ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Убедительность фактических данных Не имеется фактических данных, основанных на интервенционных исследованиях, которые непосредственно относятся к тематике возвращения к повседневной деятельности и реабилитации при постковидном состоянии. Оценка по методологии GRADE не применялась. Предложенные рекомендации основаны на сочетании экспертных данных и фактических сведений, которые получены при сопоставимых расстройствах здоровья и патологических состояниях (527). Обоснование Для обеспечения участия в повседневной деятельности рекомендуется проведение теоретической и практической подготовки в области навыков экономной техники, включая выбор адекватного уровня активности и распределение усилий или ритмическую активность (328)(528)(529). Пациентов обучают сочетанному применению самоконтроля, оценки задач, планирования деятельности и отдыха. Имеются достоверные наблюдения о том, что чрезмерно ранее возвращение к активной деятельности на фоне постковидного состояния приводит к обострению или рецидивированию симптомов, снижению ощущения уверенности и потере работы. До возвращения к трудовым обязанностям лица с постковидным состоянием должны овладеть навыками самоконтроля за распределением физических усилий в домашних условиях. Следует рассмотреть возможность снабжения вспомогательными средствами с обучением их использованию (например, кресла-коляски, душевые табуреты), а также возможность модификации бытовой обстановки (например, использование высоких эргономичных стульев или аксессуаров с длинными ручками), с тем чтобы содействовать выбору адекватного уровня активности и распределения усилий или ритмической активности (358) (359) (427), поддерживать подвижность и повседневный быт, а также поддерживать или улучшать функциональную независимость и качество жизни (340)(346). Необходимо рассмотреть дополнительные изменения окружающей обстановки для людей с ортостатической недостаточностью, например поручни для предупреждения падений и повышения уровня безопасности и подъем изголовья кровати на 10–20 градусов в целях предупреждения гипертензии в положении лежа (466). Для лиц с когнитивными нарушениями могут оказаться полезными такие модификации бытовой обстановки как использование выделенного места для ключей, снижение шумового загрязнения и адекватный уровень освещения. Модификация обстановки на рабочем месте должна затрагивать рабочее пространство, рабочее время и продолжительность выполнения задач, круг обязанностей и задач. Для проведения этих изменений необходима индивидуальная оценка возможностей конкретного человека в соответствии с рабочими обязанностями (525). Мероприятия на рабочем месте включают план действий по возобновлению трудовых обязанностей с продолжительным и гибким графиком поэтапного возобновления трудовых обязанностей и индивидуальную оценку рисков на рабочем месте. Важными составляющими стабильного процесса возобновления трудовых обязанностей на фоне постковидного состояния являются совместное составление плана действий по возвращению к трудовым обязанностям (530) (531) силами линейных руководителей и работников, а также длительное поэтапное возобновление работы (с регулярно обновляемым, индивидуализированным и гибким графиком) (524). Для лиц с РЕSE-синдромом на фоне постковидного состояния это может предусматривать чередование видов активности на рабочем месте. У лиц с постковидным состоянием могут иметь место нейрокогнитивные нарушения, что может приводить к проблемам в области безопасности на рабочем месте и требовать проведения оценки риска. В определенных рабочих ситуациях наличие кардиореспираторных симптомов может причинить вред (526)(532). По оценкам группы, имеются возможные вредные последствия неприменения предложенных вмешательств для возвращения к повседневной деятельности и рабочим обязанностям на фоне постковидного состояния, так как ограниченная возможность занятий желаемым видом деятельности может негативно сказаться на психическом здоровье и спровоцировать циклический каскад дальнейших отрицательных последствий. В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при возвращении к трудовым обязанностям на фоне постковидного состояния. Показано, что предложенные виды вмешательств на рабочем месте действенны при многих других хронических заболеваниях (532). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 143 из 190 25. Этические принципы оптимального оказания медицинской помощи во время пандемии COVID-19 Соблюдение этических норм занимает центральное место в оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19, равно как и в любых других сферах клинической медицины. Медицинская помощь включает в себя использование клинических знаний и опыта в контексте межличностных взаимоотношений в процессе оказания помощи для обеспечения максимальной пользы для пациента. В этом разделе дается вводный обзор некоторых этических соображений, которые важно помнить в связи с COVID-19 (533)(534). Равное нравственное уважение. Каждый человек одинаково ценен. В основу решений о проведении лечения и обеспечении ухода должны быть положены потребности в медицинской помощи, вместе с тем критерии, не имеющие прямого отношения к данному вопросу, либо создающие почву для дискриминации, например этническая принадлежность, религия, пол, возраст, инвалидность или политические убеждения, не должны применяться. Пациенты со схожими расстройствами здоровья или симптомами должны получать равноценное лечение и уход. Проявление нравственного уважения означает максимально возможное вовлечение пациентов и их