ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Тема 5. Трудовые ресурсы Для эффективного и действенного оказания медицинской помощи необходимо планирование кадровых ресурсов. Адекватное планирование кадровой оснащенности служб реабилитации при постковидном состоянии играет важную роль в совершенствовании или оптимизации функционирования лиц с персистенцией симптомов после перенесенной инфекции SARS-CoV-2 (315). Условная рекомендация в пользу Новые сведения К числу сотрудников реабилитологической службы для взрослых пациентов с постковидным состоянием могут относиться, в том числе, физиотерапевты, эрготерапевты, медицинские сестры, психологи, логопеды и специалисты по расстройствам речи, врачи и социальные работники. В зависимости от потребностей на местах может быть необходимо участие общинных работников здравоохранения. Практические сведения Для реабилитации лиц с постковидным состоянием важна скоординированная работа эффективно руководимого междисциплинарного коллектива специалистов здравоохранения, которым может быть необходимо содействие других служб, общинных медико-санитарных работников и волонтеров. Следует назначить старшего специалиста из числа работников реабилитологической службы для комплексной оценки потребностей в реабилитации и выявления профессиональных групп, которые необходимо привлечь к реабилитологической помощи, оказанию содействия и контролю за самопомощью пациентов и членов их семей, а также к координации иерархических процессов. Такой специалист должен быть осведомлен о ресурсах, доступных на местах. В условиях слабой оснащенности ресурсами на фоне недоступности целевого объема кадров целесообразно обеспечить распределение задач между работниками здравоохранения, прошедшими подготовку в области безопасной реабилитации. Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Убедительность фактических данных По итогам систематического обзора предметного поля для модели реабилитологической помощи, в том числе трудовых ресурсов ( приложение 8 ) найдены только публикации, основанные на данных экспертов, тогда как оценка степени убедительности фактических данных по методологии GRADE не использовалась. Недостаточный объем фактических сведений не позволяет точно определить базовый состав группы работников здравоохранения для проведения реабилитологических вмешательств при постковидном состоянии. Данных о результативности или экономической эффективности привлечения специалистов конкретного профиля к реабилитологическим вмешательствам при постковидном состоянии не имеется. Эта рекомендация основана на экспертных данных. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 129 из 190 Обоснование Симптомы и расстройства при постковидном состоянии приводят к нарушениям функционирования в соматической, когнитивной, коммуникативной и психической сферах, ограничениям активности и участия в общественной жизни, а также ухудшают самочувствие (284), в связи с чем необходимо привлечение широкого спектра специалистов по реабилитации (316). Очевидно, что для реабилитации лиц, живущих с постковидным состоянием, привлечение специалистов одного профиля не является оптимальным, и, вероятно, наибольшая польза для достижения целей реабилитации будет извлечена при междисциплинарном подходе. Задачей специалистов по реабилитации является обеспечение положительных результатов в сфере повседневного функционирования пациентов, участия в общественной жизни (в том числе имеются в виду ограничения в сфере труда и образования), а также благополучия пациентов и лиц, оказывающих им помощь. По-видимому, реабилитологические услуги, предлагаемые упомянутым штатом специалистов, могут принести пользу пациентам, у которых имеет место постковидное состояние и не достигается естественная реконвалесценция. Тема 6. Обострение симптомов после физической нагрузки Обострение симптомов после нагрузки (РЕSE-синдром), который также описывают как плохое самочувствие после физической нагрузки (PEM-синдром), определяют как возможное усугубление симптомов после незначительных когнитивных, физических, эмоциональных нагрузок или социального взаимодействия, которые ранее хорошо переносились (340). Симптомы как правило усугубляются через 12–72 часа после периода активности и могут длиться на протяжении нескольких дней и даже недель, иногда приводя к рецидиву (340)(341)(342)(343). РЕSE-синдром может обусловливать эпизодический характер нетрудоспособности при постковидном состоянии и часто проявляться как непрогнозируемые колебания выраженности симптомов и эффективности функционирования (344)(345). Условная рекомендация в пользу Новые сведения Для профессионального реабилитологического ведения случаев обострения РЕSE-синдрома у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется проведение теоретической и практической подготовки, ориентированной на выработку