Основная информация по шокам. Шок. Основные понятие о шоке
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
Глава ШОК. 7.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЕ О ШОКЕ Критическое изменение одного из параметров, регулирующих системную гемодинамику – преднагрузки (объем циркулирующей крови), контрактильной способности миокарда или постнагрузки (общего периферического сопротивления сосудов) лежит в основе патогенеза шока различной этиологии. Шок — это синдром сердечно-сосудистой недостаточности (ССН), приводящий к неадекватной тканевой перфузии с острым развитием синдрома гипоциркуляции и гипоксии под воздействием экстремальных факторов внешней или внутренней среды Нарушение доставки кислорода и гипоперфузия становятся причинами перехода метаболизма клетки с аэробного на анаэробный путь с уменьшением получаемой энергии, увеличением продукции CO 2 и накоплением лактата. Интерпретация тяжести шока проводится по комплексной оценке сознания, дыхания, кровообращения – компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный, терминальный (необратимый). Определение типа шока и его вероятной причины. По механизму развития и этиологическому факторувыделяют следующие варианты шоков табл. 7.1. Таблица 7.0 Этиологические факторы развития шока Вид шока Причинные факторы Гиповолемический а) геморрагический: травмы (травматический шок), желудочно- кишечные, носовые кровотечения б) негеморрагический: дегидратация вследствие рвоты, диареи, полиурии, ожогов, секвестрации жидкости в третьем пространстве Перераспределительный (дистрибутивный) Сепсис Анафилаксия Высокая травма спинного мозга Ожоги Кардиогенный а) снижение сократительной способности миокарда: острый инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия, травма сердца б) нарушения сердечного ритма, анатомическими дефектами (пороки сердца) Обструктивный (механический) Тромбоэмболия легочной артерии — ТЭЛА Тампонада сердца Напряженный пневмоторакс Клиническая картина шока любой этиологии представлена, как правило, типичными клиническими признаками, характеризующими гипоперфузию органов и систем, которые принято обозначать как «окна» шока. Первое окно – кожный покров, его изменения «мраморность», бледность, удлинение симптома белого пятна более 3 сек, похолодание конечностей. Второе окно - изменение уровня сознания от возбуждения до угнетения. Третье окно – снижение темпа диуреза с развитием олиганурии. Изменения гемодинамики имеют более специфический характер и зависят от этиологического фактора и стадии компенсации (табл. 7.1). Таблица 7.1 Гемодинамические профили при шоках различного типа Шок/Параметр СВ ОПСС ГКДО САД ЧСС ЦВД Гиповолемический ↓↓ ↑ ↓ ↓ ↑ ↓ Кардиогенный ↓ ↑ ↑ ↓ Чаще ↑, аритмии ↑ Обструктивный А) с ограничением преднагрузки Б) с увеличением постнагрузки ↓ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↑↑ ↑ ↓ ↑, аритмии ↑ Дистрибутивный ↑ или не изменен ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ Примечание: Нормы: СВ (сердечный выброс, или МОК)4-6 л/мин;ГКДО (глобальный конечный диастолический объем) 680-800мл/м²; ОПСС (общее периферическое сопротивление сосудов) 1200-1600дин∙см∙с -5 ; САД (среднее артериальное давление) 70- 110мм.рт.ст; ЦВД (центральное венозное давление) 6-12 мБар. Маркерами гипоциркуляции может служить концентрация лактата(или клиренс лактата) в сыворотке крови (в норме ниже 2 ммоль/л; в условиях стресса не превышает 4 ммоль/л). Как косвенный показатель уровня лактата можно использовать дефицит оснований (норма «- ВЕ» ± 2 ммоль/л). Потребление кислорода (VO 2 ) является заключительным этапом транспорта кислорода к тканям и представляет собой кислородное обеспечение тканевого метаболизма. Уравнение Фика определяет потребление кислорода (в норме 110–160 мл/мин/м 2 ) как производное СВ и артерио-венозной разницы в содержании кислорода (СаО 2 — СvО 2 ): VO 2 = CВ (СаО 2 – СvО 2 ). Исключая механические шоки, где ведущим является устранение обструкции, принципы ИТ шоковых состояний идентичны. Они включают: 1. Протезирование витальных функций: - Респираторная терапия (оптимизация доставки кислорода) – обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, установка воздуховода, коникотомия); оксигенотерапия; при необходимости ИВЛ; - Гемодинамическая терапия: (волемическая - оптимизация СВ) (вазоактивная - оптимизация АД); 2. Анальгезию, седациию; 3. Поддержание