НМО Родовозбуждение. O42 Преждевременный разрыв плодных оболочек
 Скачать 149.05 Kb.
|
|
Родовозбуждение (индукция родов) - искусственное вызывание (индуцирование) родовой деятельности в целях родоразрешения через естественные родовые пути. Досрочное родоразрешение - завершение беременности искусственным путем (индукция родов или кесарево сечение) до естественного начала родовой деятельности, в том числе до доношенного срока беременности. Незрелая шейка матки - отсутствие клинических признаков готовности матки к родам, оцениваемых по состоянию ее шейки. Подготовка шейки матки к родам (преиндукция) - мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам. O42 Преждевременный разрыв плодных оболочек. O42.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 ч. O42.1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24-часового безводного периода. O42.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный. O61 Неудачная попытка стимуляции родов. O61.0 Неудачная попытка стимуляции родов медикаментозными средствами. O61.1 Неудачная попытка стимуляции родов инструментальными методами. O61.8 Другие виды неудачной попытки стимуляции родов. O61.9 Неудачная попытка стимуляции родов неуточненная. O75.5 Задержка родов после искусственного разрыва плодных оболочек. O75.6 Задержка родов после самопроизвольного или неуточненного разрыва плодных оболочек. Подготовка шейки матки и родовозбуждение будут широко распространенными методами профилактики осложнений, риск которых возрастает по мере пролонгирования беременности. В настоящее время частота индуцированных родов колеблется в пределах 10-30% и продолжает увеличиваться, особенно заметно в экономически развитых странах. Современная тенденция роста частоты родовозбуждения обусловлена рядом причин, среди которых наиболее заметное влияние оказывают (Caughey A.B. et al., 2009; Rayburn W.F., 2011): увеличение возраста беременных; возросшее число беременных с избыточной массой тела и ожирением, хроническими болезнями (диабет, гипертензия) и связанными с ними осложнениями беременности (преэклампсия, синдром задержки развития плода); возросшее количество эффективных индукций родов с благоприятным исходом; увеличение числа относительных показаний к индукции родов; предоставление права выбора женщине; увеличение количества элективных индукций. В определенной степени перечисленные причины взаимосвязаны, так как отражают социальный статус женщин и уровень их здоровья в современном обществе: откладывание рождения детей на более поздний репродуктивный возраст, нерациональное питание и образ жизни ведут к формированию генитальной и экстрагенитальной патологии, что, в свою очередь, сопровождается осложненным течением беременности и родов. Разработка новых эффективных методов родовозбуждения способствовала улучшению исходов, что расширило круг возможных показаний и частоту элективных индукций родов. Как указано выше, основной задачей подготовки и родовозбуждения является создание условий для развязывания родовой деятельности и родоразрешения через естественные родовые пути в ситуации, когда продолжение беременности увеличивает риск имеющихся или вероятных осложнений. Основные показания к родовозбуждению: соматические заболевания, требующие досрочного родоразрешения; осложнения беременности, требующие досрочного родоразрешения; тенденция к перенашиванию беременности (срок беременности ≥41 нед) (подготовка начинается при незрелости родовых путей в сроке беременности ≥40 нед 4-5 дней); преждевременное излитие околоплодных вод; явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВ0 с учетом клинико-лабораторных данных; мертвый плод; пороки плода несовместимые с жизнью. Список показаний к родовозбуждению некоторыми обществами акушеров-гинекологов расширен. Так, американское общество акушеров-гинекологов также включает в показания хориоамнионит, некоторые варианты преждевременной отслойки плаценты, а также логистические причины (риск стремительных родов, большое расстояние до родовспомогательного учреждения, что представляет риск родов без оказания квалифицированной медицинской помощи - при подтверждении доношенной беременности и зрелости легких плода) (ACOG, 2009). Канадское общество