навыков экономной техники физической активности, например, ритмической техники. Может быть необходимо предоставить лицам, которые затронуты РЕSE-синдромом от средней до высокой степени выраженности, вспомогательные устройства, провести инструктаж по их эксплуатации и внести изменения в бытовую обстановку. Практические сведения Для выявления, оценки и мониторинга вмешательств в связи с РЕSE-синдромом могут применяться вопросники, основанные на фактических данных, инструменты скрининга (343)(346)(347)(348)(349)(350), а также показатели результата, определяемые пациентами (351)(352). В связи с тем, что понятие обострения симптомов после нагрузки может быть неизвестно пациентам, в ходе предъявления жалоб о нем могут не упоминать (346). Клиницист должен четко охарактеризовать РЕSE- синдром при постковидном состоянии, в том числе симптомы, которыми проявляется РЕSE-синдром, провоцирующие факторы, длительность и изменения в динамике (350), и наряду с этим исключить определенный генез нарушения либо снижения толерантности к физической нагрузке: расстройства дыхательной или сердечно-сосудистой систем либо опорно-двигательного аппарата (293)(322)(353). Уровень активности и энергозатраты в процессе вмешательства (то есть ритм занятия) должны быть гибкими, а соотношение активной фазы и отдыха — определяться имеющейся симптоматикой (293). Сама по себе ритмическая активность является сложным и активным вмешательством и сопровождается физическими и когнитивными нагрузками, в том числе избыточными, что может стать причиной обострения или рецидива симптомов постковидного состояния (329)(354)(355)(356). Достижение стабилизации симптомов может указывать на положительные результаты ритмических упражнений, и перед изменением или наращиванием активности (293) следует обеспечить стабилизацию (например, длительностью 1 месяц). Необходимо оказывать содействие пациентам в определении сроков безопасного возобновления постепенно нарастающих и адаптированных физических нагрузок. Реабилитологические вмешательства, основанные на фиксированном и поэтапном приросте продолжительности физической активности или адаптированных упражнениях, не должны проводиться у лиц с РЕSE-синдромом (340). Тщательный мониторинг симптомов с течением времени может содействовать выявлению положительной динамики, возможного восстановления, случаев обострения или рецидива. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 130 из 190 Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Убедительность фактических данных В настоящее время не имеется фактических данных, полученных в исследованиях эффективности, которые бы позволили непосредственно охарактеризовать возможности реабилитации при РЕSE- синдроме на фоне постковидного состояния ( приложение 6 ). Таким образом, оценка по методологии GRADE не применялась. Кроме того, не было выявлено Кокрейновских систематических обзоров, посвященных реабилитологическому лечению РЕSE-синдрома ( приложение 7 , схема данных, посвященных непереносимости физических нагрузок ). Эта рекомендация основана на экспертных данных и предпочтениях пациентов и соответствует рекомендациям, основанным на данных низкой степени убедительности, при РЕSE-синдроме на фоне других расстройств здоровья (340). Обоснование В число реабилитологических вмешательств при РЕSE-синдроме входят разъяснение вопросов важности отдыха и сна, выработка навыков экономного расходования усилий, таких как техника выполнения упражнений и распределение усилий или ритмические занятия, методы эффективной организации режима труда и отдыха, подготовка плана занятия и экономного расходования усилий, выработка индивидуального паттерна занятия, который способствует минимизации симптомов, с учетом текущих ограничений активности и физических возможностей, а также мониторинг частоты сердечных сокращений (293)(340)(357)(353)(358)(359)(360)(361). Необходимо обсудить и согласовать методики самопомощи для быстрого реагирования на острый эпизод либо рецидив, например выявление возможных провоцирующих факторов, временное снижение уровня активности, мониторинг симптомов в динамике и отказ от обычного уровня активности до окончания острого эпизода (340). Снабжение вспомогательными средствами и обучение их использованию, а также внесение изменений в окружающую бытовую обстановку направлены на снижение ограничений активности, достижение максимальной степени независимости от ограничений РЕSE-синдрома в повседневной деятельности и снижение частоты рецидивов (см. раздел, посвященный возвращению к повседневной деятельности и трудовым обязанностям). Для пациентов, которые затронуты РЕSE-синдромом умеренной (снижение уровня двигательной активности и ограничение всех видов повседневной деятельности) или тяжелой степени (постоянное пребывание на дому и потребность в помощи при выполнении всех видов повседневной