Дипломная работа медицина. ДР Мусабекова Н.Т. образец. Уход за пациентами в коматозном состоянии
 Скачать 462.52 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Республики Казахстан Высший Медицинский колледж «Авиценна» Специальность 0302000 «Сестринское дело» Квалификация 0302054 «Прикладной бакалавр сестринского дела» ДИПЛОМНАЯ РАБОТА На тему: «Уход за пациентами в коматозном состоянии» Выполнил (а): Мусабекова Назира Тлеубековна ___________ /подпись/ Научный Руководитель: Рахимжанова Фарида Сергазиновна ___________ /подпись/ г. Семей, 2020 год РЕЗЮМЕ Дипломная работа посвящена анализу актуальности проблемы коматозных состояний в работе медицинской сестры отделения анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Теоретическая актуальность данной работы связана с тем, что благодаря развитию технологий наблюдается неуклонный рост стихийных бедствий, техногенных катастроф, транспортных аварий, военных конфликтов, сопровождающихся массовыми травматическими повреждениями, высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью, инвалидизацией, приводят к утрате жизненного потенциала страны и приносят наибольшие убытки продуктивным силам общества. Практическая актуальность связана с тем, что дипломная работа может послужить методическим руководством в работе медицинской сестры по осуществлению ухода за больными, пребывающих в коматозном состоянии, а также для оказания неотложной помощи при коматозных состояниях. Дипломная работа представлена на 73 листах, состоит из введения, двух глав, одна из которых посвящена исследовательской работе, выводов, заключения и списка использованной литературы, также представлены наглядные приложения к работе. При выполнении использованы учебники, монографии, периодические издания, в которых данная тема анализировалась различными авторами. Таким образом, новизна данной дипломной работы заключается в систематизации, разработке методической основы для оптимизации организации эффективной помощи медицинской сестры отделения анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. . СОДЕРЖАНИЕ
Введение В последние десятилетия в мире наблюдается неуклонный рост стихийных бедствий, техногенных катастроф, транспортных аварий, военных конфликтов, сопровождающихся массовыми травматическими повреждениями, особенно головного мозга, чаще у лиц трудоспособного возраста. Нельзя не отметить и возрастающий уровень сердечно-сосудистых заболеваний, а нарушения мозгового кровообращения, острая сердечно сосудистая недостаточность, всегда ведут к гипоксическому повреждению головного мозга. Как травматические, так и нетравматические повреждения головного мозга характеризуются высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью, инвалидизацией, приводят к утрате жизненного потенциала страны и приносят наибольшие убытки продуктивным силам общества. C годами растет показатель заболеваний, осложнением которых является развитие коматозного состояния. Но не только внешние факторы играют роль, ведь сам человек должен задумываться в первую очередь о своем здоровье. Рост показателей наркомании, алкоголизма и т.п. говорит нам о том, что человек не только не задумывается, но даже не подозревает о том, какие последствия могут быть. По статистике, в крупных городах с населением более 1 миллион человек, частота ком составляет лишь 5,8% на 1000 вызовов, в то время как догоспитальная летальность достигает 4,2%. При этом вывести из коматозного состояния на догоспитальном этапе удается менее 10% пациентов, в основном с гипогликемической и опиатной комами. Сложность оказания помощи больным, находящимся в коматозном состоянии, обусловлена еще и частым отсутствием каких бы то ни было анамнестических данных, причем в 2,5% случаев не удается установить даже личность пациента. Таким образом, проблема имеет важное не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Несмотря на относительно небольшой удельный вес в структуре заболеваемости, коматозные состояния требуют особого внимания, поскольку входят в группу наиболее тяжелых и опасных синдромов, являясь острым патологическим состоянием, нуждающимся в неотложной терапии на, как можно, более ранних этапах. Исследование проводилось в форме анкетирования. Пример анкеты представлен в приложении А. Было опрошено 30 медицинских сестер отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Цели анкетирования: Выяснение актуальности проблемы коматозных состояний в работе медицинской сестры ОАРИТ. Выявление наиболее часто встречающихся коматозных состояний в практике ОАРИТ. Выявление проблем диагностики и оказания неотложной помощи при коматозных состояниях. В результате анкетирования были получены следующие данные: Основной стаж работы приходится на 3-5 лет. График стажа работы медицинских сестер ОАРИТ изображен на рисунке 1.1.  Рисунок 1.1 - Стаж работы фельдшеров СМП, участвовавших в анкетировании На вопрос «Актуальна ли тема «Коматозные состояния» для медицинской сестры ОАРИТ?» были даны следующие ответы: да – 73,4%; нет – 3,3%; скорее да, чем нет – 20%; скорее нет, чем да – 3,3%. График актуальности темы «Коматозные состояния» для медсестер ОАРИТ изображен на рисунке 1.2.  