хирург. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. Учебнометодическое пособие для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям
 Скачать 380.25 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Учебно-методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям Учебно-методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям по общей хирургии составили: зав.каф. проф., д.мед.н. В.В. Ганжий, проф., д.мед.н. И.Ф. Сырбу, ас. кафедры, к.мед.н. И.П. Колесник. Запорожье 2013 1 Цель занятия Используя полученные знания по анатомии, нормальной и патологической физиологии, микробиологии, пользуясь материалами лекции, основной и дополнительной учебной литературой, студенты на практическом занятии должны овладеть навыками распроса и объективного обследования больных с острой хирургической инфекцией, определить локализацию очага, научиться оказывать первую медицинскую помощь, уметь выбрать способы лечения, диагностировать осложнения и методы их коррекции, овладеть мероприятиями профилактики острой хирургической инфекции. После изучения данной темы студент должен знать: После изучения данной темы студент должен знать: 1. Классификацию возбудителей острой гнойной инфекции. 2. Классификацию хирургической инфекции и особенности клинического течения. 3. Клинические признаки различных видов гнойной, гнилостной и анаэробной инфекции. 4. Особенности диагностики и методы обследования больных с острыми и хроническими гнилостными заболеваниями. 5. Бактериологические и дополнительные методы исследования. 6. Основные принципы консервативного и хирургического методов лечения больных (в/венное и в/артериальное введение антибиотиков, рентгентерапия, новокаиновые блокады, вскрытие абсцессов, флегмон, методы дренирования, перевязки и т. д.). 7. Ранние и поздние осложнения, вызванные острой гнойной хирургической инфекцией, их профилактика и лечение. После изучения данной темы, студент должен уметь: 1. Собрать жалобы больного, выявив причины развития острой гнойной хирургической инфекции. '2. Собрать анамнез заболевания и жизни. 3. Клинически обследовать больного и поставить предварительный диагноз. 4. Определить местные реактивные изменения тканей в очаге по-ражения (гиперемия, отек, флюктуация и др.). 5. Выбрать метод (консервативный или оперативный) лечения больного. 6. Оказатьпервуюпомощь и принципы хирургической коррекции осложнений острой гнойной хирургической инфекции. 7. Правильно выполнять обработку и перевязку больных с гнойными ранами. Социальная значимость темы 2 Проблема острой хирургической инфекции является весьма сложной и злободневной. Значительная распространенность патогенных микроорганизмов и воздействие неблагоприятных усло¬вий внешней и внутренней среды, нарушают корреляцию физиологических функций организма и способствуют возникновению острых гнойных заболеваний. Чем выше вирулентность проникших в организм микробов и чем слабее защитные силы организма, тем большая вероятность развития хирургической инфекции. Широкое применение антибиотиков привело к изменению клинической кар¬тины многих хирургических заболеваний, в том числе и гнойных, а легкая приспособляемость микрофлоры к неблагоприятным условиям, привела к росту антибиотикоустойчивых штаммов гноерод¬ных микробов и увеличению гнойно-воспалительных заболеваний. Таким образом, вопросы хирургической инфекции, гнойные осложнения ран и их лечение продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной хирургии. Во многих крупных клиниках страны открыты гнойные отделения, изучаются вопросы иммунологии и способы повышения защитных сил организма, воздействия С02-лазера, низкочастотность ультразвука, криотерапии, лечения ран в управляемой абактериальной среде и др. Классификация Наиболее полной, отражающей этиологию, локализацию патологического процесса, клиническое течение заболевания и патологоанатомические изменения в тканях, является классификация В. И. Стручкова (1983). I. Острая хирургическая инфекция 1. Острая гнойная инфекция (фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, рожа, эризипелоид, лимфангоит, тромбофлебит, мастит, паротит, панариций, остеомиелит и др.). 2. Острая анаэробная инфекция (газовая гангрена). 3. Острая специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва и др.). 