать как вариант нормы, но это может быть и следствием нарушения проводимости в ограниченной зоне одного из желудочков. Увеличение продолжительности комплекса до 0,12 с и более свидетельствуют о блокаде правой или левой ножки пуска Гиса или тяжелом диффузном нарушении внутрижелудочковой проводимости (см. рис. 178-3). Как правило, патологические первичные зубцы Q или R в отведении V1 регистрируются при уменьшении мышечной массы, нарушении последовательности деполяризации миокарда, изменении соотношения мышечной массы обоих желудочков. Нисходящее колено зубца R комплекса QRS наиболее выраженная из всех волн ЭКГ, возвращающихся к исходному уровню в левых (например, 2 3 на рис. 1788,г) или правых (зубец S 2 на рис. 1788,д) прекордиальных отведениях. Это нисходящее колено должно появляться не позже, чем через 0,035 с после начала комплекса QRS в отведении Vi или через 0,055 с после начала комплекса QRS в отведениях V5 или V6. Запаздывание нисходящего колена зубца R может быть признаком гипертрофии миокарда или нарушения проводимости (см. рис. 178-8). Рис. 178-8. Комплексы QRS (отведение указано сверху над каждым примером). а - норма; б - увеличение общей продолжительности комплекса вследствие задержки появления начальной части комплекса QRS, что показано стрелками (1 2), при синдроме Вольфа- Паркинсона-Уайта (см. гл. 183); в-увеличение общей продолжительности комплекса вследствие замедления проведения возбуждения в терминальной его части при блокаде правой ножки предсердно-желудочкового пучка показано стрелками (1 2); г-увеличение общей про-должительности комплекса вследствие замедления проведения возбуждения в средней (1 2) и конечной (2 3) частях комплекса при блокаде левой ножки предсердно- желудочкового пучка (Гиса); д- незначительное увели-чение продолжительности всего комплекса (1 2) при гипертрофии левого желудочка; е - деформация всего комплекса QRS (1 2) при кардиомиопатии; ж-увеличение продолжительности всего комплекса (1 2) при на- рушении баланса электролитов; з-патологический зубец Q (1 2) при инфаркте миокарда. Характерное откло-нение составляет 2 3 в части г и S 2 в части д. Предсердно-желудочковый узел и предсердно-желудочковый пучок (Гиса) образует единый путь нормального проведения импульса от предсердий к желудочкам. Однако в ряде случаев в миокарде могут функционировать дополнительные проводящие пути, представляющие собой мышечные пучки, расположенные параллельно атриоветрикулярному соединению и называемые пучками Кента. Пучки Кента служат анатомическим субстратом синдрома Вольфа Паркинсона Уайта (см. гл. 184). На ЭКГ этот синдром проявляется волной дельта (см. рис. 178-8,6). Экг : Нарушения реполяризации желудочков: сегмент ST, зубцы Т и U. В норме на электрокардиограмме сегмент ST изоэлектричен и имеет тот же потенциал, что и интервал между зубцом Т и следующим за ним зубцом Р. Отклонения сегмента ST от изолинии возникают в результате повреждения сердечной мышцы, нарушений синхронности деполяризации миокарда желудочков, а также под влиянием фармакологических препаратов и изменений электролитного баланса. Элевация сегмента ST, сочетающая со смещением вверх точки, в которой сегмент ST отходит от комплекса QRS, так называемой точки j, может быть вариантом нормы, в особенности у людей молодого возраста (рис. 178-9, а). Наиболее частыми причинами патологической элевации сегмента ST служат инфаркт миокарда и перикардит (см. рис. 178-9,6-е). В связи с этим необходимо дифференцировать его нормальную и патологическую элевацию. Горизонтальная депрессия сегмента ST или плавный переход его в отрицательный зубец Т возникают вследствие ишемии миокарда, большой нагрузки на