ОРЛ. Острая ревматическая лихорадка. Чалабаева Диана 541
 Скачать 0.67 Mb.
|
Острая ревматическая лихорадка.Чалабаева Диана 54-1ОРЛ - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7 – 20 лет.РПС – наиболее частая причина летальных исходов среди ССЗ в возрасте до 35 летОсновной этиологический фактор - b - гемолитический стрептококк группы А.ОРЛ. Патогенез. Морфология.Патогенез.Токсическое действие стрептококка на структуры сердца. Аутоиммунное повреждающее действие на структуры сердца. Морфологические стадии.В основе - дезорганизация соединительной тканиМукоидное набухание (отёк, разволокнение соединительной ткани, деполимеризация основного в-ва, накопление кислых мукополисахаридов)Фибриноидная дегенерация (разрушение и некроз коллагеновых волокон) Гранулематоз (клеточная р-я макрофагов) Склероз. Классификация ОРЛ
Клинические периоды ревматизмаЛатентный – первичной сенсибилизации. Предрасполагающие факторы: молодой возраст, наследственность, переохлаждение Гиперергических реакций – основные признаки ревматизма Повторная ОРЛ Основные признаки ОРЛРевматический кардит Ревматический полиартрит Кольцевидная и (узловатая эритема не относится к основным) Подкожные ревматические узелки Хорея Сиденхэма Ревматический полиартритОстрое начало Поражение крупных суставов Множественное поражение Симметричность Летучесть болей Обратимость изменений Быстрый ответ на противовоспалительную терапию Кольцевидная эритемаПроявление васкулита Высыпания в виде колец с фестончатыми неровными краями. Середина бледная Локализация спина, проксимальные отделы конечностей, не бывает на лице Не возвышаются над поверхностью кожи Безболезненны Не зудят, не шелушатся Окраска усиливается при волнении и в теплом помещении Кольцевидная эритемаКольцевидная эритемаРевматические узелкиПлотные, безболезненные подкожные соединительнотканные образования, не спаянные с окружающими тканями, локализующиеся в местах прикрепления сухожилий, свидетельствующие о большой активности процесса, исчезают в ремиссию. ОРЛ. Признаки миокардита.Субъективные: боли в области сердца, сердцебиение , перебои, одышка Изменения пульса Изменения границ относительной тупости Ослабление I и II тонов сердца На верхушке сердца систолический шум (функциональный) Ритм галопаРитм галопа Акцент II тона на a. pulmonalis Нарушения ритма сердца На ЭКГ - а/в блокады, нарушения ритма, ФКГ – снижение амплитуды 1 и 2 тонов, систолический шум, патологически усиленные 3 или 4 тоны Признаки эндокардита, перикардита и ревматического коронаритаЭндокардит протекает параллельно с миокардитом и проявляет себя позже симптомами порока сердца Сухой перикардит – проявляет болями в сердце, шумом трения перикарда, на ЭКГ смещение сегмента S-T выше изолинии во всех отведениях, позже отрицательный зубец Т Эксудативный перикардит – нарастающая одышка, отсутствие верхушечного толчка, увеличение границ сердца по типу трапеции, глухость тонов сердца, набухание шейных вен, ЭКГ – снижение вольтажа, рентгенография, ЭхоКГ – наличие жидкости в перикарде Ревматический коронарит – симптомы стенокардии ОРЛ. Хорея Сиденхема.Энцефалит с поражением подкорковых узловПозднее проявление, латентный период - несколько месяцев Сочетается с симптомами кардита Внезапные, непроизвольные мышечные движения, гримасничанье, нарушения почерка, затруднения при приеме пиши, питье Нарушения координации, мышечная слабость Эмоциональная лабильность, плаксивость Средняя продолжительность 2-3 месяца. Во сне исчезает Дифференцировать с тиками. Лабораторная диагностикаКлинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, иногда анемия Ревмопробы: С – реактивный белок, диспротеинемия, положительная дифениламиновая проба (н -25-30ЕД), увеличение уровня фибриногена (н-4 г/л), увеличение сиаловых кислот (н - до 180ЕД), повышенные титры антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антидезоксирибонуклеазы ОРЛ. Степени активности ревматизма.I степень (минимальная)
ревмопробы - “--” или слабо положительны, титры антистрептококковых антител - N или слегка повышены II степень (умеренная)клинический кардит + подострый полиартрит + другие поражения органовтемпература - субфебрильная, лейкоцитоз - 9-12х109 г/л , СОЭ - 20-40 мм/ч С-реактивный белок - (++) , (+++), титры антистрептококковых антител > в 1,5-2р ЭКГ и ФКГ указывают на поражение сердца III степень (выраженная)III степень (выраженная)
температура - 38 - 39, лейкоцитоз - >12х109 г/л , СОЭ >40 мм/ч, нейтрофилёз С-реактивный белок - (++++), титры антистрептококковых антител > в 3-5 раз повышены: фибриноген до 1%, сиаловые кислоты, серомукопротеины ЭКГ и ФКГ указывают на поражение сердца ОРЛ. Диагностические критерии Киселя - Джонса - НестероваБольшие признаки (основные)
Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки Малые признаки (дополнительные)Клинические: лихорадка, артралгияЛабораторные: Лейкоцитоз, > СОЭ, С-реактивный белок Инструментальные: Удлинение PQ на ЭКГ больше 0,20*, признаки митральной и/или аортальной регургитации при Допплер - ЭхоКГ Критерии Киселя – Джонса при ОРЛ (продолжение)Данные, подтверждающие А – стрептококковую инфекцию: позитивная А- стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А – стрептококкового антигена. Повышенные или повышающие титры противострептококковых антител (АСЛ-0, анти-ДНК-аза В) Заключение: наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию стрептококками группы А верифицируют диагноз ОРЛ с высокой степенью вероятности Неревматические миокардиты.Определение: воспалительные заболевания миокарда различной этиологии,не связанные с в - гемолитическим стрептококком группы А и системными заболеваниями соединительной тканиКлассификация ( по этиологии )
Бактериальные Протозойные Грибковые Спирохетозные Риккетсиозные Паразитарные Вызванные физическими, химическими и токсическими факторами Аллергические Идиопатические Очаговый Диффузный По течениюОстрый ( до 3 мес.)Подострый ( 3 - 6 мес.) Хронический ( более 6 мес.) По тяжестиЛёгкийСредней тяжести Тяжёлый Степень расстройства кровообращения ( СВ: 0, I , II , III стадии; Nyha - 1, 2, 3, 4 степени)Миокардиты. Клинические особенности неревматическихКороткий или отсутствующий латентный период между клиническими проявлениями и инфекцией Нехарактерно острое начало болезни, чаще постепенное Преимущественное возникновение заболевания в ср. возрасте Слабая выраженность лабораторных показателей Резистентность к противовоспалительным препаратам Отсутствие артрита, отсутствие клапанного поражения Отсутствия высокого титра противострептококковых антител. |