шкалы и риски инсульта и др у взр. Н. В. Ломакин А. Б. Сумароков
 Скачать 2.7 Mb.
|
|
Алгоритмы и шкалы риска тромбоза и кровотечения в кардиологии и неврологии Практическое пособие Л. И. Бурячковская Н. В. Ломакин А. Б. Сумароков Е. А. Широков 2018 Рекомендуется Национальным научным обществом воспаления, Российским медицинским обществом терапевтов, Российским научным обществом специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению в качестве справочного пособия для врачей общей практики, кардиологов, неврологов 2 оборот титула Читателю предложен необычный медицинский инстру- мент – шкалы оценки состояния, прогноза и выбора тактики лечения больных, требующих или уже полу- чающих антитромботическую терапию. Шкалы необ- ходимы для оценки состояния больного в ситуации, когда принятие врачебного решения ограничено вре- менем, диктуемым клинической картиной. Сочетание современных методов экстренной диагностики с про- гностической оценкой клинической картины поможет правильно организовать помощь больному. Представ- ленные шкалы были созданы в ходе высокопрофесси- онально организованных клинических исследований, с дальнейшим скрупулезным анализом итогов этих наблюдений. Они отражают клиническую мудрость со- временной медицины и статистику тысяч больных. При- веденные в книге материалы базируются на работах российских и зарубежных исследователей. Книга помо- жет как начинающему, так и уже практикующему врачу на дежурстве в приемном покое, палате интенсивной терапии. Она будет полезна и на амбулаторном приеме пациента, получающего или нуждающегося в получе- нии антитромботической терапии. Авторы д. б. н. Людмила Ивановна Бурячковская, ФГБУ РКНПК МЗ РФ к. м. н. Никита Валерьевич Ломакин, ФГБУ ЦКБП УДП РФ к. м. н. Александр Борисович Сумароков, ФГБУ РКНПК МЗ РФ д. м. н. Евгений Алексеевич Широков, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, ЗАО ЦЭЛТ 3 Рецензенты: Борис Алексеевич Сидоренко – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ЦГМА УДП РФ Андрей Викторович Фонякин – доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории кардионеврологии Научного центра неврологии 4 Аннотация Практическая деятельность врача связана с повседнев- ной необходимостью принятия решений о тактике ведения больного. Современные лекарства становятся все более эффективными, но и более опасными. Возрастает ответ- ственность врача, связанная с обоснованным назначением лекарственных препаратов. В особенности это касается ан- титромботических средств, которые получают практически все больные, страдающие заболеваниями сердечно-сосуди- стой системы. Более 60% всех случаев смерти обусловлено тромбозами. Антитромботическая терапия является одной из наиболее перспективных и стремительно развивающих- ся направлений в кардиологии и неврологии. Однако при- менение современных антиагрегантов и антикоагулянтов требует строгого соблюдения баланса эффективности и безопасности. Эту сложную задачу помогают решать шкалы и алгоритмы, которые позволяют врачу ориентироваться в выборе необходимых антитромботических средств, опре- делить показания к их применению и оценить вероятность нежелательных эффектов, наиболее опасными из которых являются кровотечения. Авторы пособия собрали лучшие и наиболее удобные шка- лы и алгоритмы, обобщающие многолетний опыт приме- нения антитромботических средств в разных клинических ситуациях: для предупреждения сердечно-сосудистых ос- ложнений, для лечения больных в острых случаях, для вы- бора тактики ведения больных при необходимости замены одного препарата на другой и т. д. Для удобства пользования материал разделен на четыре раздела. Раздел I. Определение риска сердечно-сосудистых ослож- нений. С этого начинается анализ состояния больного, от- сюда вытекает решение о необходимости лечения. Раздел II. Оценка риска тромбоза. Шкалы и алгоритмы это- го раздела обосновывают назначение антитромботических средств. Раздел III. Оценка риска кровотечений. Эта часть пособия необходима для всесторонней оценки риска кровотечений при использовании той или иной тактики лечения. Раздел IV. Краткие сведения о современных антитромботи- ческих препаратах. Пособие ориентировано на кардиологов, неврологов, вра- чей общей практики. 