нормотермии; 4. Лечение основной патологии; 5. Поддерживающую/заместительную терапию органнойнедостаточности. Инфузионная терапия – основной компонент купирования шока, за исключением кардиогенного и обструктивного. Растворы для инфузии охарактеризованы в разделе «Основы инфузионной терапии». Экстренная регидратация. Проводится с целью купирования гиповолемии вследствие предшествующих потерь, если с момента травмы до начала инфузии прошло 2 и более часов. Плановая регидратация. Используется для поддержания нормоволемии. Базисными инфузионными средами являются солевые полиионные растворы, обогащѐнные ионами резервной щѐлочности. Коллоидные плазмозаменителиможно применять при гиповолемическом шоке при неэффективности трех- шестичасовой инфузии солевых растворов, дозы коллоидов не должны быть выше предельно допустимых. Вазоактивную терапию следует подключать после устранения гиповолемии и титровать для достижения конечной цели, отражающей перфузию. Ниже представлены основные характеристика препаратов. Адреналин (Эпинефрин) действуя как агонист α-адренорецепторов, за счет 1 - адреномиметического эффекта повышает сниженное периферическое сосудистое сопротивление и диастолическое АД, способствуя улучшению коронарного кровотока. Кроме того адреналин – β-адреномиметик с положительным инотропным действием, расширяет гладкую мускулатуру бронхов, купирует бронхоспазм вследствие активации 2 - адренорецепторов бронхов и снижает выброс медиаторов воспаления. Адреналин повышает потребность тканей в кислороде. Дозирование: 0,05-0,1 кг/кг∙мин с постепенным повышением дозы до 2 мкг/кг∙мин. Норэпинефрин (Норадреналин) эндогенный медиатор симпатической нервной системы мощный агонист α 1 -адренорецепторов, повышает АД посредством вазоконстрикции, на 10-15% увеличивает минутный и ударный объем сердца, при этом давление наполнения не изменяется или незначительно возрастает. Широта терапевтического действия максимальна, а диапазон используемых доз от 0,01 до 5,0 мкг/кг/мин. Препарат имеет короткий период полураспада – около 1 минуты, что обеспечивает его высокую управляемость. Допамин(Дофамин)является естественным предшественником адреналина и норадреналина. В дозе менее 10 мкг/кг/мин стимулирует β 1 -адренорецепторы, повышает АД прежде всего за счет увеличения СВ и минимально действует на системное сосудистое сопротивление; в дозе > 10 мкг/кг/мин стимулирует α-адренорецепторы, что приводит к артериальной вазоконстрикции. Добутаминсинтетический катехоламин с преимущественным стимулирующим воздействием на β1-адренорецепторы) является препаратом выбора для увеличения СВ, доставки и потребления кислорода при нормальном или повышенном уровне преднагрузки. Дозирование: 5мкг/кг∙мин с постепенным повышением дозы до 10-15мкг/кг∙мин. 7.1. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК Геморрагический шок (ГШ) является классическим гиповолемическим шоком. Его пусковым фактором является дефицит ОЦК за счет кровопотери (КП) снижение венозного возврата с последующим падением СВ Патофизиологические изменения при острой кровопотере зависят от компенсаторных и декомпенсаторных реакций в ответ на гиповолемию. 1. Компенсаторные механизмы предназначены для немедленного восстановления СВ и ликвидации гипоксии. Гемодинамические механизмы - сокращение емкости венозной системы (компенсация примерно 10 % ОЦК); - тахикардия (компенсация до 25% ОЦК при снижении ЦВД и давления заполнения желудочков сердца поддерживает минутный объем кровообращения (МОК = УО х ЧСС); -перераспределение кровотока, или централизация кровообращения. (Лебединский К.М. и соавт., 2012) за счет рефлекторного повышения сопротивления периферических сосудов,централизация кровообращения компенсирует систему макроциркуляции ценой декомпенсации системы микроциркуляции (ишемия внутренних органов: желудочно- кишечного тракта, почек, печени); - гипервентиляция увеличивает венозный возврат за счет присасывающего действия грудной клетки. Волемические механизмы - аутогемодилюция, или периферическаягемодилюция – переход в капиллярное русло части интерстициальной жидкости; - снижение диуреза обусловлено уменьшением скорости гломерулярной фильтрации, в ответ на повышенную секрецию вазопрессина (АДГ) и альдостерона. 