Рисунок 1.2 - Актуальность коматозных состояний для медсестер ОАРИТ Таким образом, для подавляющего большинства медсестер тема «Коматозные состояния» является актуальной. Наиболее часто встречающееся коматозное состояние – коматозное состояние вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. График частоты встречаемости коматозных состояний в практике медицинской сестры ОАРИТ изображен на рисунке 1.4=3.  Рисунок 1.3 - Частота встречаемости коматозных состояний На вопрос «Испытываете ли Вы трудности в плане ухода за пациентами в коматозных состояниях?» были даны следующие ответы: да – 40%; нет – 16,7%; скорее да, чем нет – 26,6%; скорее нет, чем да – 16,7%. График сложности ухода за пациентами в коматозных состояниях для медсестер ОАРИТ изображен на рисунке 1.4.  Рисунок 1.4 - Сложность ухода за пациентами в коматозных состояниях Отсюда следует, что большинство молодых медицинских сестер испытывают трудности в диагностике коматозных состояний. Учитывая медицинское и социально-экономическое значение диагностики и лечения коматозных состояний, а также результаты проведенного анкетирования мною была выбрана тема «Ухода за пациентами в коматозных состояниях». Цель исследования: Изучение проблем ухода за пациентами в коматозных состояниях, наиболее часто встречающихся в практике медицинской сестры отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Задачи: Изучение литературы по проблеме коматозных состояний. Анкетирование медицинских сестер ОАРИТ, имеющих небольшой стаж работы, с целью выявления проблем ухода за пациентами в коматозных состояниях Анализ статистических данных КГКП на ПХВ «Больница Скорой Медицинской помощи» о коматозных состояниях. Наблюдение за больными в коматозном состоянии на вызовах. Анализ медицинских карт больных, проходивших лечение в КГКП на ПХВ «Больница Скорой Медицинской помощи». Обработка и анализ полученных данных. Составление дифференциально-диагностических таблиц для личного пользования. Объект исследования: Сестринский уход за пациентами в коматозных состояниях, наиболее часто встречающихся в практике медицинской сестры отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Методы исследования: Наблюдение за больными, находящимися в коматозном состоянии. Опрос. Анкетирование медицинских сестер. Сравнение литературных данных с полученными данными. Математические методы обработки полученных количественных результатов. Глава 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ. 1. Теоретические аспекты коматозных состояний 1.1 Общие сведения о комах По данным Министерства Здравоохранения Республики Казахстан, наиболее частой причиной развития коматозного состояния является инсульт - 58,1%, на втором месте передозировка наркотиков - 15%, далее следуют гипогликемическая кома - 5,4%, черепно-мозговая травма - 3,6%, диабетическая кома - 3%, отравления лекарствами - 2,4%. Вопреки ожиданию алкогольная кома встречается нечасто - всего в 1,2% случаев; самой редкой оказалась кома вследствие отравлений различными ядами - 0,6%; почти в 1/10 случаев (9,6%) причину комы на догоспитальном этапе не удается даже заподозрить (кома неясного генеза). Средний возраст больных - 59,6 года - свидетельствует о том, что коматозные состояния чаще развиваются в старших возрастных группах. Вызовы к лицам мужского пола составили 46,7%, а женского - 53,3% (учитывая преобладание женского населения особенно в старших возрастных группах, можно считать, что комы у мужчин и женщин развиваются одинаково часто). Наиболее часто диагностировалась глубокая кома (64,1%), реже и почти поровну - поверхностная кома (18,5%) и прекома (17,4%). Кома (в переводе с греческого kōma - глубокий сон) - это не заболевание, а один из ведущих синдромов глубоких изменений в организме, определяющих ближайший прогноз жизни больного или пострадавшего. Поэтому всегда этот синдром нужно вносить в диагноз. В медицинском научно-практическом журнале «Лечащий врач» термином кома обозначается наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Клинически кома проявляется потерей сознания, нарушением жизненно важных функций, часто приводящим к летальному исходу. Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1-3 часов) и постепенно - в течение нескольких часов или дней (медленное развитие комы). В практическом отношении определенные преимущества имеет классификация, предполагающая выделение прекомы и 4 степеней тяжести (стадий развития) коматозного состояния: Кома I степени (легкая степень): сознания нет, произвольные движения отсутствуют, не реагирует на свет и оклики, но сохраняется реакция на боль и нашатырь, не бывает расстройств сердечно-сосудистой системы и дыхания, мышечный тонус и сухожильные рефлексы снижены, глотание затруднено, фотореакция зрачков вялая, корнеальные рефлексы сохранены. Кома II степени (средняя степень): сознание и реакция на внешние раздражители утрачены полностью, фотореакция зрачков вялая, корнеальные и сухожильные рефлексы резко снижены, нарушение глотания, расстройство функции тазовых органов, патологическое дыхание (Чейн-Стокса, Кусмауля), расстройство деятельности ССС. Кома III степени (атоническая кома): полная утрата сознания, рефлексов на фоне нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, патологическое дыхание. Кома IV степени (запредельная кома): отсутствие самостоятельного дыхания, грубые нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы на фоне полной арефлексии и отсутствия биоэлектрической активности головного мозга. Кому следует дифференцировать от других форм угнетения сознания: оглушения, сопора, апаллического синдрома, акинетического мутизма. Для этого предлагается пользоваться оценкой нарушений сознания при помощи шкалы «Glasgow coma», так как она имеет хождение во всем мире. Шкала «Glasgow coma» представлена в таблице 1.1. Таблица 1.1 Оценка нарушений сознания при помощи шкалы «Glasgowcoma»