5 Вступительное слово В настоящее время сердечно-сосудистая патология по заболеваемости и смертности в России занимает ве- дущее место. Осложнения этой патологии в виде атеро- тромбоза и кровотечений часто выступают в качестве непосредственной причины развития неблагоприятных событий. С подобными осложнениями ежедневно прихо- дится сталкиваться врачу поликлиники, скорой помощи и стационара. Предположительный диагноз таких состо- яний во многих случаях не вызывает сложности уже при первом осмотре больного, однако дальнейшее успешное решение задач оценки риска неблагоприятного исхода, определения экстренности терапевтического вмеша- тельства и выбора правильной терапии является от- ражением врачебного мастерства. В решении непростых задач оценки ближайшего и отдаленного прогноза боль- ного может помочь применение прогностических шкал. В предложенном вашему вниманию издании представлены используемые в современной мировой кардиологии и невро- логии прогностические методики, содержащие различные, большей частью нетрудно определяемые при первом вра- чебном осмотре показатели, позволяющие ранжировать больных по степени риска неблагоприятного исхода. В этих шкалах сконцентрирован огромный мировой опыт врачей разных специальностей, а их польза проверена на примерах многих тысяч больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Издание рассмотрено и одобрено экспертами Россий- ского научного медицинского общества терапевтов, и на- деюсь, что оно будет полезно врачам. Президент РНМОТ, академик РАН А. И. Мартынов Уважаемые коллеги! 6 СОДЕРЖАНИЕ Содержание Раздел I. Определение риска сердечно- сосудистых осложнений ................................................. 8 1. ШКАЛА SCORE прогноза 10-летнего риска смерти от сосудистых причин .................................... 10 2. Стратификация общего сердечно-сосудистого риска ESH/ESC 2013 ..................................................... 14 3. ФРАМИНГЕМСКАЯ ШКАЛА определения индивидуального 10-летнего риска инсульта ...... 16 4. ШКАЛА GRACE оценки риска смерти и развития инфаркта миокарда ...................................................... 18 5. ШКАЛА TIMI стратификации риска ишемических событий у больных ОКСбпST ...................................... 20 6. ШКАЛА CHA 2 DS 2 VASc оценки риска ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий ..................................... 22 7. ШКАЛА АBCD оценки риска инсульта после транзиторной ишемической атаки ........................... 24 8. ПЯТИПРОЦЕНТНАЯ ШКАЛА оценки риска ишемического инсульта .............................................. 26 9. Стратификация риска ишемического инсульта при остром коронарном синдроме ........................... 28 10. ШКАЛА PESI оценки прогноза риска смерти больных с тромбоэмболией легочной артерии ...... 30 11. Диагностика синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания .............................. 32 12. ШКАЛА DAPT для выявления пациентов, нуждающихся в продлении двойной антиагрегантной терапии более 12 месяцев ........ 34 13. Алгоритм длительности приема тройной антитромботической терапии .................................... 36 Раздел II. Оценка риска тромбоза ....................... 38 1. ШКАЛА SAMe-TT2R2 для текущего контроля качества терапии антикоагулянтами ....................... 40 2. Номограмма VIENNA оценки риска рецидива тромбоза глубоких вен или ТЭЛА ............................. 42 3. ШКАЛА DASH оценки риска рецидива тромбоза глубоких вен или ТЭЛА ................................................ 44 4. ШКАЛА Wells оценки риска развития тромбоза глубоких вен .................................................................... 46 5. ШКАЛА Padua оценки риска развития ТГВ и/ или ТЭЛА у госпитализированных больных нехирургического профиля ......................................... 48 6. ШКАЛА Khorana оценки риска развития ТГВ и ТЭЛА у онкологических больных ................... 50 7. Диагностика антифосфолипидного синдрома ...... 52 7 СОДЕРЖАНИЕ Раздел III. Оценка риска кровотечений ............. 