акушеров-гинекологов в список показаний вносит подозрение на фетоплацентарную недостаточность, синдром задержки роста плода, беременность двойней в сроке 38 нед и более (SOGC, 2012). Наконец Королевский колледж акушеров-гинекологов Великобритании включает высокий паритет родов, а также при наличии возможности или сочетании с другими показаниями: желание беременной, крупный плод, кесарево сечение в анамнезе, тазовое предлежание. Определение показаний к родовозбуждению необходимо осуществлять на основе тщательной клинической оценки с учетом срока беременности и особенностей ее течения, наличия сопутствующей патологии, состояния матери и плода, признаков готовности к родам, а также наличия запаса времени на проведение необходимой подготовки. Артериальная гипертензия Увеличение срока беременности у женщин с артериальной гипертензией часто сопровождается ухудшением течения основного заболевания, присоединением преэклампсии, плацентарной недостаточности. В связи с этим при умеренной степени артериальной гипертензии без медикаментозной коррекции родовозбуждение рекомендуется проводить в сроке беременности 39 нед. При отягощенном акушерском анамнезе мертворождением, плацентарной недостаточностью и достаточной зрелости шейки матки - в 37-38 нед. Если хроническая артериальная гипертензия хорошо контролируется после подбора гипотензивных препаратов, то родоразрешение планируется на сроке 37-39 нед. При необходимости смены препаратов, увеличении дозы - раньше, на сроке 36-37 нед. Гипертензия, которая впервые развилась во второй половине беременности (гестационная) подлежит подготовке к родам и родовозбуждению с 38 нед беременности. Как было представлено выше, хориоамнионит будет показанием к индукции родов по рекомендациям многих научных обществ акушеров-гинекологов. Также родовозбуждение показано при отсутствии эффекта от комплексного лечения (антибактериальное, обеспечение пассажа мочи, детоксикация) острого пиелонефрита. Сахарный диабет В настоящее время имеет место устойчивый рост частоты сахарного и гестационного диабета, которые сопровождаются целым рядом осложнений для матери и плода (преэклампсия, аномалии родовой деятельности, крупный плод, фетопатия, плацентарная недостаточность и др.). При наличии устойчивой метаболической компенсации и неготовности к родам (незрелая шейка матки) следует приступить к подготовке и индукции родов в 38-39 нед. При сочетании диабета с сосудистыми нарушениями риск осложнений выше, поэтому начинать подготовку рекомендуется уже в 37 нед При отсутствии метаболической компенсации диабета или его осложненных формах, сочетании с осложнениями беременности - срок определяется тяжестью нарушений, наиболее часто в 34-37 нед. Беременность у женщины с гестационным диабетом, полностью компенсированным диетой, не следует пролонгировать более 39-40 нед, при необходимости медикаментозной компенсации - более 39 нед. При отсутствии устойчивой медикаментозной компенсации - как при первичном диабете - в зависимости от тяжести нарушений, наиболее часто в 34-37 нед. Преэклампсия Такой же клинический подход предполагается в отношении осложнений беременности. Так, при умеренной преэклампсии подготовку к родам рекомендуется провести в 39 нед. Если родовые пути зрелые, то можно родовозбуждение провести раньше (после 37 нед). Также родовозбуждение показано после 37 нед (с подготовки при незрелых родовых путях), если, несмотря на проводимое лечение, отмечено прогрессирование проявлений преэклампсии. При сочетании прогрессирования проявлений преэклампсии, несмотря на лечение, и присоединении задержки роста плода или гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод индукция показана уже после 34 нед беременности. Холестатический гепатоз Холестатический гепатоз также относится к осложнениям беременности, тяжесть которых также прогрессирует с увеличением ее срока. Поэтому родовозбуждение показано, если беременность достигла срока 39-40 нед. При готовности к родам в 38-39 нед (зрелая шейка матки) целесообразно завершить беременность, не дожидаясь большего срока. При прогрессировании клинических и биохимических проявлений осложнения и/или отсутствии эффекта от лечения, при его тяжелой форме - родоразрешение независимо от