деятельности), могут оказаться полезными трости или палки для ходьбы, кресла-коляски и бытовые приспособления для туалета. В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при РЕSE- синдроме на фоне постковидного состояния. Полагают, что навыки экономной техники упражнений безопасны (293)(357)(353)(358)(346)(362), и данных о вреде не имеется. Тема 7. Артралгия Артралгия при постковидном состоянии проявляется как болевой синдром, характерный для воспалительного поражения одного или нескольких суставов, и вызывает ощущение тупой, острой или резкой боли, прострела, жжения, пульсирующей или ноющей боли (исключена боль в грудной клетке, вызванная костохондритом, и боль механического генеза, например, боль в области плечевого сустава, вызванная прон-позицией, либо боль в пояснице). Проявления артралгии могут развиваться остро либо возникать постепенно с последующим прогрессированием, тогда как ее интенсивность колеблется в диапазоне от низкой до высокой. Она может появляться вслед за лихорадкой и респираторными симптомами, нередко затрагивает область коленного, голеностопного или лучезапястного сустава и, вероятно, коррелирует с тяжестью заболевания, в ряде случаев доходя до полиартралгии (363)(364)(365)(366)(367)(368)(369). Описаны случаи, в которых заражение вирусом SARS-CoV-2 приводило к развитию реактивного артрита или кратковременного либо долговременного аутоиммунного ответа (365)(367)(370)(371)(372)(373)(374)(375)(376). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 131 из 190 Условная рекомендация в пользу Новые сведения Для профессионального реабилитологического ведения случаев артралгии у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на информационно- разъяснительной работе в отношении боли, выработке навыков самопомощи, назначении краткосрочных курсов противовоспалительной фармакотерапии и, при отсутствии РЕSE-синдрома, физических упражнений. Практические сведения Необходимо исключить РЕSE-синдром перед началом курса физических упражнений, а также проводить тщательный контроль на предмет РЕSE-синдрома во время и после занятий (293). Курс физических упражнений необходимо адаптировать для конкретных пациентов (например, беременные женщины, пожилые люди). Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Убедительность фактических данных В настоящее время не имеется фактических данных, полученных в исследованиях эффективности, которые бы позволили непосредственно охарактеризовать возможности реабилитологического лечения артралгии при постковидном состоянии ( приложение 6 ). Таким образом, оценка по методологии GRADE не применялась. Курсы физических упражнений рекомендованы исходя из фактических данных от низкой до средней степени убедительности, которые получены в отношении других расстройств ( приложение 7 , схема данных об артралгии ). Обоснование Обучение пациентов в отношении природы болевого синдрома и распределения болевых ощущений позволяет углубить понимание ситуации, укрепить доверие, воспользоваться полученными знаниями и смягчить боязнь двигательной активности. Обучение навыкам самопомощи направлено на восстановление активной подвижности суставов в объеме движений, которые не сопровождаются избыточной болью, с тем чтобы предупредить появление хронического болевого синдрома, вызванного отсутствием активности и нарушением приспособительных реакций (377)(378). Облегчение болевого синдрома и улучшение физического функционирования возможно в случае использования короткого курса кортикостероидов (372)(379) или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) на ранней стадии (365)(367)(370)(374)(380)(381). При назначении следует учитывать противопоказания, например неконтролируемую гипертензию и неконтролируемую гипергликемию, а также возможные нежелательные эффекты, такие как гипергликемия и гипернатриемия на фоне приема кортикостероидов и риски для плода, грудного ребенка или младенца на фоне приема НПВС . Фактических данных в пользу сравнительных преимуществ использования какого-либо препарата по сравнению с другими препаратами при постковидном состоянии не имеется, и выбор должен определяться противопоказаниями и возможными побочными эффектами. Курс физических упражнений и упражнения в воде оказывают положительное воздействие на смягчение болей в суставах, улучшение физического функционирования и качества жизни (382)(383)(384)(385)(386)(387). В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при постковидном состоянии. Эти вмешательства оказывают клинически значимое воздействие на субъективно воспринимаемый уровень боли, физического функционирования и качества жизни у лиц с артралгией. Имеются данные о незначительно выраженных нежелательных эффектах на фоне физических упражнений при других расстройствах здоровья (386)(387). Тема 8. Нарушения дыхания Диспноэ или одышка является субъективным отрицательным и ясно осознаваемым ощущением нехватки воздуха (388). При постковидном состоянии она может иметь место в покое или при физической нагрузке и носить характер постоянной, преходящей или периодической и изменять свойства с течением времени (287). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 132 из 190 Условная рекомендация в пользу Новые сведения Для профессионального реабилитологического ведения случаев нарушения дыхания у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на информационно-разъяснительной работе и выработке навыков самопомощи, таких как правильная техника носового дыхания и ритмическая техника, а также, при отсутствии РЕSE-синдрома, назначении физических упражнений. Обучение технике контроля за дыханием может проводиться для лиц, предъявляющих жалобы на субоптимальный паттерн дыхания, тогда как для устранения дополнительных факторов, таких как тревожность, может быть полезной психологическая помощь. Практические сведения Исследование одышки может проводиться при помощи нагрузочной пробы, адаптированной к физическим возможностям человека, например, одноминутного теста «сесть — встать» (396)(389)(390). Полезными параметрами мониторинга являются субъективное ощущение скорости появления утомляемости и частота сердечных сокращений (339)(391). Для оценки и мониторинга эффективности реабилитационных вмешательств при нарушении дыхания могут быть использованы шкала одышки Борга или шкала одышки MRC (339)(392)(393)(394)(395). Необходимо исключить РЕSE-синдром перед началом курса физических упражнений, а также проводить тщательный контроль на предмет РЕSE-синдрома во время и после занятий (293). Курс физических упражнений необходимо адаптировать для конкретных пациентов (например, беременные женщины, пожилые люди). Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Убедительность фактических данных Степень убедительности фактических данных была оценена как очень низкая для всех оцениваемых сравнений за исключением сравнения тренировочной программы на дому без внешнего контроля по сравнению с разъяснительной работой (низкая степень убедительности данных) ( приложение 6 , вмешательства, ориентированные на потребности пациента, при одышке ). Вмешательства, описанные в рекомендации, предложены на основании фактических данных, относящихся к реабилитологической помощи при нарушениях дыхания, которые сопутствуют другим расстройствам здоровья, а также на экспертных данных. В настоящее время качество фактических данных о физических упражнениях при других хронических заболеваниях находится в диапазоне от низкого до среднего ( приложение 7 , схема данных в отношении одышки) Теоретическое и практическое обучение навыкам самопомощи проводится в отношении предупреждения одышки с помощью носового дыхания и ритмических упражнений, хотя данных в отношении сравнительных преимуществ того или иного вмешательства при постковидном состоянии не имеется (396)(397). Курс физических упражнений должен быть индивидуализирован сообразно потребностям пациента, а нагрузка — адаптирована и дозирована в соответствии с симптомами и критериями оценки (293). Программа физических упражнений может состоять из упражнений на укрепление мышц и аэробных упражнений, йоги или тай-чи (339)(396)(398)(399)(400), хотя данных в отношении сравнительных преимуществ того или иного вмешательства при постковидном состоянии не имеется. Показано, что сочетание упражнений для укрепления мышц с аэробными упражнениями приводит к снижению одышки и повышению уровня физической активности у людей с постковидным состоянием (401)(402). Методы контроля дыхания, включающие коррекцию дыхательного паттерна или диафрагмальное дыхание, могут быть предложены лицам, у которых имеется субоптимальный паттерн дыхания (339)(403)(398) в состоянии покоя и при физической нагрузке. Использование упражнений с задержкой дыхания или произнесения фразы на одном выдохе позволяет упорядочить ритм дыхания. Для устранения факторов, способствующих появлению одышки, таких как тревожность, может быть предложена психологическая поддержка, в том числе управление стрессом (397). Данные виды помощи должны быть предложены независимо от уже имеющихся психических расстройств. В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при постковидном состоянии. Ожидаемым результатом использования методов контроля дыхания является улучшение паттерна дыхания (403) и снижение выраженности одышки в покое, при разговоре и при физической нагрузке (293). Ожидаемым результатом курса физических упражнений является снижение одышки и повышение толерантности к физической нагрузке (399)(401)(402). По предположению группы, после оказания психологической поддержки целесообразно ожидать улучшения психологического благополучия, повышения способности к самоконтролю за симптомами и улучшения переносимости одышки (397). |