Особенности оказания сестринской помощи при повреждениях позвоночника и таза.. Курсовая. Позвоночный столб
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Введение Позвоночный столб - это костная система, имеющая сложное строение и обеспечивающая опору передвижения в вертикальном положении, нормальное функционирование внутренних органов, защиту спинного мозга и выходящих из позвоночного канала корешков спинномозговых нервов,а также служит остовом для крепления костей и мышц нижних и верхних конечностей. Состоит 5 отделов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. В основании позвоночника располагается таз, с помощью которого осуществляется прикрепление к туловищу нижних конечностей. Он представляет собой опору и является вместилищем для ряда жизненно важных тазовых органов. Таким образом, позвоночник и таз являются одними из главных органов для человека, что имеет огромное значение для нормального и полноценного функционирования всего организма. Среди причин гибели пациентов травматизм занимает 3 место после сердечно - сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей. Факторами риска при данных видах повреждений могут быть: падения с высоты на спину, на бок или на область ягодиц, при автомобильных авариях, реже - при прямом ударе, обвалах, падении больших грузов.Большинство повреждений обусловлено дорожно-транспортным, бытовым, производственным, реже спортивным и другими видами травматизма. Повреждения позвоночника многообразны, и большая часть из них относится к числу наиболее тяжелых травм опорно-двигательной системы, надолго исключающих пострадавшего из привычных условий жизнедеятельности и нередко превращая его в инвалида, лишенного возможности трудиться по своей профессии. Переломы позвоночника составляют от 1,5 до 17% всех травм опорно-двигательного аппарата, до 3,3% при частоте 70,9 случаев на 100000 населения России. Среди пострадавших в автомобильных катастрофах повреждения позвоночника получают около 30%, из них более 38,3% пострадавших погибают непосредственно на месте катастрофы, либо на догоспитальном этапе, а 7,4% - будучи в условиях медицинского стационара. Травмы костей таза относят к группе тяжёлых травм, сопровождающихся шоком (иногда жировой эмболией), острой кровопотерей и повреждением органов малого таза. Они составляют от 3 до 7% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Все пострадавшие с переломами таза подлежат обязательному лечению в условиях стационара. Анализируя статистические данные разных источников, можно сделать вывод, что актуальность данной проблемы с каждым годом возрастает в связи с увеличением числа пострадавших в результате производственного травматизма и автомобильных катастроф. Из них чаще всего получают повреждения мужчины до 40 лет. Осложнения, связанные с повреждениями позвоночника и таза, зависят от многих факторов: локализации и тяжести повреждений, вовлечения спинного мозга, повреждения тазовых органов и нарушения их нормального функционирования, тяжести состояния человека, своевременное оказание первой медицинской помощи и правильность её выполнения.Инвалидность у 43% пациентов сопровождается нейрорегуляторными, динамическими, двигательными, ортопедическими расстройствами, нарушениями функции тазовых органов.Риск смертности становится выше, когда возрастает уровень и тяжесть повреждения. В значительной мере зависит от наличия современной и качественной медицинской помощи. Таким образом, важный характер приобретает сестринский уход в решении проблем пациента с повреждениями позвоночника и/или таза. Роль медицинской сестры в уходе за пациентами с повреждениями такого характера имеет немаловажное значение. Медицинская сестра помогает пациенту в самообслуживании, проводит подготовку к диагностическим и лечебным процедурам, профилактику возможных осложнений, которые могут возникнуть, когда пациент находится длительное время на постельном режиме. Она принимает непосредственное участие в ранних реабилитационных мероприятиях больных такого профиля, проводит обучение, как самих пациентов, так и их родственников лечебной гимнастике и самомассажу. Немаловажным аспектом в уходе за пациентом является и психологический настрой: поддержка хорошего настроения, уверенность в положительном исходе заболевания. Одной из главных задач медицинской сестры считается установление полноценного контакта с пациентом. Все вышеперечисленные меры имеют большое значение для пациентов, так как профессиональный уход позволяет ему своевременно встать на ноги, передвигаться, приобрести навыки самообслуживания и адаптироваться в обществе. Из чего можно сделать вывод, что травмы позвоночника и таза являются серьёзной и сложной медико-социальной проблемой, и при этом летальность пациентов остается высокой, без тенденции к снижению. Отсюда следует цель моей работы - отразить роль медицинской сестры в уходе за пациентами с повреждениями позвоночника и таза. Для достижения заданной цели были поставлены следующие задачи: Систематизировать теоретические знания об анатомо-физиологических особенностях позвоночника, спинного мозга и таза. Проанализировать статистические данные травматизма за последние 3 года. повреждение позвоночник травматизм медсестра Провести сравнительную характеристику травматизма на базе ГБУЗ ЛО «Тихвинской межрайонной больницы». Роль сестринского процесса в уходе за пациентом с повреждениями позвоночника, спинного мозга и таза. Отразить педагогическую роль медицинской сестры в уходе. Предмет исследования: сестринский уход за пациентами с повреждениями позвоночника и таза. Объект исследования: пациенты с повреждениями позвоночника и таза. Гипотеза исследования:только при качественном сестринском уходе за пациентами с повреждениями позвоночника и таза можно добиться положительных результатов. Методы исследования: Библиографический метод - работа с различными источниками информации Наблюдение за пациентами Проведение опроса медицинских работников, пациентов и их родственников. Глава 1. Здоровый позвоночник и таз - основа всего организма человека .1 Строение позвоночного столба Позвоночный столб (columnavertebralis) состоит из 33 - 34 позвонков и делится на 5 отделов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. Все позвонки сходны по своему строению, но позвонки каждых отделов имеют свои особенности. [4]Позвонок (vertebra)состоит из тела, дуги и отростков.Тело расположено впереди (опорная часть), дуга обращена назад, они ограничивают позвоночное отверстие. От дуги позвонка отходят три парных отростка - поперечный, верхний суставной и нижний суставной, и один непарный отросток - остистый. Остистые отростки направлены назад.В месте соединения дуги с телом с каждой стороны имеется две позвоночные вырезки: верхняя и нижняя. Нижние вырезки глубже, чем верхние. При соединении позвонков друг с другом, нижняя и верхняя вырезки образуют межпозвоночные отверстия, через которые проходят спинномозговые нервы и кровеносные сосуды. Позвоночные отверстия всех позвонков составляют вместе позвоночный канал, который является вместилищем спинного мозга.Шейные позвонки (vertebraecervicales).Составляют верхний отдел позвоночного столба. Их общее количество: 7.Тело шейного позвонка бобовидной формы, позвоночное отверстие большое, треугольной формы. Поперечные отростки шейных позвонков состоят из: собственного поперечного отростка и сращенного с ним спереди рудимента ребра. На концах поперечных отростков находятся передние и задние бугорки. В поперечных отростках шейных позвонков имеются отверстия, через которые проходят позвоночная артерия и вены. Остистые отростки II - VI шейных позвонков на конце раздвоены. Остистый отросток VII шейного позвонка не имеет раздвоения и длиннее остальных, хорошо прощупывается при пальпации.На форму двух первых шейных позвонков оказало влияние ближайшее соседство с черепом, так как с их участием происходит вращение головы, поэтому они называются «вращательные позвонки».[4]Грудные позвонки (vertebraethoracicae). Общее количество: 12. Их тела имеют треугольную форму, а позвоночные отверстия - круглые. Остистые отростки направлены косо вниз и черепицеобразно накладываются друг на друга. На теле позвонка справа и слева имеются верхние и нижние рёберные ямки (для присоединения головки ребра), а на каждом поперечном отростке - рёберная ямка поперечного отростка (для сочленения с бугорком ребра). [4]Поясничные позвонки (vertebraelumbales). Общее количество: 5. Имеют массивное тело бобовидной формы. Высота и ширина постепенно увеличиваются от Iк Vпозвонку. Позвоночное отверстие большое по сравнению с другими позвонками. Суставные отростки располагаются почти сагиттально. Остистый отросток имеет вид четырёхугольной пластинки, располагается в сагиттальной плоскости. Крестец (ossacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков, которые у взрослого человека срастаются в одну кость. Имеет треугольную форму. Основанием направлен вверх, верхушкой - вниз. Основание крестца имеет верхние суставные отростки, которые сочленяются с нижними суставными отростками Vпоясничного позвонка. На тазовой поверхности крестца видны четыре поперечных линии, на концах которых справа и слева открываются передние крестцовые отверстия - места выхода передних ветвей крестцовых спинномозговых нервов. На задней поверхности крестца находится задние крестцовые отверстия для выхода задних ветвей крестцовых спинномозговых нервов. Боковые части