срока. Другие показания К другим акушерским причинам, которые могут быть показаниями к родовозбуждению, также можно отнести изолированное маловодие - 38 нед; пороки развития плода (в зависимости от формы, прогноза, состояния плода) - 34-39 нед. адержка роста плода при отсутствии других осложнений может стать показанием к родовозбуждению после 38-39 нед. При наличии других отягощающих факторов (нарушение кровотока по данным допплерометрии) - в зависимости от степени тяжести и динамики роста - от немедленного начала подготовки до 34-37 нед. Особого обсуждения заслуживает родовозбуждение при двойне. При дихориальной двойне и благоприятном прогнозе естественных родов рекомендовано родовозбуждение в сроке 37-38 нед. При монохориальной двойне риск осложнений в родах более высокий, поэтому чаще беременность завершают путем кесарева сечения. Однако при выборе естественного родоразрешения при монохориальной диамниотической двойне предпочтительно родовозбуждение в более ранние сроки - 34-36 нед. Известно, что перенашивание беременности сопровождается увеличением риска внутриутробной и ранней неонатальной смертности. Несмотря на то что Всемирная организация здравоохранения определяет переношенной беременность, которая продолжается более 42 нед, показано, что риск начинает возрастать начиная уже с 40 нед. В последние годы проведено большое количество рандомизированных исследований, результаты которых были объединены в систематических обзорах, и которые показали, что проведение индукции в доношенном сроке или близко к доношенному сочетается с уменьшением перинатальной смертности, частоты аспирационного синдрома и при этом не увеличивает вероятность оперативного родоразрешения. В связи с этим при отсутствии медицинских показаний для родовозбуждения его рекомендуется проводить после 41 нед. В то же время эффективность индукции зависит от готовности матки к родам, которую обеспечивает преиндукция. Подготовка к родам может занимать время от 6-12 до 24-72 ч. Поэтому рациональным подходом будет начало мероприятий по подготовке к индукции родов в сроке 40 нед 4-5 дней. При преждевременном разрыве плодных оболочек (преждевременное излитие околоплодных вод) вероятность осложнений увеличивается с возрастанием продолжительности безводного промежутка, что ограничивает сроки проведения пре-/индукции родов. В то же время после излития вод родовая деятельность может развиться самостоятельно, поэтому при определении тактики ведения данной группы пациенток должны учитываться зрелость шейки матки, а также состояние плода. Кроме того, при излитии вод в недоношенном сроке беременности вопрос об индукции может быть отложен в интересах проведения профилактики респираторного дистресса плода и/или транспортировки в соответствующее учреждение, где может быть оказана помощь недоношенному ребенку. Анатомически узкий таз*. Неправильное положение плода (поперечное, косое). Головка плода, расположенная высоко над входом в малый таз (для индукции родов). Разгибательное предлежание головки (лицевое, лобное) при преждевременном излитии вод. Тазовое предлежание. Аномалии расположения плаценты (предлежание плаценты, низкое расположение). Предлежание сосудов пуповины. Многоплодная беременность**. Пять и более родов в анамнезе. Крупный плод (при массе ≥4500 г и отсутствии признаков диабетической фетопатии). Рубец на матке после двух операций кесарева сечения и/или миомэктомии***. Опухоли матки, препятствующие рождению плода. Патология шейки матки (конизация шейки матки в анамнезе, выраженная рубцовая деформация, злокачественные новообразования). Острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность и другие соматические заболевания матери в стадии декомпенсации. Хориоамнионит**** (в зависимости от применяемого метода индукции). Преэклампсия тяжелой степени, при которой необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения. Суб- и декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность, в том числе умеренная и тяжелая гипоксия плода по данным кардиотокографии, централизация плодового кровообращения по данным допплерометрии, гемодинамические нарушения 2-й или 3-й степени, синдром задержки развития плода средней и тяжелой степени. Пороки развития плода, при которых рекомендовано абдоминальное родоразрешение. Отягощенный перинатальный анамнез (анте- или интранатальная гибель плода или рождение ребенка с тяжелым поражением центральной нервной системы или травмой (внутрижелудочковое кровоизлияние 3-4-й степени, детский церебральный паралич и пр.), смерть ребенка в раннем неонатальном периоде в связи с осложнениями, возникшими в процессе родов). Другие состояния, определяющие невозможность или повышенный риск осложнений при родах через естественные родовые пути. Острые воспалительные заболевания половых органов*****. Кровянистые выделения во время беременности из половых путей неуточненной этиологии. Примечание. Следует отметить, что не все указанные выше противопоказания будут абсолютными, так: *При анатомическом сужении таза вопрос о пре-/индукции родов решается в зависимости от степени сужения таза и предполагаемой массы плода. **При неотягощенном анамнезе, благоприятном членорасположении плодов при двойне и дихориальном типе плацентации возможно родовозбуждение по показаниям в сроке беременности более 35 нед, а также при неосложненном течении беременности в сроке 37-38 нед и более. ***При отсутствии данных, указывающих на несостоятельность рубца на матке после одной операции кесарева сечения и информированном согласии беременной возможно проведение пре-/индукции родов мифепристоном. ****При хориоамнионите возможно родовозбуждение с помощью введения окситоцина без увеличения риска гнойно-септических осложнений. *****Для препаратов влагалищного применения. При наличии вагинита с информированного согласия беременной возможно применение мифепристона для пре-/индукции родов. Существуют как медикаментозные, так и механические методы подготовки шейки матки к родам и родовозбуждению. К механическим методам относят: введение в шейку матки катетера Фолея, ламинарий или гигроскопических дилататоров (Дилапан). Медикаментозные методы включают: применение аналогов простагландина Е1 (мизопростола), простагландина Е2 (динопростона), антипрогестина (мифепристона) и окситоцина. В настоящее время аналог ПГЕ1 в нашей стране не лицензирован к применению для родовозбуждения. В Российской Федерации для проведения преиндукции и индукции родов можно применять динопростон, антигестаген - мифепристон, механическое средство - Дилапан и в целях родовозбуждения - окситоцин. Перечисленные выше препараты входят в утвержденные в РФ Стандарты оказания медицинской помощи при аномалиях родовой деятельности (приказ № 591н от 7.11.12). Мифепристон - это препарат, имеющий структуру 19-норстероида, который обладает высоким сродством к рецепторам прогестерона. Мифепристон и его основные метаболиты обладают высоким сродством к прогестероновым рецепторам, блокируя синтез прогестерона на клеточном уровне. Кроме того, мифепристон увеличивает синтез простагландинов, в частности ПГФ2альфа, восстанавливает чувствительность утеромиоцитов к окситоцину и ИЛ-1β, увеличивает уровень цАМФ. Динопростон - препарат простагландина Е2. Простагландин Е2 вызывает сокращение волокон миометрия, усиливает кровоснабжение матки, способствует размягчению, сглаживанию и раскрытию ее шейки. Эти изменения ведут к инициированию сократительной активности матки. Дилапан - представляет собой гигроскопичный расширитель цервикального канала шейки матки, созданный на основе гидрогеля. Гидрогелевый стержень Дилапан, благодаря гигроскопичности, впитывает влагу, разбухает и увеличивается в диаметре. Поэтому введенные в цервикальный канал (обычно на 12 ч) стержни Дилапан, постепенно увеличиваясь в диаметре, создают давление на стенки шейки матки, расширяя и подготавливая ее к родовозбуждению. Кроме того, этот процесс сопровождается активацией местной продукции простагландинов, что ускоряет процесс созревания шейки матки. При невозможности использования гигроскопических стержней в некоторых учреждениях используют суррогатный метод - искусственное расширение шейки матки с помощью баллона катетера Фолея. Однако в отличие от постепенного расширения за счет гигроскопичности стержней, при использовании катетера Фолея необходимое давление создается однократно при его введении, что не физиологично. Непосредственными методами родовозбуждения будут амниотомия и внутривенная инфузия окситоцина. Следует подчеркнуть, что ключевыми факторами эффективности родовозбуждения будет достаточная готовность к родам, что при необходимости можно достичь путем проведения преиндукции. Оценка показаний и противопоказаний. Уточнение срока беременности. Оценка состояния матери и плода. Определение степени зрелости шейки матки. Информированное согласие матери. Учреждение не ниже второго уровня регионализации помощи. Оценка показаний и противопоказаний будет исходной точкой для принятия решения о необходимости проведения мероприятий по индукции родов. Необходимо оценить, какие преимущества будет иметь родовозбуждение по сравнению с выжидательной тактикой, имеются ли противопоказания для ведения родов через естественные родовые пути или применения методов пре-/индукции родов. Также до начала пре-/индукции родов следует убедиться, что состояние матери и плода позволяет использовать выбранный метод. Для этого необходимо провести клинико-лабораторное обследование. Объем проводимого обследования может колебаться в зависимости от клинической ситуации, но обязательным будут: сбор анамнеза, клиническое обследование, лабораторные показатели: клинический анализ крови; гемостазиограмма или тромбоэластограмма либо определение количества тромбоцитов; пальпация живота, оценка размеров и тонуса матки, положения и предлежания плода, измерение размеров таза; расчет срока беременности: по дате последней менструации; по данным ультразвукового исследования в сроке от 7-8 до 24 нед беременности (оптимально 11-14 нед); по известной дате зачатия, пункции фолликула или переноса эмбриона (с учетом его возраста) в программе экстракорпорального оплодотворения; влагалищное исследование: состояние шейки матки, плодного пузыря, выделений из половых путей. Оценить состояние влагалищного микроценоза (по данным мазка на флору влагалища 1); принципиально большое значение для выбора метода и достижения положительного эффекта индукции имеет оценка зрелости шейки матки. Для объективизации оценки состояния шейки матки следует использовать модифицированную шкалу Бишопа (табл. 1) и при наличии возможности результаты ультразвуковой цервикометрии (благоприятный исход индукции ожидается при длине менее 25 мм); _________________________ 1pH влагалищного отделяемого влияет на эффективность динопростона (эффективность выше при более высоком уровне pH), следовательно, необходимо проводить коррекцию состояния биоценоза влагалища при бактериальном вагинозе до начала преиндукции/индукции родов. Таблица 1. Модифицированная шкала Bishop
Интерпретация балльной оценки: незрелая - 0-5 баллов; недостаточно зрелая - 6-7 баллов; зрелая - 8-13 баллов. ряд факторов имеет положительное прогностическое значение в отношении эффекта индукции: умеренная преэклампсия, самопроизвольные роды в анамнезе, длина шейки матки менее 25 мм; или отрицательное: переношенная беременность, первые предстоящие роды, преждевременный разрыв плодных оболочек и длительный безводный промежуток, длина шейки матки более 25 мм. Оценка состояния плода 1. Аускультация сердцебиения плода. 2. Кардиотокография (КТГ): перед началом пре-/индукции для определения исходного состояния плода и в динамике перед каждым последующим этапом подготовки шейки матки или родовозбуждением. Проводить оценку КТГ следует с использованием автоматических анализаторов для антенатального анализа или ручного анализа с объективизацией путем балльной оценки кардиотокографической кривой (шкала Фишера) или классифицирования по категориям (нормальная, сомнительная, патологическая) (FIGO). 3. Ультразвуковое исследование плода, матки и плаценты с определением предполагаемой массы, а также может быть полезным: при тенденции к перенашиванию: индекс околоплодных вод, наличие взвеси, состояние плаценты; при сроке от 37-38 нед: оценка степени зрелости - вторичное ядро окостенения, эхогенность легких и печени, отложения жировой ткани (для оценки степени зрелости плода). 