Ориентировочное соотношение с Российской классификацией нарушения сознания: 8 баллов и ниже - соответствует коме I-II-III степени; 9-11 баллов - сопор; 12-13 баллов - оглушение; 14-15 баллов - практически ясное сознание. 1.1.1 Классификация коматозных состояний Единой классификации коматозных состояний не существует. Штульман Д.Р., Яхно Н.Н. предлагают следующую классификацию: Заболевания, не сопровождающиеся очаговыми неврологическими знаками. Нормален клеточный состав цереброспинальной жидкости. Нормальны компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. К этой группе принадлежат: интоксикации (алкоголь, барбитураты, опиаты, противосудорожные средства, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, этиленгликоль и др.); метаболические расстройства (гипоксия, диабетический ацидоз, уремия, печеночная кома, гипогликемия, надпочечниковая недостаточность); тяжелые общие инфекции (пневмония, тиф, малярия, сепсис); сосудистый коллапс (шок) любой этиологии и сердечная декомпенсация в старости; эпилепсия; гипертензивная энцефалопатия и эклампсия; гипертермия и гипотермия. Заболевания, вызывающие раздражения мозговых оболочек кровью или цитозом в цереброспинальной жидкости, обычно без очаговых церебральных и стволовых знаков. КТ и МРТ могут быть нормальными или измененными. К заболеваниям этой группы относят: субарахноидальное кровотечение при разрыве аневризмы; острый бактериальный менингит; некоторые формы вирусного энцефалита. Заболевания, сопровождающиеся очаговыми стволовыми или латерализованными мозговыми знаками с наличием или без изменений в цереброспинальной жидкости. КТ и МРТ обнаруживают патологические изменения. Эта группа включает: мозговые кровоизлияния; мозговые инфаркты вследствие тромбоза или эмболии; абсцессы мозга и субдуральные эмпиемы; эпидуральные и субдуральные гематомы; ушиб мозга; опухоли мозга. Наиболее часто встречаемой является следующая классификация: комы первичного церебрального генеза (кома апоплексическая, травматическая, эпилептическая, кома инфекционного или опухолевого генеза) и вторичного генеза; коматозное состояние с вторичным поражением центральной нервной системы встречается при заболевании внутренних органов и эндокринных желез (кома диабетическая, гипогликемическая, печеночная, уремическая, эклампсическая, гипохлоремическая, надпочечниковая, тиреотоксическая, микседематозная, аноксическая, алиментарно-дистрофическая); коматозные состояния в результате токсического воздействия (кома алкогольная, барбитуровая), а также под влиянием физических факторов (кома тепловая, холодовая, при поражении электрическим током, лучевая. В клинической практике все комы принято подразделять по пяти основным группам: Комы, обусловленные первичным поражением центральной нервной системы, или неврологические комы. К этой группе относят апоплексическую кому (при инсультах), травматическую (при черепно-мозговых травмах), эпилептическую (при эпилепсии), кому при воспалительных процессах и опухолях головного мозга и его оболочек (при менингитах, энцефалитах, новообразованиях). Комы при эндокринных заболеваниях, обусловленные нарушением обмена веществ. Такие комы развиваются при нарушениях синтеза гормонов или вследствие передозировки лечебных гормональных препаратов. Чаще всего этот вид комы наблюдается у больных сахарным диабетом, а также при тиреотоксикозе. Комы, первично связанные с потерей организмом электролитов, воды и энергетических веществ. Из них самостоятельное значение имеет хлоргидропеническая кома, развивающаяся у больных с упорной рвотой (в частности, при стенозе привратника), а также голодная, или алиментарно-дисторофическая кома. Комы, обусловленные нарушением газообмена. Основными видами данного вида ком являются следующие: гипоксическая кома, связанная, или с недостаточным поступлением кислорода извне (при удушении), или с нарушением транспорта кислорода кровью при анемиях (малокровии), тяжелых острых расстройствах кровообращения; респираторная кома, или кома при дыхательной недостаточности вследствие значительных нарушений газообмена в легких. Токсические комы — связаны с эндогенной (внутренней) интоксикацией при различных инфекционных заболеваниях (вирусный гепатит), панкреатите (воспаление поджелудочной железы), значительной недостаточности печени и почек (печеночная кома, уремическая кома) или с воздействием экзогенных ядов (комы при отравлениях алкоголем и его суррогатами, фосфорорганическими соединениями, барбитуратами и др.). Количество ком в зависимости от этиологического фактора многообразно. Исходя из вышеперечисленных данных, наиболее актуально отразить в своей работе те комы, которые встречаются наиболее часто. |