2. Декомпенсаторные механизмыявляются следствием кардиодепресии с падением СВ и снижением ОПСС, развитием гипоциркуляции и нарастанием ацидоза. - сердечная недостаточность; - угнетение ЦНС; - нарушение свертываемости крови (стаз, повышение вязкости, агглютинация); - угнетение ретикулоэндотелиальной системы (РЭС); - нарастание дефицита оснований, метаболический ацидоз. 7.1.1ДИАГНОСТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА Начальная диагностика шока основана на клинических признаках неадекватной тканевой перфузии и оксигенации и ориентировочной оценки степени кровопотери. Ориентировочная оценка степени кровопотери (дефицита ОЦК) Оценка КП с помощью шокового индекса, или индексАльговера (ШИ) = ЧСС/АД систолическое(табл. 7.2) В норме ШИ = 0 5.В среднем ОЦК взрослого составляет 70 мл/кг. Таблица 7.2 Зависимость дефицита ОЦК от величины ШИ (Вагнер Е. А., 1986) ШИ Объем КП % ОЦК 0 8 и менее 10 0 9–1 2 20 1 3–1 4 30 1 5 и более 40 Примечание:Ошибка метода определения КП по ШИ при умеренной кровопотере составляет около 10%, а при массивной – около 15%. ШИ используется при первичной оценке кровопотери пока не начатаинфузионная терапия. Массивная кровопотеря: потеря 1 ОЦК в течение 24 часов, или 50 % ОЦК за 3 часа, или кровотечение со скоростью150 мл/мин, или потребность более 4 ЕДэритроцитарной массы в течение 1 часа( ПриказМинздраваРФот 02.04.2013 N 183н) Таблица 7.3 Степень кровопотери по классификации ВОЗ (2001) Показатель Степень тяжести кровопотери I II III IV ЧСС, уд.в мин <100 >100 >120 >140 АД, мм рт. ст. N N ↓ ↓↓ Пульсовое давление N или ↑ ↓ ↓ ↓↓ Почасовой диурез, мл > 30 20-30 5-15 Анурия Уровень сознания Легкое возбуждение Возбуждение Спутанное Прекома ЧДД, в 1 мин N 20-30 30–40 >45 Тест заполнения 1-3 < 3 > 5 > 5 капилляров, сек Объем КП у взрослого пациента массой 70 кг, мл < 750 750-1500 1500 -2000 >2000 (% ОЦК) <15 15-30 30-40 >40 В зависимости от гематокрита (метод F. D Moore): объем КП = ОЦК долж (Htдолж – Ht факт ) / Htдолж. Не используется в первые часы после КП когда гемодилюция еще не развилась При острой КП величина гематокрита отражает проводимую инфузионную терапию, но не является показателем наличия и выраженности кровотечения. 7.1.2. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА Жизнь больного с ГШ зависит от того насколько быстро ему будет оказана квалифицированная помощь Чем длительнее период резко нарушенного кровоснабжения органов и тканей тем сложнее выводить больного из состояния шока тем вероятнее развитие осложнений (респираторный дистресс-синдром (РДС) диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), ОПН и ОПечН синдром системного воспалительного ответа и т д ) ИТ на догоспитальном этапе: 1. Оценка состояния пострадавшего.Мониторинг жизненно-важных функций. Диагностика шока. Начальная оценка степени кровопотери. 2. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей и поддержание адекватного дыхания: оксигенотерапия: цель - поддержание SpO 2 более 95 %, перевод на ИВЛ в режиме нормовентиляции при наличии показаний. 3. Остановка кровотечения (если возможно): наружное кровотечение с использованием давящей повязки, жгута (длительность наложения жгута не более 2 часов), пальцевое прижатие, наружные гемостатические средства; внутреннее кровотечение (брюшная полость; грудная полость; забрюшинное пространство; крупные кости) на догоспитальном этапе остановить невозможно. 4. Венозный доступ. Следует установить венозный катетер большого диаметра в периферическую вену. Катетеризация центральных вен не дает преимуществ в скорости иннфузии и выполняется при необходимости (невозможность катетеризации периферических вен). При критических состояниях альтернативный путь для инфузии– внутрикостный (переднемедиальная поверхность проксимального отдела большеберцовой кости, на 1-2 см ниже бугристости) при сохранении целостности кожи и анатомических ориентиров. 5. Поддержание циркуляции. Инфузионная терапия должна обеспечивать перфузию внутренних органов, но не усиливать кровотечение. При продолжающемся кровотечении рекомендуется применять тактику «позволительной гипотонии»: поддержание артериального давления ниже нормального уровня до окончательного гемостаза (у детей САД не менее 40 мм ртст, у взрослых САД не менее 60 мм ртст). При остановленном кровотечении цель инфузионной терапии – нормализация гемодинамических параметров. Необходимый уровень АД поддерживается с помощью инфузииплазмозаменителей – растворов кристаллоидов (сбалансированные солевые растворы, изотонический и гипертонический (7,2-7,5%) растворы NaCl) и синтетических коллоидов (гелофузин; крахмалы с низкой молекулярной массой (130 Д).