4. Острая гнилостная инфекция. II. Хроническая хирургическая инфекция Хроническая неспецифическая инфекция. Хроническая специфическая инфекция (туберкулез, сифилис актиномикоз и др.). По клиническому течению: 1. Острая гнойная инфекция: а) общая б) местная 2. Хроническая гнойная инфекция а) общая 3 б) местная По локализации поражения: а) кожи и подкожной клетчатки; б) покровов черепа, его содержимого; в) шеи; г) грудной стенки, плевры, легких; д) средостения; е) брюшины и органов брюшной полости; ж) таза и его органов; з) костей и суставов; По этиологии: а) стафилококковая; б) стрептококковая; в) пневмококковая; г) колибацилярная; д) синегнойная; е) смешанная и др. Хирургическая инфекция может вызываться одним видом воз-будителя-моноинфекция, или же одновременно несколькими видами — полиинфекция. План занятия П осл ед Название этапа Длительность в минутах 1 Учет посещаемости и информация о работе студентов. 5 2 Контроль исходного уровня знаний. 15 3 Самостоятельная работа 65 а) Курация больных с острой хирургической патологией. б) Разбор курируемых больных. в) Изучение рентгенограмм, бактериограмм. г) Перевязка больных с гнойными осложнениями. д) Решение клинических задач. 4 Подведение итогов занятия. 5 Продолжительность занятия 90 По данной теме проводится 8 занятий(16 академических часов). 4 Оснащение занятия Больные с различными формами острой хирургической инфекции, таблицы и рисунки, отражающие локализацию воспалительных заболеваний, схемы оперативных вмешательств, методов диагностики и оказания первой медицинской помощи; набор рентгенограмм и слайдов, перевязочный материал, набор препаратов (антисептиков, антибиотиков, ферментов) для перевязки больных с острыми гнойными заболеваниями. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ Подготовка к занятию Вначале необходимо повторить важнейшие возбудители хирур-гической инфекции. Следует помнить, что стафилококки вызывают фурункулезы, маститы, пневмонии, сепсис, остеомиелиты, нагноение ран. Встречаются на коже, в волосах,дыхательных путях. Перенос преимущественно за счет контакта. Стрептококки вызывают раневую инфекцию, тонзиллиты, фарингиты, рожу, сепсис. Пневмококк не образует токсинов. Встречается в носо-рото-глотке и в верхних дыхательных путях. Пневмококк вызывает пневмонию, абсцессы легких, эмпиему плевры, артрит, остеомиелит, перитонит. Колибациллярная инфекция растет в аэробных и анаэробных условиях. Вызывает гнилостное расплавление мягких тканей, мышц,сухожилий, фасций. Гонококк поражает, главным образом, мочеполовой тракт у мужчин и женщин. Выделены штаммы с высокой резистентностью к антибиотикам. Таким образом, характер возникающего патологического процесса зависит от вида попавшихв рану или организм микробов и от взаимодействия микроорганизма с макроорганизмом. В зависимости От этого различают гнойную, гнилостную, специфическую, анаэробную и смешанную инфекции ран. Гнойная инфекция вызывается гноеродными микробами и чаще всего стафилококками, стрептококками, синегнойной палочкой. Гнилостная инфекция встречается в комбинации с гнойной инфек¬цией и вызывается в основном кишечной палочкой. Анаэробную инфекцию вызывают микроорганизмы — анаэробы, которые раз¬виваются без доступа кислорода, особенно в травмированных и омертвевших мышцах. Специфическая инфекция вызывается микроорганизмами, которые при попадании в рану ведут к развитию специфического 5 заболевания (туберкулез, сифилис, столбняк и др.). Смешанная инфекция возникает в результате одновременного попадания в рану нескольких видов микроорганизмов, то есть в ране содержатся возбудители как пиогенной так и путридной (гнилостной) анаэробной или токсической раневой инфекции. Различают экзогенный путь проникновения возбудителей в рану (контактный, капельный, воздушно-пылевой, имплантационный) и эндогенный — через кровеносные или лимфатические сосуды из определенного источника инфекции (абсцесс, флегмона, кариозные зубы, ангина и др.). Реакция организма на внедрение патогенных микроорганизмов в первую очередь проявляется развитием местных (гиперемия кожи или слизистых оболочек, припухлость, боль, местное повыше¬ние температуры тела, нарушение функции органа) и общих симптомов (раздражительность, бессонница, головная боль, общая слабость, учащение пульса и дыхания, повышение температуры тела до 39—40°, озноб, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз, повышение СОЭ до 50 мм/час). Длительная интоксикация приводит к уменьшению содержания гемоглобина и эритроцитов, на-ступает дегенерация внутренних органов, амилоидоз почек. ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы. Вызывается золотистым или белым стафилокок¬ком. Множественные поражения фурункулами называют фурункулезом. Наблюдается при микротравмах, загрязнение кожи, авитаминозах, сахарном диабете и др. Фурункулы в области лица (верхняя губа, носогубная складка, нос; суборбитальная область) сопровождаются отеком окружаю¬щих тканей, прогрессирующим тромбофлебитом, а нередко тромбозом венозных синусов твердой мозговой оболочки и развитием гнойного базального менингита. Острый тромбофлебит и сепсис при фурункуле лица часто развивается при выдавливании содержимого фурункула, массаже, вскрытии, срезывании. Карбункул — гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием обширного воспалительного инфильтрата кожи и подкожной клетчатки. Карбункулы развиваются чаще на задней поверхности шеи, лопаточной области, пояснице и ягодицах. Ткани в области воспалительного инфильтрата напряжены, болезненны, кожа багровая, отечная . Эпидермис над очагом некроза прорывается, образуя отверстия с гнойным отделяемым. 6 Абсцесс представляет собой скопление гноя, ограниченное пиогенной оболочкой. Важным признаком абсцесса при его поверхностной локализации, является симптом флюктуации или зыбления, обусловленный наличием жидкого гноя в полости абсцесса. При абсцессах, расположенных во внутренних органах, на первое место выступает общая реакция организма с повышением температуры тела, ознобами, бессоницей, потерей аппетита, высоким лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом, увеличением СОЭ и Др. Значительную опасность представляет прорыв абсцесса в брюшную полость или плевральную полость, вблизи крупных вен. Флегмона — острое разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной, забрюшинной и других клетчаточных пространств. В отличии от абсцесса флегмона не имеет пиогенной оболочки, а распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциального футляра в другой, сдавливая и разрушая сосуды, ткани, органы. Заболевание начинается с повышения температуры до 40°С, озноба, тяжелой интоксикации и нередко приводит к развитию лимфаденита, лимфангита, тромбофлебита, сепсиса и других осложнений. Рожа (рожистое воспаление) — инфекционное заболевание, характеризующееся острым воспалением кожи, слизистых оболочек и лимфатических сосудов. Заболевание вызывается стрептококком, часто развивается вследствие осложнения ран, язв, кожных заболеваний, микротравм. Реже рожа возникает лимфогенным и гематогенным путем. Различают три формы рожи. Легкая форма — эритематозная— характеризуется гиперемией и припухлостью кожи. Рожистое воспаление средней тяжести — буллезная — сопровождается пузырчато-гнойничковыми высыпаниями. Тяжелая форма — флегмонозно- гангренозная — характеризуется развитием флегмоны и омертвением кожи и подкожной основы. При рожистом воспалении отмечаются выраженные общие симптомы: головные боли, частый пульс, высокая температура (38—39°). Нередко заболевание осложняется воспалением легких, флебитом, флегмоной, сепсисом, слоновостью конечностей. Эризипелоид (свиная краснуха) — инфекционное заболевание, вызываемое палочкой свиной рожи. Заражение происходит контактным путем. От рожи и панариция заболевание отличается наличием зуда, отсутствием локальной болезненности и нормальной температуры тела. Гидраденит — острое гнойное воспаление потовых желез. Локализуется часто в подмышечной области, вызывается стафилококком. При расплавлении инфильтрата появляется флюктуация и гнойное отделяемое. 7 Мастит — острое гнойное воспаление молочной железы. Возникает часто у рожениц, кормящих матерей, сопровождается сильной болью, повышением температуры тела, нарушением функции (лактации). В клинике мастита различают 6 фаз (серозная, острая инфильтративная, абсцедирующая, флегмонозная, гангренозная, хроническая инфильтративная). Каждая фаза характеризуется своей клинической картиной и своим методом лечения. Панариций — острое гнойное воспаление пальцев. Выделяют следующие виды панариция: кожный, подкожный, сухожильный, костный, суставной, паронихия (воспаление околоногтевого валика), подногтевой, пандактилит (поражение всех тканей пальца), остеомиелит (воспаление костного мозга и периоста кости). Постоянными симптомами панариция являются сильные боли, гиперемия, отек и нарушение функции пальцев и кисти. Лечение в основном хирургическое. Лимфангит — острое гнойное воспаление лимфатических сосудов. Воспалительный процесс может быть серозным и гнойным. Различают поверхностные и глубокие лимфангиты, сетчатые и стволовые. В области поражения появляется уплотнение тканей и болезненность. Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов. Пальпаторно они болезненны, увеличены в размерах. При нагноении образуется абсцесс, а при вовлечении в гнойный процесс капсулы лимфатического узла развивается аденофлегмона. По течению различают острый и хронический лимфаденит. Флебит — воспаление стенок вен. Тромбофлебит — воспаление вены с образованием в ее просвете тромба. Закупорка просвета сосуда тромбом приводит к нарушению кровообращения, а отрыв его может привести к тромбоэмболии и смертельному исходу. Флебиты и тромбофлебиты бывают поверхностные и глубокие — различают острый, подострый и хронический тромбофлебит. Диагностика не представляет особых затруднений. По ходу вены имеет место гиперемия кожи, боли, отдельные участки сосуда плотные, пальпируются болезненные «узелки» или «шнуры». При поражении глубоких вен, конечность отечная, боли диффузные, кожа блестящая, бледная, иногда цианотичная, отмечается высокая температура тела, озноб, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Лечение острой очаговой гнойной инфекции зависит от стадии заболевания. В начальной стадии при фурункуле, карбункуле, гидрадените, панариции, мастите, проводят 8 консервативное местное лечение и общее лечение. Оно включает полный покой для органа, строгий постельный режим, диету. Кожу протирают спиртом, раствором йода, накладывают асептическую повязку, применяют антибиотики и сульфаниламидные препараты длительного действия. Из физиотерапевтических методов лечения применяют ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ. При флебите и тромбофлебите, наряду с постельным режимом, конечности придают возвышенное положение, применяют повязки с гепариновой мазью, вводят антикоагулянты прямого и непрямого действия. В остром периоде противопоказаны активные движения, массажи. Лечение абсцесса, флегмоны и других воспалительных заболеваний с образованием гнойника — оперативное. Вскрывают гнойные затеки, карманы, рану промывают антисептиками, антибиотиками, хорошо дренируют. Дальнейшее лечение проводят по принципу лечения гнойных ран с учетом фазы раневого процесса. Для повышения устойчивости организма к стафилококковой инфекции проводят иммунизацию стафилококковым анатоксином. Остеомиелит — инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением костной ткани, при котором в патологический процесс вовлекается костный мозг, компактная часть кости, надкостница, а нередко и окружающие мягкие ткани. Различают гематогенный остеомиелит, при котором инфекция проникает в костную ткань гематогенным путем и негематогенным (раневой, травматический), который развивается вторично, вследствие осложнения раневого процесса. Острый гематогенный остеомиелит начинается внезапно с высокой температуры, выраженной интоксикацией, нередко сопровождающейся бредом и помрачнением сознания. В области поражения появляются резкие боли, припухлость. На 10—12 день заболевания на рентгеновском снимке обнаруживают разрушение костной ткани и секвестры (омертвевшие участки кости). В зависимости от скорости развития патологического процесса и тяжести заболевания различают токсическую, септикопиемическую и местную формы острого гематогенного остеомиелита. Терапия должна быть комплексной и сочетать консервативныеи хирургические методы. Применяют болеутоляющие средства,антибиотикотерапию, иммунотерапию, дезинтоксикационные средства. Антибиотики лучше вводить внутрикостно или 9 регионарнымпутем (внутриартериально и внутривенно). При неэффективностиконсервативного лечения показаны трепанация кости, вскрытие флегмоны. Хроническая форма остеомиелита протекает вяло и тянется годами, характеризуется рецидивирующим течением, наличием секвестра и гнойным свищом. Лечение хирургическое — удаление секвестров и очищение костномозговой полости от некротических очагов. Острый гнойный артрит — воспаление сустава. Различают первичные и вторичные артриты. Клиническая картина заболевания, примерно, такая же как и при остеомиелите. Терапия сочетает местные и общие лечебные мероприятия: антибиотикотерапия, иммунотерапия, дезинтоксикационные мероприятия, пункции сустава с эвакуацией гнойного выпота и введением антибиотиков, УВЧ, электрофорез трипсина, кварцевое облучение, массаж и др. Вскрытие сустава — артротомия — показано при неэффективности вышеназванных способов лечения. |