Хирургия Л1. Острый аппендицит Острый аппендицит
 Скачать 45.46 Kb.
|
|
Острый аппендицит Острый аппендицит - острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, протекающее при участии микрофлоры (факультативных и облигатных анаэробов), обитающей в просвете аппендикса. Хронический аппендицит - редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, осложненного инфильтратом, и характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита. Краткая анатомия, гистология и физиология аппендикса Червеобразный отросток расположен в правой подвздошной области в районе купола слепой кишки. Основание его расположено на 2,5-3,5 см ниже места впадения тонкой кишки в слепую. Длина отростка в среднем около 8 см, но в 2% случаев может уменьшаться до 3 см. Отсутствие червеобразного отростка наблюдается крайне редко. Положение его в брюшной полости зависит от положения слепой кишки и может варьировать от подпеченочного пространства до малого таза. Чаще всего аппендикс занимает нисходящее положение, но может занимать латеральное или медиальное. В подавляющем числе случаев он покрыт брюшиной, как и его брыжейка, но встречаются случаи забрюшинного расположения. Стенка червеобразного отростка имеет такое же строение, как и стенка слепой кишки. Слизистая и подслизистый слой очень богаты лимфоидной тканью, что дает возможность считать его «кишечной миндалиной» и предполагать его участие в лимфопоэзе и иммуногенезе. Медико-социальная значимость Медико-социальная значимость проблемы острого аппендицита обусловлена его высокой распространенностью. Острое воспаление отростка наблюдается в течение жизни у 712% населения высокоразвитых стран. Риск заболевания уменьшается с возрастом. Так, при рождении он составляет 15%, а в возрасте 50 лет - всего 2%. Среди больных острым аппендицитом 75% составляют лица моложе 33 лет. Наибольшая частота заболевания отмечается в возрасте 15-19 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год. В последние десятилетия XX в. в странах Европы и Северной Америки заболеваемость снизилась на 30-50%. В странах Азии и Африки острый аппендицит встречается очень редко. Острый аппендицит - вторая по частоте (после острого холецистита) причина госпитализации в хирургический стационар по неотложным показаниям (10-30% больных) и первая - по количеству выполняемых неотложных операций (от 60 до 80%). Являясь наиболее частой причиной развития перитонита, заболевание было и остается большой социальной и медицинской проблемой. Этиология и патогенез Наличие большого количества теорий, предполагающих причины возникновения заболевания, свидетельствует о том, что окончательно причины не ясны. Механическая теория считает, что основной причиной развития острого аппендицита является активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обту-рации его просвета. Обтурацию просвета отростка вызывают каловые камни (35% наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Копролиты, часто вызывающие обтурацию просвета, - причина почти 100% случаев эмпиемы червеобразного отростка, гангренозного и гангренозно-перфоративного аппендицита. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом. У ВИЧ-инфицированных обтурацию просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и неходжкинская). К обтурации просвета аппендикса могут привести также некоторые внешние факторы, такие как перегиб отростка рубцовыми сращениями вследствие различных хронических заболеваний органов брюшной полости (колит, холецистит, энтерит, аднексит, перитифлит, спаечная болезнь брюшной полости и т.д.). Гельминты, проглоченные инородные тела (виноградные косточки, рыбьи, птичьи и прочие мелкие кости, шелуха подсолнечных семечек, даже зубные коронки и другие мелкие твердые предметы) - могут считаться казуистическими причинами обтурации червеобразного отростка. Обтурация просвета ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка. Нарастающее внутрипро-светное давление в течение нескольких часов приводит к сдавлению внутриорганных вен, нарушению венозного и лимфатического оттока, отеку стенки органа и пропитыванию транссудата в его просвет с дальнейшим увеличением внутрипросветного давления, что приводит к острому воспалению и некрозу. В процесс довольно быстро вовлекается висцеральная брюшина, в правой подвздошной области появляется выпот и его инфицирование за счет транслокации инфекции. В этот период появляется резистентность мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, которую можно уловить только поверхностной пальпацией. Некроз становится в высокой степени инфицированным внутрипросветной микрофлорой (микрофлора толстой кишки - самая разнообразная (около 500 видов бактерий и грибков) и многочисленная (более 10 млн микробных тел на грамм), поэтому процесс бактериального разрушения поврежденной стенки червеобразного отростка стремителен, часто развитие трансмурального некроза занимает менее 12 ч. На этой стадии аппендицита в просвете отростка имеется густой гной бело-розового цвета с колибациллярным запахом. Особенно быстро этот процесс развивается у детей. Возможны другие, ещё более редкие причины острого аппендицита, например, опухоли червеобразного отростка (чаще всего встречается карциноид). Согласно некоторым статистическим данным, для тех больных, у которых впоследствии развился острый аппендицит, характерны запоры. Копролиты червеобразного отростка возникают при задержке калового содержимого в правых отделах толстой кишки при увеличенном времени пассажа кишечного содержимого. Есть данные, что заболеваемость острым аппендицитом связана с низким содержанием растительной клетчатки в рационе, которая возбуждает перистальтику кишечника, обладает послабляющим действием и сокращает время пассажа кишечного содержимого. Сторонники инфекционной теории считают, что некоторые инфекционные болезни, такие как брюшной тиф, иерсиниоз, туберкулёз, паразитарные инфекции, амёбиаз - самостоятельно вызывают аппендицит. У ВИЧ-инфицированных больных на фоне выраженного иммунодефицита острый аппендицит может быть обусловлен цитомегаловирусом, микобак-терией туберкулеза, а также Entamoeba hystolytica. Однако специфической флоры для аппендицита до сих пор не выявлено. Тем не менее, современные исследования, посвященные роли дисбиоза толстого кишечника в возникновении инфекционно-воспалительных процессов как местных, так и системных, показывают, что дисбиоз, нарушая баланс микрофлоры и нарушая иммунные процессы в организме, может стать причиной развития острого воспалительного процесса в червеобразном отростке. Сторонники сосудистой теории считают, что системные васкулиты - одна из причин острого аппендицита. Поддерживающие эндокринную теорию отмечают, что в слизистой червеобразного отростка имеется множество ЕС-клеток АПУД-системы, секретирующих гормон - серотонин, являющийся медиатором воспаления и это, при определенных условиях, может привести к аппендициту. Классификация Среди хирургов наибольшей популярностью пользуется следующая классификация аппендицита: • Острый неосложненный аппендицит: катаральный (простой, поверхностный) и деструктивный (флегмонозный, гангренозный). • Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит, забрюшин-ная флегмона, сепсис, пилефлебит. • Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий). Морфологическая классификация острого аппендицита отличается от клинической тем, что клинический диагноз ставится сразу после операции по совокупности клинических проявлений и видимых изменений в отростке и брюшной полости, с которыми столкнулся хирург. А морфологические изменения оцениваются после гистологического исследования удаленного отростка и могут отличаться. Окончательный клинический диагноз включает морфологический. Поэтому, удаляя червеобразный отросток без или с незначительными внешними изменениями, что чаще всего бывает при катаральном аппендиците, не видя слизистой, где идет основной воспалительный процесс, можно поставить только диагноз: острый аппендицит, «простая форма». При выраженных клинических изменениях в отростке и брюшной полости, когда выявляются мутный или гнойный выпот, утолщение и инфильтрация стенки червеобразного отростка, наложения фибрина, ставится диагноз: «острый деструктивный аппендицит». Аппендицит, который морфологически не идентифицирован, после гистологического исследования, может оказаться флегмонозным, гангренозным, перфоративным. Патологическая анатомия • Катаральный - лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки; • Флегмонозный - лейкоцитарная инфильтрация всех слоев, в том числе, и серозной оболочки: в просвете кровь, лейкоциты. На серозной оболочке фибрин, лейкоциты; • Флегмонозно-язвенный - лейкоцитарная инфильтрация всех слоев отростка, в том числе и серозной оболочки. Изъязвление слизистой. В просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты; • Апостематозный - как и флегмонозный. Но в стенке образуются мелкие абсцессы, представленные некротизированной тканью и нейтрофильными лейкоцитами; • Гангренозный - тотальный некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит; • Перфоративный - края разрыва представлены некротизированной тканью с наложениями фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. |