4. При сомнительных данных представленных выше методов обследования - допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод: маточные артерии, артерия пуповины, средняя мозговая артерия плода (с определением скоростей кровотока при подозрении на изосенсибилизацию крови матери и плода). Перед началом проведения мероприятий по подготовке шейки матки и родовозбуждения следует получить у беременной информированное согласие. Беременную необходимо информировать о цели, показаниях к проведению пре-/индукции родов, применяемом методе(-ах), прогнозе исхода родов, возможных осложнениях. Лечебное учреждение, в котором проводится родовозбуждение, должно обладать высококвалифицированными врачебными кадрами и необходимым оборудованием, в том числе реанимационным. Поэтому подготовку к родам и родовозбуждение следует проводить в стационаре не ниже второго уровня регионализации акушерско-гинекологической помощи. Степень готовности к родам, в первую очередь зрелость шейки матки, будет одним из главных факторов, определяющих выбор метода преиндукции или индукции родов. Зрелая шейка матки представлена на рис. 1.  Рис. 1. Алгоритм индукции родов при зрелой шейке матки (оценка по Бишоп 8 баллов и более) При наличии зрелой шейки матки (8 баллов и более по шкале Бишоп) для родовозбуждения могут быть использованы: мифепристон, динопростон для вагинального применения, амниотомия. Все указанные выше методы обладают сходной высокой эффективностью (90-100%) и отличаются лишь временем достижения эффекта (развития регулярной родовой деятельности) и стоимостью препарата/метода. В связи с высокой эффективностью и низкой стоимостью предпочтительным методом родовозбуждения при наличии зрелой шейки матки будет амниотомия (см. рис. 1). После выполнения амниотомии необходимо оценить характер околоплодных вод и приступить к мониторингу сердечной деятельности плода с помощью кардиотокографического исследования. При светлых околоплодных водах проводится наблюдение за развитием спонтанной регулярной родовой деятельности под динамическим кардиотокографическим контролем. После излития светлых околоплодных вод и отсутствии регулярной родовой деятельности в течение 6 ч рекомендуется продолжить родовозбуждение внутривенным капельным введением окситоцина под постоянным кардиотокографическим контролем сократительной активности матки и сердцебиения плода. Методика родовозбуждения окситоцином С помощью инфузомата: в разведении 1,0 мл (5 МЕ) окситоцина в 50,0 мл 0,9% раствора NaCl, начиная со скорости 1,8 мл/ч (3 мЕд/мин). Путем в/в капельного введения: в разведении 1,0 мл (5 МЕ) в 400,0 мл 0,9% раствора NaCl, начиная с 6 капель в минуту (3 мЕд/мин). Целесообразным будет достижение частоты маточных сокращений - 4-5 в течение 10 мин. При достижении должной частоты схваток вводимая доза окситоцина не меняется. Если частота маточных сокращений меньше рекомендуемой, следует увеличить скорость введения окситоцина через 20-30 мин от начала инфузии на 1,8 мл/ч (или на 5-6 капель, или на 3 мЕд/мин). Максимальная скорость введения окситоцина составляет 19 мЕд/мин (11,4 мл/ч, 30 капель/мин). В случае отсутствия эффекта от введения окситоцина в течение 3-4 ч, решить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения. При околоплодных водах окрашенных меконием, необходимо оценить: степень выраженности прокрашивания меконием околоплодных вод; данные КТГ; повторно оценить клиническую ситуацию в целом. Выбор дальнейшей тактики ведения При наличии густо мекониальных околоплодных вод и/или признаков гипоксии плода по данным кардиотокографии, предполагаемых крупных размеров плода, возраста первородящей 35 лет и более, отягощенного акушерского анамнеза и других факторов, осложняющих ситуацию, рекомендуется родоразрешить беременную путем операции кесарева сечения. При незначительном окрашивании околоплодных вод меконием, удовлетворительных данных КТГ и отсутствии перечисленных выше факторов риска возможно дальнейшее ведение родов через естественные родовые пути под постоянным кардиотокографическим контролем. В случае появления признаков гипоксии плода - своевременно изменить тактику на абдоминальное родоразрешение. При отсутствии естественного развития родовой деятельности в течение 4-6 ч и обнадеживающих данных кардиотокограммы вопрос об индукции родов окситоцином следует решать консультативно. Недостаточно зрелая шейка матки представлена на рис. 2. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||