попечителей в процесс принятия решений с разъяснением вариантов и ограничений тех или иных методов лечения. Обязанность оказывать помощь (врачебный долг). Каждый пациент имеет право получать наилучшую помощь и лечение, которые доступны в конкретных обстоятельствах. Даже в тех случаях, когда во время кризиса необходимо нормировать ограниченные средства, работники здравоохранения первой линии обязаны заботиться о благополучии пациентов в пределах имеющихся ресурсных возможностей. Кроме того, работники здравоохранения первой линии имеют право на получение защиты собственного благополучия. В этой связи в целях обеспечения их безопасности им должны быть предоставлены надлежащие СИЗ. Это приносит пользу как им самим, так и обществу в целом, так как от состояния здоровья медицинских работников зависит длительная стабильность выполняемых клинических функций. Неоставление без помощи. Из соображений равного нравственного уважения и обязанности оказывать помощь следует, что ни один человек, нуждающийся в медицинской помощи, не должен быть оставлен без внимания. Оказание помощи распространяется на семью и других лиц, близких к пациентам; следует изыскивать возможности для коммуникации с ними. Всем пациентам с дыхательной недостаточностью, с отсутствием показаний для ИВЛ или у которых она была прекращена, следует оказывать паллиативную помощь. Защита здоровья населения. Необходимо предусматривать и соблюдать надлежащие меры ПИИК и обеспечивать контроль за их выполнением. Эти меры защищают пациентов, медицинских работников и общество в целом. Во время пандемии основное внимание должно уделяться как клинической помощи пациентам, так и укреплению общественного здоровья. Конфиденциальность. Вся коммуникация между пациентом и клиницистом должна оставаться конфиденциальной, за исключением случаев возникновения серьезных угроз для общественного здоровья (например, применительно к отслеживанию контактов и наблюдению за ними и т. д.) или других принятых обоснований для нарушения конфиденциальности. Персональные данные должны храниться конфиденциально, за исключением ситуаций обоснованного раскрытия. Для всех медицинских учреждений и систем здравоохранения на местном, региональном, национальном и глобальном уровне рекомендуется обеспечивать в плановом порядке готовность к экстренному наращиванию потенциала клинической помощи (персонал, инфраструктура, материалы и оборудование), в интересах развертывания надлежащей помощи всем пациентам с COVID-19 при сохранении основных видов других медицинских услуг (1)(535). Распределение дефицитных ресурсов. В каждом учреждении рекомендуется провести разработку плана действий в ситуациях дефицита ресурсов в целях распределения возможностей для проведения критически важных медицинских вмешательств (таких как оксигенотерапия, предоставление мест в отделениях реанимации и интенсивной терапии, оснащение аппаратами искусственной вентиляции легких). Такой план должен содержать четкую общую цель. Принятие решений о выделении ресурсов. Частью планирования на случай дефицита является создание справедливой системы принятия решений в отношении распределения ресурсов. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 144 из 190 Примечания. 1. Один из вариантов — формирование группы работников, знакомых с критериями медицинской сортировки и протоколами распределения, но не входящих в состав бригад оказания клинической помощи. Решения о распределении средств должны приниматься в соответствии с установленным планом и регулярно пересматриваться. В случае необходимости следует перераспределить ранее выделенный ресурс, если он не приносит пользы. 2. Цель плана может заключаться в обеспечении наилучшего возможного использования ограниченных ресурсов на основе выбранных медицинских критериев. Критерии сортировки должны обеспечивать баланс медицинской полезности и справедливости, а также являться легкоприменимыми. Одни и те же критерии должны применяться ко всем пациентам с одинаковыми уровнями потребностей, независимо от наличия или отсутствия COVID-19. Рекомендуется ввести четкие критерии перехода от стандартного режима распределения к пандемическому, что позволит предупредить в учреждениях случаи преждевременного ограничения доступа к ресурсам по причине потенциального риска дефицита, который может не реализоваться. Примечания. 1. Необходимо четко определить «момент перехода» к пандемическому режиму распределения ресурсов (например, уведомление от министерства здравоохранения или предельное задействование имеющихся коек в ОРИТ или аппаратов ИВЛ). При этом следует учитывать максимальное использование резервных клинических мощностей. 2. Независимо от выбранного метода, его внедрение должно проходить в рамках справедливого процесса, в частности с использованием следующих принципов процедуры. • Инклюзивность: в процессе должны принимать участие представители групп населения, затронутых в наибольшей степени. • Транспарентность: механизм должен быть тщательно разъяснен и максимально понятно изложен, а соответствующая информация должна быть предоставлена на всех основных языках, используемых населением на территории обслуживания данного учреждения. • Подотчетность: должен быть создан механизм для пересмотра деталей применения утвержденного протокола сортировки или пересмотра конкретного решения в свете новой клинической информации или других факторов. • Единообразие: принципы распределения должны применяться последовательно и единообразно. Рекомендуется соблюдение следующих условий в отношении лиц, осуществляющих уход за пациентами. • Обеспечение доступа к адекватной