В условиях ишемии-гипоксии ошибкой является применение растворов глюкозы.Рекомендуемая скорость инфузии при неопределяемом уровне АД - 250-500 мл в минуту.Объем инфузии: растворы переливают до целевого уровня АД, появления пульса на лучевой артерии (АД ≥ 80 мм рт ст.) и восстановления сознания. Методика «малообъемной реанимации» (внутривенное введение 4 мл/кг 7,5% раствора хлорида натрия) позволяет добиться целевых уровней АД на 2-3 часа при меньших объемах инфузии. 6. Поддержание нормотермии Пациента следует согревать (теплые одеяла, плѐнка с отражающим слоем, при возможности - подогревание растворов для инфузии до 38° С). 7. Быстрейшая транспортировка для окончательной остановки кровотечения Необходимо минимизировать интервал времени между травмой и операцией для окончательной остановки кровотечения. Безопасная продолжительность догоспитального этапа не более 30 мин, из них на месте происшествия не более 10 минут. Госпитальный этап В последние годы в литературе обсуждается методика «damagecontrolresuscitation» (DCR) - методика щадящей интенсивной терапии. Цель метода – минимизировать осложнения интенсивной терапии, предотвратить прогрессирование шока и коагулопатии, достичь окончательного гемостаза. При поступлении больного в стационар диагностические и лечебные мероприятия выполняются одновременно При продолжающемся хирургическом кровотечении пациента из приемного покоя доставляют в операционную Проводят базовый (пульсоксиметрия, измерение АД, ЦВД, частоты пульса и ЧСС; ЭКГ; катетеризация мочевого пузыря) и расширенный мониторинг состояния пациента (капнография; измерение центральной и периферической температуры, катетеризация периферической артерии). При ГШ показана общая анестезия с обязательной интубацией трахеи и ИВЛ кислородно-воздушной смесью. FiO2 – 0,5-1,0. Выбор средств для наркоза основан на их влиянии на сердечно-сосудистую систему (ССС). Все ингаляционные и большинство неингаляционных анестетиков вызывают депрессию ССС. Поэтому препаратами выбора для анестезии при шоке являются кетамин. Кетамин имеет важное достоинство – мощный анальгетический эффект. После стабилизации гемодинамики, восстановления кислородной емкости крови возможен переход на другие анестетики. После остановки кровотечения пациента для дальнейшего лечения и наблюдения переводят в ОРИТ, где продолжают согревание, мониторинг и коррекцию жизненно-важных функций и параметров гомеостаза, контроль потерь по дренажам для диагностики явного или скрытого кровотечения. До выведения из шока пациент находится на ИВЛ. Алгоритмы лечения кровопотери предписывают определенный объем и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от степени кровопотери, которую начинают в операционной и продолжают в ОРИТ. Алгоритмы можно использовать как ориентировочные схемы при составлении плана лечения. Для возмещения объема начинают инфузию с кристаллоидов, с дальнейшим подключением волюмокорректоров. Коллоиды всегда используют в сочетании с кристаллоидами. Соотношение зависит от конкретной ситуации: от 1:3 до 1:1, чаще всего 1:2. При массивной кровопотере и тяжелом геморрагическом шоке больной нуждается в немедленной трансфузии компонентов крови. При отсутствии одногруппных компонентов крови жизнеспасающим мероприятием становится переливание плазмы (IV) группы и эритроцитарной массы 0 (I) резус (-) крови. Важно начать трансфузию как можно раньше (еще до остановки кровотечения). При массивной КП проводят раннюю инфузию СЗП в дозе СЗП 10-15 мл/кг, при развитии ДВС-синдрома СЗП переливают в дозах, необходимых для восстановления уровня факторов свертывания, по меньшей мере 30 мл/кг [13]. Если необходимо ограничить объем инфузии, вместо СЗП используют криопреципитат или концентраты факторов свертывания. Традиционно показания к трансфузии эритроцитов определяются уровнями гемоглобина и гематокрита. При остром продолжающемся кровотечении целевой уровень гемоглобина - 90 г/л; гематокрита - ≥ 0,30л/л (30%). После остановки кровотечения применяется ограничительный подход к переливанию компонентов крови, целевые показатели уменьшаются (гемоглобин 70-80 г/л; гематокрит 0,25-0,27л/л). Переливание 4 мл/кг эритроцитарной массы (эквивалентно 1 дозе на 70 кг) увеличивает концентрацию гемоглобина приблизительно на 10 г/л. |