крестца соединяются с тазовой костью, а их суставные поверхности называются ушковидными. Кзади от суставных поверхностей располагается крестцовая бугристость. При срастании крестцовых позвонков в единую кость, позвоночные отверстия образуют крестцовый канал, заканчивающийся внизу крестцовой щелью. Тазовые и задние крестцовые отверстия соединяются с крестцовым каналом при помощи межпозвоночных отверстий. Копчик (oscoccygis) состоит из 4 - 5 сросшихся недоразвитых позвонков. [4] Соединения позвоночного столба. В позвоночном столбе имеются все виды соединений:синдесмозы (связки), синхондрозы, синостозы и суставы. Тела позвонков соединяются между собой при помощи хрящей межпозвоночных дисков. Каждый диск состоит из фиброзного кольца и студенистого ядра в середине. В его состав входит аморфное вещество, которое играет роль эластичной подушки и служит амортизатором. Толщина межпозвоночных дисков наиболее выражена в самом подвижном отделе позвоночного столба - поясничном. Вдоль всего позвоночного столба проходит передняя продольная связка, соединяющая тела позвонков. Она начинается от затылочной кости, идет по поверхности тел позвонков и заканчивается на крестце. Задняя продольная связка начинается от II шейного позвонка, проходит по задней поверхности тел позвонков внутри позвоночного канала и заканчивается на крестце. Остистые отростки позвонков соединяются межостистыми и надостистыми связками, а между поперечными отростками находятся межпоперечные связки, которые в шейном отделе отсутствуют. Дуги позвонков соединены при помощи жёлтых связок, заполняющие промежутки между дугами и оставляющие межпозвоночные отверстия. Единственным прерывным соединением между позвонками является межпозвоночные суставы.Нижние суставные отростки соединяются с верхними суставными отростками, лежащие ниже позвонка. Суставные поверхности отростков плоские, покрыты гиалиновым хрящом; суставная капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей. По функции - это многоосные, комбинированные суставы. В них возможны наклоны туловища вперёд, назад, в стороны, круговые движения, скручивание, незначительные пружинящие движения.Vпоясничный позвонок соединён с крестцом также как и остальные позвонки. Они соединены межпозвоночным диском, внутри которого небольшая полость - симфиз. Данное сочленение укреплено крестцово - копчиковыми связками. Между Iшейным позвонком и черепом находится парный атлантозатылочный сустав (articulatioatlantoocipitalis), а между атлантом и IIшейным позвонком имеются атлантоосевые суставы:срединный атлантоосевой (articulatioatlantoaxialisroediana) - находится между передней дугой атланта и зубом осевого позвонка (цилиндрической формы); правый и левый латеральный атлантоосевые суставы (articulationesatlantoaxialeslateralisdextraetsinista) - расположены между нижними суставными ямками атланта и верхними суставными поверхностями на IIшейном позвонке (плоский). [4, 5] Позвоночный столб обладает большой прочностью, упругостью, подвижностью и выдерживает значительные нагрузки. Он соединяется с черепом, рёбрами и тазом. Имеет S - образную форму. Изгибы выпуклостью вперёд - лордозы - имеются в шейном и поясничных отделах, изгибы выпуклостью назад - кифозы - в грудном и крестцовом отделах. Таким образом, из выше всего изложенного, можно сказать, что позвоночный столб является вместилищем спинного мозга; органом опоры и движения; выполняет рессорную функцию, обусловленную наличием межпозвоночных дисков и физиологических изгибов позвоночника, которые предохраняют тела позвонков, головной мозг, внутренние органы от чрезмерных компрессионных воздействий, резких сотрясений и толчков. [4] .2 Строение и физиология спинного мозга Спинной мозг (medullaspinalis) расположен в позвоночном канале и представляет собой цилиндрический тяж, несколько сплющен в передне-заднем направлении. Его длина колеблется от 40 до 45 см, диаметр равен 1 см, а масса равна 35 г. Его окружают твёрдая, паутинная и мягкая оболочки. На уровне верхнего края I шейного позвонка переходит в продолговатый мозг, а внизу на уровне II поясничного позвонка оканчивается мозговым конусом, от которого отходит терминальная нить и прикрепляется ко II копчиковому позвонку. На своём протяжении спинной мозг имеет два утолщения: шейное и пояснично-крестцовое. Они соответствуют местам выхода нервов, иннервирующих верхние и нижние конечности. Спинной мозг подразделяют на шейную, грудную, поясничную, крестцовую и копчиковую части, которые делятся на сегменты спинного мозга. Сегмент -участок спинного мозга, от которого отходит одна пара спинномозговых нервов. Спинной мозг имеет 31 сегмент: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый. Они отвечают за иннервацию определённой части тела: шейные - шеи, верхних конечностей, диафрагмы. грудные - груди, спины, живота. поясничный, крестцовый и копчиковый - нижняя часть туловища и нижних конечностей. [3, 4] Наружное строение спинного мозга. Его подразделяют на две симметричные половины: передняя срединная щель и задняя срединная бороздка. Каждая половина имеет две продольные борозды, из которых выходят передние (эфферентные, или двигательные - radixanterior) и задние (афферентые, или чувствительные - radixposterior) корешки спинномозговых нервов. Каждая половина делится на три продольных канатика: передний, боковой и задний. Место выхода корешков не соответствует уровню межпозвоночных отверстий, поэтому корешки направляются в стороны и вниз. В поясничном отделе они идут параллельно терминальной нити и образуют пучок (конский хвост). [3, 4]Внутреннее строение спинного мозга. Состоит из серого вещества, расположенного внутри и окружающего его со всех сторон белого вещества. На поперечном разрезе серое вещество похоже на бабочку. В каждой из половин спинного мозга оно образует два вертикальных тяжа неправильной формы с передними и задними столбами, которые соединены центральным промежуточным веществом. В центре него расположен центральный канал, содержащий спинномозговую жидкость. В грудном и верхнем поясничном отделах имеются боковые столбы, которые на поперечном разрезе имеют вид рогов: передний, который имеет округлую форму и содержит клетки, дающие начало передним (двигательным) корешкам спинномозговых нервов; задний -уже и длиннее, к нему подходят чувствительные волокна задних корешков, и боковой - небольшой треугольный выступ, клетки которого относят к вегетативной нервной системе.Белое вещество образовано миелиновыми волокнами, идущими продольно, и образует передний, боковой и задний канатики. Пучки нервных волокон - проводящие пути. [3] Состав рефлекторных дуг. При осуществлении рефлексов нервные импульсы проходят путь от рецепторов через центральную нервную систему в рабочие органы. Эти пути называются рефлекторной дугой и представлены в виде цепочек нейронов, которые выполняют разные функции и соединены между собой синапсами. В зависимости от сложности рефлекса рефлекторные дуги состоят из разного количества нервных клеток, но в состав каждой обязательно входят: чувствительный (афферентный) нейрон, периферический отросток которого (дендрит) снабжён рецептором (входное звено рефлекторной дуги), двигательный (эфферентный) нейрон, аксон которого заканчивается в органе двигательным окончанием (выходное звено рефлекторной дуги), кроме этого, в составе имеется разное количество вставочных (ассоциативных) нейронов, которые находятся в нервных центрах спинного и головного мозга (центры рефлексов), исполнительный орган, деятельность которого изменяется в результате рефлекса. Трехнейронная рефлекторная дуга состоит из чувствительного (афферетного), вставочного и двигательного (эфферентного) нейронов, между которыми находятся два синапса. В расположении нейронов соматических и вегетативных рефлекторных дуг отмечается некоторое различие.Например, трехнейронная рефлекторная дуга спинномозгового соматического рефлекса включает: чувствительные нейроны в спинномозговых узлах, вставочные нейроны в задних рогах спинного мозга и двигательные нейроны в передних рогах спинного мозга. Трехнейронная дуга спинномозгового вегетативного рефлекса состоит из чувствительных нейронов в спинномозговых узлах, вставочных нейронов в боковых рогах спинного мозга и эффективных нейронов в вегетативных узлах (ганглиях), расположенных на периферии. Следует иметь ввиду, что безусловные рефлексы осуществляются через спинной мозг и другими отделами головного мозга.В связи с наличием обратной связи между органами и регулирующими их деятельность нервными центрами рефлекторные дуги включают дополнительно чувствительные нейроны, передающие в мозг обратную информацию о характере изменений в органах. Таким образом, трехнейронная дуга двигательного спинномозгового рефлекса дополняется чувствительным нейроном. Благодаря этому регулируется тонус мышц и степень их сокращения или расслабления.[4] Физиология спинного мозга. Спинной мозг выполняет две функции - рефлекторную и проводниковую. Рефлекторная функция. Спинной мозг обеспечивает простые рефлексы, которые осуществляются без участия головного мозга - сгибательные и разгибательные. Возбуждение проводится по отросткам чувствительных нейронов в спинной мозг, где передаётся на двигательные нейроны. По отросткам центробежных нейронов двигательный импульс достигает исполнительного органа - мышцы, которая сокращается и разгибает. Кроме этой функции, в боковых рогах спинного мозга лежат тела первых нейронов симпатической нервной системы, а в крестцовом отделе - первые нейроны парасимпатической нервной системы. Значит, сосудистые рефлексы, рефлексы мочеполовой системы, прямой кишки, рефлексы, обеспечивающие деятельность потовых желёз, осуществляются при участии спинного мозга. В сером веществе спинного мозга большая часть нейронов относится к вставочным (промежуточным) нейронам. Они обеспечивают связь афферентных и двигательных нейронов. Таким образом, обеспечиваются межсегментарные связи спинного мозга. Межсегментарные рефлексы способствуют координации движений. Проводниковая функция. Пучки нервных волокон, составляющие белое вещество, соединяют различные отделы спинного мозга между собой, рецепторы с исполнительными органами и головной мозг. Различают: восходящие пути, по которым возбуждение, возникающее в рецепторах туловища, шеи, конечностей и внутренних органов, проводится по спинномозговым нервам в задние корешки спинного мозга, далее достигает ствола, а затем кору больших полушарий, и нисходящие пути, проводящие возбуждение от головного мозга к двигательным нейронам спинного мозга. Отсюда это возбуждение по спинномозговым нервам передаётся к исполнительным органам. .3 Строение таза и физиология тазовых органов Таз состоит из трёх прочно соединённых костей: одной непарной - крестца и двух тазовых костей. Тазовая кость (oscoxae) до 16 лет представлена отдельными костями: подвздошной (osilium), седалищной (osischii) и лобковой, или лонной (ospubis). После 16 лет они срастаются в одну. Место сращения этих костей - вертлужная впадина, куда входит головка бедренной кости. Подвздошная кость состоит из тела и крыла. Крыло расширено кверху и оканчивается длинным краем - подвздошным гребнем. Спереди на гребне подвздошной кости имеются два выступа - передние верхняя и нижняя подвздошные ости. Менее выражены такие же выступы на заднем крае гребня - задние верхняя и нижняя подвздошные ости. Углубление крыла называют подвздошной ямкой. Подвздошная кость имеет ушковидную поверхность, ягодичные и дугообразную линии. Седалищная кость состоит из тела и ветви, на ней выделяют седалищный бугор и седалищную ость. Выше и ниже ости находятся большая и малая седалищные вырезки. Лобковая кость состоит из тела, верхней и нижней ветви. Вместе с ветвью седалищной кости они ограничивают запирательное отверстие, закрытое запирательной мембраной. Полость таза - анатомическое пространство, ограниченное костями таза, которое содержит репродуктивные органы, мочевой пузырь, прямую кишку и многие другие органы, и анатомические образования. Так как эти структуры расположены в относительно небольшом объёме, патологические изменения в одном органе способны оказывать влияние на функцию соседних органов.Таз разделяют на два отдела: верхний, более широкий - большой таз, и нижний, более узкий - малый таз, разделённые пограничной линией, проходящей через мыс крестца, дугообразные линии подвздошных костей, гребни лобковых костей и верхний край лобкового симфиза. Половые особенности. В строении таза у взрослого человека чётко прослеживаются половые особенности: женский таз более крупный, широкий и уплощён сверху, чем у мужчин. Полость женского таза представляет собой канал цилиндрической формы, а у мужчин он напоминает воронку. Женский крестец шире и менее вогнут. Лобковый угол у женщин прямой, а у мужчин острый. Мышечный каркас. К костям таза спереди и сзади прикрепляются мышцы живота, спины и позвоночника, а также берут начало некоторые из мышц нижних конечностей. Соединения таза. Кости таза сзади соединены с крестцом малоподвижным парным крестцово-подвздошным суставом, плоским по форме. Он образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошной кости и укреплен прочными связками. Спреди образуется непарное сращение - лобковый симфиз. К собственным связкам таза относятся крестцово-бугорная и крестцово-остистая. Они замыкают седалищные вырезки в большое и малое седалищные отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы. Таз обильно снабжен сосудами, что имеет важное значение при его переломе. Нервы, иннервирующие таз, выходят из поясничного и крестцового сплетений. Повреждение костей таза может вызвать нарушение иннервации на любом уровне - от нервных корешков до небольших периферических ветвей. В тазу расположен нижний отдел мочевыделительного тракта. У взрослых мочевой пузырь находится позади симфиза и лонных костей; брюшина покрывает его купол и основание сзади. Расположение мочевого пузыря и степень его связи с брюшиной определяются количеством содержащейся в нем мочи. В тазу находится и нижний отдел желудочно-кишечного тракта, включая небольшую часть нисходящей толстой кишки, сигмовидную кишку, прямую кишку и анус. |