желудочек, изменения характера деполяризации желудочков или в результате приема фармакологических препаратов (см. рис. 178- 9,з,и,н,о,с,т). Поскольку деполяризация миокарда желудочков распространяется в направлении от эндокарда к эпикарду, а реполяризация представляет собой электрический ток, обратный деполяризации, то можно было бы ожидать, что направление зубца Т будет противоположно ориентации комплекса QRS, если бы последовательность реполяризации была такой же, как и деполяризации. Однако вершина зубца Т обычно ориентирована в ту же сторону, что и основной зубец комплекса QRS (см. рис. 178-6). В связи с этим принято считать, что направление нормальной реполяризации обратно фронту деполяризации - от эпикарда к эндокарду. Зубец Т считается патологическим, если его вольтаж мал, он сам уплощен или инвертирован в тех отведениях, в которых он обычно имеет нормальную высоту, или напротив, если зубец Т чрезмерно высок и заострен. В векторной интерпретации инверсия зубца Т проявляется увеличением угла между вектором комплекса QRS и вектором зубца Т (см. рис. 178-6). Среди наиболее распространенных причин патологического изменения зубца Т выделяют ишемическую болезнь сердца, гипертрофию и перенапряжение миокарда желудочков, нарушение последовательности деполяризации, электролитный дисбаланс и фармакологические воздействия (см. рис. 178-9, в,г, е.и,л,м,о-т). Однако зачастую изменения зубца Т бывают неспецифическими. Рис. 178-9. Изменения сегмента ST и зубца Т (в каждой части стрелкой показана основная электрокардиографическая особенность). а -ранняя реполяризация (элевация точки j), вариант нормы; б-острый перикардит: 1 - депрессия зубца Та, 2 - элевация сегмента ST; 3 - нормальный зубец Т; в - ранняя фаза острого инфаркта миокарда (ОИМ): 1 -элевация зубца Т; 2-высокий острый зубец Т; крутой подьем между 1 и 2; г-ОИМ: 1 -маленький зубец Q; 2- элевация сегмента ST; 3-высокий острый зубец Т, между 2 и 3 крутой подъем; д- ОИМ: 1 - патологический зубец Q; 2 - элевация сегмента ST; е - ОИМ: 1 - зубец Q; 2 - элевация сегмента ST; 3 - терминальная инверсия зубца Т; ж - стенокардия (вариант Принцметала) с элевацией сегмента ST во время приступа болей; з, и - стенокардия (обычная форма) с горизонтальным или внизнаправленным снижением сегмента ST во время болей или при физической нагрузке; к - депрессия точки J в вверхнаправленное снижение сегмента ST при физической нагрузке (нормальная реакция); л - первичная инверсия зубца Т(2) при ишемии или первичном мышечном заболевании; м - инфаркт миокарда (стадия заживления): 1 - патологический зубец Q; 2 - сегмент ST вернулся к изолинии; 3 - симметричный инвертированный зубец Т; н - изменения под влиянием сердечных гликозидов: 1 - реверсия сегмента ST, сливающегося с (2) - вертикальным коленом зубца Т; о, р - неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, часто встречающиеся при хронической ишемической болезни сердца; с-феномен напряжения левого желудочка, характеризующийся 1 - реверсией сегмента ST; 2 - асимметрическим инвертированным (вторичным) зубцом Т; т- реверсированный сегмент ST, переходящий в глубокий инвертированный зубец Т при нарушении внутрижелудочковой проводимости. Зубец U обычно положителен в тех отведениях, в которых положителен комплекс QRS. Патологические изменения зубца U заключаются либо в чрезмерном увеличении его вольтажа, либо в появлении этого зубца в отведениях, в которых он, как правило, отсутствует, либо в его инверсии. Встречаются они при ишемической болезни сердца, чрезмерной нагрузке на левый желудочек, нарушении электролитного баланса. К сожалению, информация, которую несет зубец U, чаще всего неспецифична. |