54 1. Оценка риска развития кровотечений согласно рекомендации ISTH ..................................... 56 2. Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы TIMI ............................... 60 3. Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы GUSTO ......................... 61 4. Классификация тяжести кровотечений BLEEDSCORE .................................................................... 62 5. Классификация тяжести кровотечений по BARC ............................................................................. 64 6. ШКАЛА HEMORR 2 HAGES риска геморрагического инсульта ........................................ 66 7. ШКАЛА HAS-BLED оценки риска развития кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты ............. 68 8. ШКАЛА CRUSADE оценки риска кровотечений у больных ОКСбпST в период госпитализации ....... 70 9. ШКАЛА REACH риска большого кровотечения у стабильных больных с атеросклерозом ............... 72 10. Алгоритм диагностики и лечения гепарин- индуцированной тромбоцитопении ......................... 74 11. Система SMOG, модель оценки тяжести кровотечения при иммунной тромбоцитопении .... 76 Раздел IV. Антитромботические препараты при сердечно-сосудистых заболеваниях ............. 84 1. Оральные антиагреганты ............................................. 86 2. Внутривенные антиагреганты .................................... 90 3. Оральные антикоагулянты .......................................... 92 4. Внутривенные/подкожные антикоагулянты .......... 94 5. Тромболитические средства ....................................... 98 6. Алгоритм подбора дозы варфарина ......................... 99 7. Алгоритм назначения антикоагулянтов для парентерального введения в остром периоде инсульта .......................................................... 101 Содержание 8 РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 1. ШКАЛА SCORE прогноза 10-летнего риска смерти от сосудистых причин 2. Стратификация общего сердечно-сосудистого риска ESH/ESC 2013 3. ФРАМИНГЕМСКАЯ ШКАЛА определения индивидуального 10-летнего риска инсульта 4. ШКАЛА GRACE оценки риска смерти и развития инфаркта миокарда 5. ШКАЛА TIMI стратификации риска ишемических событий у больных ОКСбпST 6. ШКАЛА CHA 2 DS 2 VASc оценки риска ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий 7. ШКАЛА АBCD оценки риска инсульта после транзиторной ишемической атаки 8. ПЯТИПРОЦЕНТНАЯ ШКАЛА оценки риска ишемического инсульта 9. Стратификация риска ишемического инсульта при остром коронарном синдроме 10. ШКАЛА PESI оценки прогноза риска смерти больных с тромбоэмболией легочной артерии 11. Диагностика синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания 12. ШКАЛА DAPT для выявления пациентов, нуждающихся в продлении двойной антиагрегантной терапии более 12 месяцев 13. Алгоритм длительности приема тройной антитромботической терапии Раздел I. Определение риска сердечно-сосудистых осложнений 9 РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Вероятность тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у больного (инфаркт миокарда, ин- сульт, смерть) – главное обстоятельство, ока- зывающее влияние на выбор тактики ведения пациента. Поэтому очевидна необходимость вы- деления групп больных с различным риском не- благоприятного исхода, для чего могут быть использованы прогностические шкалы. Разрабо- танные на большом клиническом материале, про- гностические шкалы помогают врачу выделить больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, позволяют сделать обоснованные предположения о дальнейшем течении заболева- ния. Их применение в острой стадии заболевания позволяет сосредоточить первоочередное вни- мание на пациенте с неблагоприятным прогно- зом. В то же время больные, входящие в группы с невысоким риском неблагоприятного исхода, не нуждаются в столь же интенсивных лечебных ме- роприятиях. Фармакотерапевтическая нагрузка у лиц из группы низкого риска может быть снижена при сохранении немедикаментозных мер воздей- ствия. Общий патогенез ишемической болезни серд- ца и мозга, общие методы диагностики и лечения привели к возникновению и развитию кардионев- рологии – направления в медицине, интегрирую- щего достижения обеих своих ветвей и ставящего во главу целостное восприятие больного, которо- го порой не хватает при узкоспециализированном взгляде. Современная медицина способна пере- бороть обреченность в восприятии больного с сер- дечно-сосудистой патологией. Представленные в этой главе сведения при- званы способствовать оказанию помощи таким пациентам. 