Неврология. неврология. Сосудистые заболевания головного мозга
 Скачать 23.69 Kb.
|
|
Сосудистые заболевания головного мозга. Инсульт является одной из лидирующих причин заболеваемости и смертности в мире. По мере старения населения бремя этого заболевания для общества будет становиться все тяжелее. По степени распространенности инсульт является наиболее значимой причиной заболеваемости и длительной нетрудоспособности. Он также является второй по распространенности причиной деменции, наиболее частой причиной эпилепсии у взрослых и частой причиной депрессии. По данным Федеральной службы государственной статистики, сосудистые заболевания сосудов мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общей смертности населения (23,4%). Ежегодная смертность от инсульта в России остается одной из наиболее высоких в мире (175 смертей на 1000 человек). Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации. По данным Национального регистра инсульта 31% людей, перенесших эту болезнь, нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить и лишь 8% выживших больных могут вернуться к прежней работе. Органы официальной статистики Российской Федерации рассматривают цереброваскулярные заболевания как одну нозологическую форму, не выделяя отдельно из нее инсульт. Поэтому достоверные эпидемиологические данные по распространенности инсульта в России отсутствуют. По результатам исследований ряда авторов, при инсультах отмечена высокая летальность - от 10 до 35%, а смертность от цереброваскулярных заболеваний уступает лишь смертности от болезней сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11-12%. Показатели смертности населения от заболеваний сосудов головного мозга в России в 4 раза выше, чем в Канаде и США. Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из причин стойкой утраты трудоспособности населения во всем мире. Как в России, так и в большинстве стран мира, преобладают ишемические инсульты, Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400 – 450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают. В стране проживает более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами. Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов. Европейское регионарное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов. Этиология. Перечень заболеваний и состояний, вызывающих ОНМК, довольно обширен. В него входят: • первичная и вторичная артериальная гипертензия; • церебральный атеросклероз; • артериальная гипотензия; • заболевания сердца (инфаркт миокарда, эндокардиты, поражения клапанного аппарата, нарушения ритма); • дисплазии мозговых сосудов, сосудистые аневризмы, васкулиты и васкулопатии (ангиопатии); • болезни крови и ряд других заболеваний. Основные факторы риска развития ОНМК. Некоррегируемые факторы риска Возраст Инсульт или ПНМК в анамнезе Инсульт или инфаркт миокарда у кровных родственников Мигрень Пол (мужчины больше женщины) Этническая принадлежность Сужение сонных или позвоночных артерий Психоэмоциональные перегрузки. Коррегируемые факторы риска Гипертензия Сахарный диабет Мерцательная аритмия Курение Гиперхолестеринемия Факторы тромбообразования Чрезмерное потребление алкоголя Чрезмерное потребление соли Патогенез Транзиторная ишемическая атака. В основе патогенеза транзиторной ишемической атаки (ТИА) лежит обратимая локальная ишемия мозга (без формирования очага инфаркта) в результате кардиогенной или артерио-артериальной эмболии. Реже к ТИА приводит гемодинамическая недостаточность кровообращения при стенозах крупных артерий – сонных на шее или позвоночных. Виды инсультов. В качестве этиологических факторов ишемического инсульта выступают заболевания, приводящие к сужению просвета мозговых артерий в результате тромбоза, эмболии, стеноза или сдавления сосуда. В результате развивается гипоперфузия, проявляющаяся локальной ишемией участка мозга в бассейне соответствующей крупной или мелкой артерии. Это приводит к некрозу участка мозговой ткани с формированием инфаркта мозга, и является ключевым моментом патогенеза ишемических поражений мозга. Причиной 50 – 55% ишемических инсультов является артерио-артериальная эмболия или тромбоз вследствие атеросклеротического поражения дуги аорты, брахиоцефальных артерий или крупных внутричерепных артерий. Геморрагический инсульт (внутримозговое кровоизлияние) развивается в результате разрыва сосуда или как следствие вазомоторных нарушений, вызванных длительным спазмом, парезом или параличом сосудов мозга. Для развития внутримозгового кровоизлияния, как правило, необходимо сочетание артериальной гипертензии с таким поражением стенки артерии, которое может приводить к разрыву артерии или аневризмы (с последующим формированием тромба), и развитию кровоизлияния по типу гематомы или геморрагического пропитывания. В 70 - 80% случаев кровоизлияния в мозг случаются вследствие артериальной гипертензии. Субарахноидальное кровоизлияние. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК) в 60 – 85% случаев вызвано разрывом артериальной аневризмы головного мозга с излитием крови в субарахноидальное пространство. Классификация ОНМК подразделяют на основные виды: • Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака (ТИА)); • Инсульт, который подразделяется на основные виды: • Ишемический инсульт (инфаркт мозга); • Геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние), который включает: • внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние; • спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние (САК); • спонтанные (нетравматические) субдуральное и экстрадуральное кровоизлияние • Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт. В настоящее время так же существует классификация, основанная на МКБ – 10 (Международная классификация болезней десятого пересмотра). По этой классификации цереброваскулярные болезни отнесены к болезням системы кровообращения. Согласно данной классификации различают: • Субарахноидальное кровоизлияние (разрыв аневризмы сосудов мозга), т.е. кровоизлияние из каротидного синуса, из передней, средней, задней, базилярной, позвоночной и других внутричерепных артерий. • Внутримозговое кровоизлияние в полушарие, в ствол мозга, мозжечок, внутрижелудочковое и множественной локализации кровоизлияния. • Другие нетравматические внутричерепные кровоизлияния: субдуральное, экстрадуральное, эпидуральное. • Инфаркт мозга, вызванный эмболией, тромбозом, неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных и мозговых артерий. • Закупорка и стеноз артерий, не приводящих к инфаркту мозга. • Другие цереброваскулярные болезни (аневризма без разрыва, церебральный атеросклероз, гипертензивная энцефалопатия, хроническая ишемия мозга и некоторые другие болезни). Клиническая картина. Для клиники инсультов характерно острое, внезапное развитие (в течение минут и часов) очаговой неврологической симптоматики, в соответствии с пораженными и вовлеченными зонами мозга. Также, в зависимости от характера, локализации инсульта и степени его выраженности наблюдается общемозговая и менингеальная симптоматика. Для транзиторной ишемической атаки (ТИА) характерно внезапное развитие очаговой симптоматики, с полным ее регрессом, как правило, в сроки от 5 до 20 минут от начала атаки. Как правило, при ишемических инсультах общемозговая симптоматика умеренная или отсутствует. При внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая симптоматика (головная боль у половины больных, рвота у одной трети, эпилептические припадки у каждого десятого пациента) и нередко менингеальная. Также для кровоизлияния в мозг более характерно быстрое нарастание симптоматики с формированием грубого неврологического дефицита (паралича). Для инсультов больших полушарий мозга (бассейн сонных артерий) характерно внезапное развитие: • Параличей (парезов) в руке и ноге на одной стороне тела (гемипарез или гемиплегия). • Нарушения чувствительности на руке и ноге на одной стороне тела. • Внезапная слепота на один глаз. • Гомонимные дефекты полей зрения (т.е. на обоих глазах или в правых, или в левых половинах поля зрения). • Нейропсихологические нарушения ( афазия (нарушение речи), апраксия (нарушение сложных, целенаправленных движений),синдром игнорирования полупространства и др.). Для ОНМК в вертебробазилярном бассейне характерны: • Головокружение. • Нарушения равновесия или координации движений (атаксия.) • Двусторонние двигательные и чувствительные нарушения. • Дефекты полей зрения. • Диплопия (двоение зрения). • Нарушения глотания. • Альтернирующие синдромы (в виде периферического поражения черепного нерва на стороне очага и центрального паралича или проводниковых расстройств чувствительности на противоположной очагу стороне тела). Для спонтанного субарахноидального кровоизлияния характерна внезапная, необъяснимая, интенсивная головная боль, выраженный менингеальный синдром. Вывод. Для клиники инсультов характерно острое и внезапное развитие очаговой, неврологической и общемозговой симптоматики, в соответствии с пораженными зонами мозга. • Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – внезапное развитие очаговой симптоматики от 5 до 20 минут после начала атаки. • При ишемическом инсульте общемозговая симптоматика умерена или отсутствует. • При геморрагическом инсульте наиболее выражена общемозговая симптоматика (головная боль, рвота, эпилептические припадки) и развитие параличей. • Для субарахноидального кровоизлияния (САК) характерна внезапная интенсивная головная боль и выраженный менингеальный синдром. Этапы медицинской помощи при ОНМК. Основным принципом ведения больных с ОНМК является этапность организации медицинской помощи. Выделяют следующие этапы: I. Диагностика инсульта и неотложные мероприятия на догоспитальном этапе. II. Максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМК. III. Диагностика характера инсульта. IV. Уточнение патогенетического подтипа ОНМК. V. Выбор оптимальной лечебной тактики. VI. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта. Догоспитальный этап. • Догоспитальный(врач, семейный или участковый врач, фельдшер скорой помощи или ФАПа) • Диагностика ОНМК (анамнез (наличие цереброваскулярной патологии, высокие цифры АД и другие факторы риска); острое развитие неврологической симптоматики (слабость в конечностях, нарушение речи, дыхания, сознания, асимметрия лица и др.)). • Проведение неотложных лечебных мероприятий • Госпитализация Для правильной и своевременной диагностики инсульта необходимо знать характерные для данного заболевания очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы. Очаговые симптомы: 1. Односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности) — самые частые симптомы инсульта. Тест. Выявить парезы можно следующим образом: попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится пораженная рука. В случае полной парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой. 2. Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи (больной не будет выполнять просьбы и команды), так и собственная речевая продукция - больной не может строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазаностью» речи, возникает ощущение «каши во рту», восприятие больным обращенной речи не страдает. Тест. Чтобы выявить наличие речевых расстройств, попросите назвать больного свое имя или произнести какую-либо простую фразу. 3. Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки). Тест. Необходимо попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны. 4. Односторонние (в руке и/или ноге) нарушения чувствительности (гипестезия) – возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней. Тест. Для выявления чувствительных нарушений необходимо наносить уколы на симметричные участки конечностей справа и слева. При наличии чувствительных расстройств больной не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их значительно ослабленными. 5. Глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до насильственного тонического поворота глазных яблок. Грозным симптомом является анизокория (разная величина зрачков), возникающая, как правило, при дислокации головного мозга (в данном случае при верхнем – височно-тенториальном – вклинении). Тест. Для проверки пареза взора необходимо попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров и фотореакции. 6. При инсульте могут быть другие очаговые симптомы — гемианопсия (выпадение половин полей зрения), дисфагия (расстройства глотания) и другие. Общемозговые симптомы. К данной группе симптомов относятся: нарушения уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги. Общемозговые симптомы – характерные признаки повышения внутричерепного давления при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, обширном инфаркте мозга. Критерии ясного сознания: больной бодрствует, правильно оценивает окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте, ситуации и собственной личности. Выделяют количественные (непродуктивные) и качественные (продуктивные) формы нарушения уровня сознания. К количественным формам угнетения сознания относят: оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому (первой, второй и третьей степени). В настоящее время общепринято использовать оценки степени угнетения сознания – шкалу Глазго. • Оглушение (умеренное, глубокое) — характеризуется нарушением внимания, утратой связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, быстро истощается и засыпает. • Сопор – больной открывает глаза только после воздействия сильного раздражителя (громкий звук, боль, резкий запах и пр.) Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, речевой продукции нет. При этом целенаправленные и локальные защитные реакции остаются сохранными. • Кома — полная утрата сознания, больной не разбудим. Кома поверхностная (первой степени) — разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями, отсутствует открывание глаз при любом раздражении. Витальные функции не угнетены. • Кома глубокая (второй степени) — пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения. Угнетение большинство рефлексов, а дыхания и гемодинамики ещё нет. • Кома атоническая (третьей степени) — полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Мышечная атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности. Качественные изменения сознания заключаются в том, что пациент бодрствует, однако продуктивный контакт с ним затруднен или невозможен из-за выраженных психотических расстройств. Примерами таких состояний являются деменция, делирий, сумеречное состояние сознания и ряд других. Нередко при этом наблюдается и психомоторное возбуждение. Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта. Например, при субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, пульсации, горячей волны внутри головы. Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) часто наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь – геморрагического). Менингеальные симптомы. Менингеальный синдром является проявлением раздражения мозговых – менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта или субарахноидального кровоизлияния. Выделяют следующие менингеальные симптомы: • Ригидность мышц затылка — невозможность приведения подбородка к грудной клетке, при этом возникает болевая реакция с иррадиацией боли в затылок или по позвоночнику. При выявлении этого симптома необходимо быть уверенным в отсутствии травматического повреждения шейного отдела позвоночника. • Симптом Кернига — невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой ноге в тазобедренном суставе. Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий (проводится на основании стандарта оказания неотложной медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе (утвержден приказом Главного управления от 29.02.2016г.)) Медицинская помощь больным с ОНМК включает следующие мероприятия: - оценка основных жизненно-важных функций (уровень артериального давления (далее - АД), частота сердечных сокращений, оценка сердечного ритма, частота и ритм дыхания, температура тела, возможности глотания и мочеиспускания); - оценка уровня сознания, наличия менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики с использованием алгоритма FAST (лицо- рука-речь); - измерение уровня глюкозы крови, сатурации кислородом крови, запись электрокардиографии (далее - ЭКГ); - обеспечение постоянного венозного доступа (установка периферического венозного (кубитального) катетера; - коррекция дыхательных нарушений (обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости оксигенотерапия, искусственная вентиляция легких (далее - ИВЛ); - коррекция АД. При цифрах АД, превышающих 200/100 мм рт. ст., проводится его снижение на 10-15 % препаратами: эналаприлат - 1,25 мг внутривенно, каптоприл - 25 мг внутрь, эбрантил (урапидил) 10-50 мг раствора внутривенно. При необходимости повышения АД необходимо применять 0,9 % раствор хлорида натрия или дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин, декстран - 200,0 мл или препараты ГЭК внутривенно капельно; - коррекция отека мозга и внутричерепной гипертензии. При появлении у больного признаков декомпенсированного отека мозга, такого как, прогрессирующее нарушение сознания до уровня сопора и комы, показано введение осмодиуретиков: маннитол 1 г/кг веса внутривенно (в среднем 400 мл 15 % раствора). Необходимыми мерами по профилактике и уменьшению внутричерепной гипертензии являются также транспортировка больного с приподнятым головным концом носилок на 30° без сгибания в шейном отделе позвоночника, купирование гипертермии, адекватное обезболивание, поддержание проходимости дыхательных путей, купирование возбуждения и судорог: - коррекция эпилептических припадков с применением транквилизаторов (сибазон, реланиум, диазепам 10 мг парентерально, но не более 40 мг); - проведение нейропротекторной терапии (25 % раствором сернокислой магнезии - 10 мл в разведении на 0,9 % растворе хлорида натрия внутривенно медленно в течение 30 минут). Нейропротекторную терапию желательно проводить в салоне санитарного автомобиля по пути следования в стационар для сокращения срока доставки больного. Восстановление проходимости дыхательных путей - обеспечение адекватности самостоятельного дыхания (расстегнуть тугой воротник и пояс, обеспечить доступ свежего воздуха; исключить аспирацию инородными телами, удалить зубные протезы, остатки пищи, исключить западение языка); при необходимости – постановка воздуховода. Показания для госпитализации: • все больные с ОНМК, кроме агонирующих; • помощь на дому может оказываться только при условии, что она соответствует качеству помощи в стационаре, либо если возможности стационара не подходящие или неадекватные. Время госпитализации: так быстро как это только возможно, оптимальные сроки – первые 3 часа после начала инсульта! Место госпитализации: многопрофильный стационар, имеющий: • КТ и/ или МР – томографы; • ангиографию; • отделение ангионеврологии с ПИТ; • ОРИТ (лучше – нейрореанимацию); • отделение нейрохирургии. Дальнейшие действия (проводятся в приемном покое или в отделе рентгенологии неврологом, нейрохирургом, реаниматологом). Они включают в себя: • краткий неврологический осмотр больного; • неотl |