учебной подготовке по вопросам ухода за больными, включая ПИИК. • Предоставление надлежащих СИЗ в адекватном количестве. • Освобождение от ограничений на перемещения, которые исключали бы возможность оказания помощи пациентам. • Предоставление доступа к психологической, социальной и духовной помощи, а также возможности для краткого перерыва в предоставлении ухода («передышки») и получения поддержки в случае смерти близкого человека. Примечание. Лица, осуществляющие уход, подвержены риску возникновения тех же видов стресса в психологической, социальной и духовной сфере, что и сами пациенты. Они также подвержены риску заражения. Для того, чтобы оказать базовую психологическую помощь и психосоциальную поддержку всем лицам, осуществляющим уход, необходимо провести их опрос с целью выявить имеющиеся потребности и проблемы, а также принять соответствующие меры (536). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 145 из 190 26. Регистрация и кодирование случаев во время пандемии COVID-19 (смертность и заболеваемость) Все рекомендации по кодированию опубликованы на официальных языках ВОЗ и доступны вместе с подробной информацией для целей классификации по адресу https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases/emergency-use-icd-codes-for-covid-19- disease-outbreak . Более подробно см. таблицы 26.1 и 26.2. Таблица 26.1. Кодирование заболеваемости и смертности для COVID-19 в МКБ-10 и МКБ-11 МКБ Описание кодов МКБ-10 • Экстренный код МКБ-10 «U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован» присваивается диагнозу заболевания COVID-19, подтвержденному лабораторным тестированием. • Экстренный код МКБ-10 «U07.2 COVID-19, вирус не идентифицирован» присваивается клиническому или эпидемиологическому диагнозу COVID-19, если лабораторное подтверждение неубедительно или отсутствует. • Оба кода — как U07.1, так и U07.2, — могут использоваться для кодирования смертности и составления таблиц в качестве причины смерти. МКБ-11 • Код подтвержденного диагноза COVID-19 — RA01.0. • Код клинического диагноза (случай с подозрением или вероятный случай) COVID-19 — RA01.1. Согласован набор дополнительных категорий, позволяющих документировать или отмечать условия, возникающие в контексте COVID-19. Как трехзначные, так и четырехзначные коды определены в соответствии с различными уровнями детализации кодирования, принятыми в разных странах. В табличном учете смертности по единственным первичным причинам смерти приведенные ниже категории использоваться не будут. Их можно включать в анализ и отчетность по множественным причинам смерти. Таблица 26.2. Кодирование состояний, возникающих в условиях COVID-19, в МКБ-10 и МКБ-11 МКБ-10 1. U08 Личный анамнез COVID-19 U08.9 Личный анамнез COVID-19 неуточненный Примечание. Этот дополнительный код используется для учета более раннего эпизода COVID-19, подтвержденного или вероятного, который влияет на состояние здоровья человека, перенесшего COVID-19. Этот код не должен использоваться в первичных данных о смертности. 2. U09 Состояние после COVID-19 U09.9 Состояние после COVID-19 неуточненное Примечание. Этот дополнительный код позволяет установить связь с COVID-19. Этот код не должен применяться в случае сохраняющейся симптоматики COVID-19. 3. U10 Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19 U10.9 Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19, неуточненный МКБ-11 RA02 Состояние после COVID-19 RA03 Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19 QC42/RA01 Личный анамнез COVID-19 Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 146 из 190 Для статистики смертности рекомендуется применять коды МКБ для экстренного использования, описанные в «Международных методических рекомендациях по удостоверению и кодированию COVID-19 в качестве причины смерти» (537). Примечания. 1. Основная цель состоит в том, чтобы выявить все случаи смерти, вызванные COVID-19. Смерть от COVID-19 для целей эпиднадзора определяется как смерть, наступившая в результате клинически установленного заболевания с диагнозом вероятного или подтвержденного случая COVID-19, при отсутствии четко установленной альтернативной причины смерти, которая не может быть связана с заболеванием COVID-19 (например, травма). При этом в период между перенесенным заболеванием COVID-19 и летальным исходом не наблюдается полной реконвалесценции. Иные заболевания (например, рак) не могут быть учтены в качестве причины смерти от COVID-19, и учет должен проводиться независимо от ранее имевшихся заболеваний, которые предположительно могли спровоцировать тяжелое течение COVID-19. 2. Большое значение имеет точное указание в части 1 свидетельства о смерти причинной последовательности процессов, приведших к смерти. Например, в тех случаях, когда COVID-19 вызывает пневмонию, сепсис и острый респираторный дистресс-синдром, эти состояния должны быть включены вместе с COVID-19 в часть 1. При заполнении свидетельства необходимо включать в него как можно больше подробностей, основанных на всей известной информации о данном случае, полученной как из медицинской документации, так и из результатов лабораторных исследований (537). 3. Официальное название «COVID-19» должно использоваться во всех случаях при удостоверении данной причины смерти. В медицинском свидетельстве о смерти COVID-19 необходимо указывать во всех случаях, в которых заболевание послужило установленной, предполагаемой или сопутствующей причиной летального исхода. Таким образом достигается меньшая неопределенность в классификации или кодировании случаев и обеспечивается точность контрольных мероприятий. |