10 ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА 1. ШКАЛА SCORE прогноза 10-летнего риска смерти от сосудистых причин * < 1% 1% 2% 3–4% 5–9% 10–14% 15% и выше Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.) Общий холестерин (ммоль/л) 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 Некурящие Некурящие Курящие Курящие 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 150 200 250 300 14 16 19 22 26 9 11 13 15 16 6 8 9 11 13 4 5 6 7 9 9 11 13 15 18 6 7 9 10 12 4 5 6 7 9 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12 4 5 6 7 8 3 3 4 5 6 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 2 3 3 4 5 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 26 30 35 41 47 18 21 25 29 34 13 15 17 20 24 9 10 12 14 17 18 21 24 28 33 12 14 17 20 24 8 10 12 14 17 6 7 8 10 12 12 13 16 19 22 8 9 11 13 16 5 6 8 9 11 4 4 5 6 8 7 8 10 12 14 5 6 7 8 10 3 4 5 6 7 2 3 3 4 5 2 2 3 3 4 1 2 2 2 3 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 ВОЗРАСТ 65 60 55 50 40 ЖЕНЩИНЫ МУЖЧИНЫ 13 15 17 19 22 9 10 12 13 16 6 7 8 9 11 4 5 5 6 7 8 9 10 11 13 5 6 7 8 9 3 4 5 5 6 2 3 3 4 4 4 5 5 6 7 3 3 4 4 5 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 1 2 2 2 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 6 7 8 7 8 9 10 12 5 5 6 7 8 3 3 4 5 6 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 3 3 3 4 5 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 1 2 2 2 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 6 7 8 150 200 250 300 10-летний риск смерти от сосудистых причин * Разработана Европейским обществом кардиологов для стран с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. 11 Шкала SCORE ( S ystematic CO ronary R isk E valuation) – наиболее распространенный метод скрининговой оцен- ки сердечно-сосудистого риска у больных, не имеющих выраженных клинических проявлений заболевания. По этой шкале можно судить о 10-летнем риске смерти от сосудистых причин. Три признака оказывают основное влияние на оценку состояния больных по этой шкале: возраст, уровень АД и холестерина. Оценка результата К категории низкого риска относятся лица преимуще- ственно молодого возраста, не нуждающиеся в допол- нительных исследованиях – риск по шкале SCORE < 1%. Умеренным считается риск < 5%, высоким – 5–10%. Ограничения Шкала SCORE не является прогностической. Расчеты по этой шкале не позволяют судить о вероятности инсуль- та или инфаркта миокарда. Однако оценка 10-летнего риска смерти от сосудистых причин может служить достаточным основанием для выбора тактики ведения больных – назначения лекарственных препаратов. Шкала хорошо зарекомендовала себя в программах первичной профилактики заболеваний сердечно-со- судистой системы, но недостаточно надежна для больных с клиническими проявлениями заболеваний сердечно-сосудистой системы. Шкала имеет возраст- ные ограничения и может быть использована у мужчин > 40 лет и женщин > 50 лет. У больных с фибрилляцией предсердий, стенокардией, выраженными признака- ми атеросклероза крупных артерий для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений нужно использовать другие шкалы. В ряде стран (Армения, Азербайджан, Беларусь, Бол- гария, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Литва, Македония, Молдавия, Россия, Украина, Узбекистан), относящихся к регионам с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, предлагается ис- пользовать модифицированную шкалу SCORE высокого риска, которая здесь представлена. ESC/EACPR Guidelines on CVD prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2012; 33: 1635–1701. ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА 12 ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА |