ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Тема 1. Компоненты и функции реабилитологической помощи Для оказания услуг здравоохранения и реализации вмешательств в системе здравоохранения необходима организационная структура. Основой этой структуры служат многочисленные компоненты, которые необходимы для содействия оказанию услуг. Кроме того, механизмами или инструментами для содействия практическому внедрению различных компонентов служат функции. Условная рекомендация в пользу Новые сведения В интересах содействия оказанию реабилитационных услуг при постковидном состоянии предлагаются следующие основные компоненты: 1. многодисциплинарные реабилитационные бригады; 2. непрерывность оказания и координация помощи; а также 3. помощь, ориентированная на нужды людей и совместное принятие решений. Для содействия практическому внедрению основных компонентов, лица, ответственные за планирование услуг, могут взять на себя выполнение основных функций, в том числе: 1. стандартизованную оценку симптомов и определение исходов вмешательств; 2. систему последующего наблюдения; и 3. систему маршрутизации пациентов. Практические сведения Описанные компоненты свидетельствуют о важности междисциплинарной работы и участии людей, живущих с постковидным состоянием, в работе по определению круга предпочтительных реабилитологических услуг и их результатов. Неотъемлемой частью ведения случаев являются оценка потребностей в реабилитации, разъяснительная работа и контролируемые меры самопомощи, что находит отражение в ряде других компонентов. Учитываемые функции предполагают оказание реабилитологической помощи на основе стандартизованной системы мониторинга, включая определение исходов, что позволяет проводить маршрутизацию пациентов исходя из их нужд, а также возможность оказания помощи на дому, в том числе при помощи дистанционных технологий реабилитации. Важнейшим этапом внедрения этих рекомендаций станет проведение стандартизованной подготовки для заранее определенного круга сотрудников в рамках специализированных программ реабилитации. В настоящее время не имеется инструментов совместного принятия решений, разработанных целевым образом для случаев постковидного состояния. Не имеется четко определенной оценки основных характеристик постковидного состояния, полученных в исследованиях эффекта, для использования в реабилитологической практике. Получение фактических данных в подгруппах лиц с постковидным состоянием позволит определить наиболее подходящие схемы организации помощи и продолжительность последующего наблюдения. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 124 из 190 Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Убедительность фактических данных По итогам систематического обзора предметного поля для модели реабилитологической помощи ( приложение 8 ) найдены только публикации, основанные на данных экспертов, тогда как оценка степени убедительности фактических данных по методологии GRADE не использовалась. В настоящее время не имеется фактических данных в отношении практической пользы или ценовой эффективности компонентов и функций, лежащих в основе реабилитологической помощи (284). Эта рекомендация основана на экспертных данных. Обоснование По результатам систематического обзора предметного поля в Кокрейновских материалах по реабилитации найдено 12 статей, в том числе информация о компонентах и функциях для реабилитологической помощи. Всего описано 18 компонентов. Самыми распространенными компонентами являются: многодисциплинарные реабилитационные бригады, непрерывность и координация оказания помощи, помощь, ориентированная на нужды людей и совместное принятие решений, ведение случаев, помощь, основанная на фактических данных, обучение пациентов, контролируемые меры самопомощи, интегрированная помощь и оценка нужд пациентов. Экспертная группа согласилась с тем, что первые три компонента должны составлять рекомендацию. Всего описано девять функций. Самыми распространенными функциями стали стандартизованная оценка симптомов, система последующего наблюдения, система маршрутизации пациентов, телемедицинские технологии/ оказание помощи с использованием средств виртуализации, а также помощь на дому. Экспертная группа согласилась с тем что первые три компонента должны составлять рекомендацию, и добавила в этот перечень стандартизованное определение конечных результатов. В приложении 8 к этому документу содержатся рабочие определения предложенных компонентов и функций. Как ожидается, содействие людям, живущим с постковидным состоянием, в реабилитации силами многодисциплинарных реабилитационных бригад, а также на основе координированного оказания помощи и совместного принятия решений может повысить качество жизни, удовлетворенность помощью и готовность выполнять предписания, а также удовлетворенность доступом к реабилитологическим услугам. Организация моделей оказания помощи на основе этих компонентов в странах с ограниченным доступом к элементам системы реабилитации может влечь за собой дополнительные затраты. Тема 2. Тревожные признаки при обеспечении безопасности реабилитологической помощи Проведение оценки имеет решающее значение в определении схемы безопасной и эффективной реабилитации (285). Для этой цели у лиц с постковидным состоянием, нуждающихся в реабилитации, исключают те осложнения COVID-19, которые требуют углубленного обследования и принятия мер до начала общего курса реабилитации либо специализированных реабилитационных мероприятий (285)(286)(287). Тревожные признаки при обеспечении безопасности реабилитологической помощи — это осложнения, при которых реабилитационные мероприятия могут спровоцировать острое явление или ухудшение состояния. Настоятельная рекомендация в пользу Новые сведения Перед началом программы физических упражнений у взрослых с постковидным состоянием необходимо исключить десатурацию крови при физических нагрузках, а также расстройства функции сердца после перенесенного заболевания COVID-19. Хотя ортостатические нарушения и обострение симптомов после нагрузки (PESE-синдром) предполагают реабилитологическую помощь, их наличие требует модификации вмешательств в целях безопасной реабилитации. Практические сведения В группе пациентов, выписанных из стационара, более вероятна десатурация при физической нагрузке, и ее необходимо всячески принимать во внимание (288)(289). Заподозрить десатурацию при физической нагрузке можно при наличии одышки на фоне физической нагрузки. Оценка десатурации при физической нагрузке возможна при помощи доступной на местах пробы, в которую входит определение кислородного статуса (например, переходы из положения сидя в положение стоя в течение одной минуты с выполнением пульсоксиметрии) (285). Снижение насыщения крови кислородом более чем на 3–4% от исходного уровня при выполнении пробы (290)(291)(292) либо до величины 94% или ниже расценивают как десатурацию. При наличии РЕSE-синдрома пробу для выявления десатурации при нагрузке не проводят либо надлежащим образом модифицируют (сообразно переносимости нагрузки пациентом) (293). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 125 из 190 Нарушения сердечной деятельности можно заподозрить при наличии учащенного дыхания или затруднения дыхания, высокой частоты сердечных сокращений в покое или при нагрузке, боли в груди либо ощущения сердцебиения (294). Обострение симптомов после нагрузки может быть охарактеризовано путем сбора анамнеза и учета сочетания симптомов (293) (см. раздел, посвященный обострению симптомов после нагрузки). Исследование ортостатической недостаточности может проводиться путем определения частоты сердечных сокращений и кровяного давления в активной пробе с переходом из положения лежа в положение стоя на продолжительное время (285) (см. раздел, посвященный ортостатической недостаточности). Тревожные признаки при обеспечении безопасности реабилитологической помощи не всегда очевидны и зависят от клинического опыта бригады, а также доступности диагностических исследований. Клинической бригаде должен быть обеспечен доступ к обучающим мероприятиям для скрининга на предмет выявления тревожных признаков (295). Пробы и исследования на предмет выявления тревожных признаков необходимо адаптировать сообразно признакам и симптомам, которые наблюдаются у пациентов, с тем чтобы исключить и предупредить возникновение жизнеугрожающих осложнений (285). Ввиду широкого диапазона симптомов и тяжести их проявления ни один из наборов исследований и проб не является универсальным. Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Убедительность фактических данных По итогам систематического обзора предметного поля для модели реабилитологической помощи, в том числе с учетом тревожных признаков при обеспечении безопасности реабилитологической помощи (приложение 8), найдены только публикации, основанные на данных экспертов, тогда как оценка степени убедительности фактических данных по методологии GRADE не использовалась. Эта рекомендация основана на экспертных данных. Обоснование Десатурация при физической нагрузке указывает на вероятность впервые возникшей патологии легких, которая охватывает, в числе прочего, интерстициальные поражения или легочную эмболию (296)(288)(297)(298)(289)(299). В целях обеспечения безопасности реабилитологической помощи, в случае выявления десатурации при нагрузке намечают проведение дальнейших исследований для определения этиологии, исключения серьезного фонового заболевания и принятия в связи с этим соответствующих мер (285). Впервые возникшие нарушения сердечной деятельности, например, миокардит, ишемическая болезнь сердца, левожелудочковая недостаточность и аритмия, описаны как у пациентов с постковидным состоянием, которые имеют анамнез госпитализации, так и без анамнеза госпитализации (296)(297)(289)(294)(300)(301)(302)(303)(304), и требуют дальнейшего диагностического поиска (305)(306). Проведение реабилитологических вмешательств, которые способствуют повышенному потреблению кислорода, например, физических упражнений, на фоне наличия десатурации при нагрузке либо впервые возникших нарушений сердечной деятельности могут спровоцировать острое состояние. Обострение симптомов после нагрузки, а также ортостатическая недостаточность требуют внесения изменений в программу реабилитации, с тем чтобы предупредить усугубление симптоматики (307)(308)(293) (см. соответствующие разделы). Тема 3. Принципы маршрутизации пациентов Рекомендации, содержащиеся в этом разделе, изложены для специалистов, ведающих планированием программ, и работников здравоохранения, и касаются лиц, для которых может быть полезной программа реабилитации при постковидном состоянии. Эта рекомендация основана на критериях, при которых отдельных пациентов направляют в профильные учреждения, и учтено время такого направления. Условная рекомендация в пользу Новые сведения При появлении симптомов и нарушений, поддающихся эффективной коррекции, однако негативно влияющих на повседневную деятельность и препятствующих нормальному восстановлению, рекомендуется своевременное направление взрослых с постковидным состоянием для получения необходимой реабилитологической помощи Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 126 из 190 Практические сведения С тем чтобы оценить и дать количественную характеристику последствиям постковидного состояния для пациента, может быть рассмотрен вопрос об использовании инструментария для самостоятельной оценки либо для оценки подготовленным работником здравоохранения. Вместе с тем в настоящее время отсутствуют общепринятые методики для определения характеристик нетрудоспособности, функционирования и состояния здоровья при постковидном состоянии, а также имеются сложности в применении показателей результата, определяемых пациентами (PROM), которые разработаны для использования при других расстройствах (309). В литературе описан ряд примеров оценки, применяемой при некоторых расстройствах (310)(311), кроме того, в некоторых странах (например, в Непале) в качестве инструмента скрининга принята форма учета WHO Post COVID-19 CRF (содержит WHODAS 2.0, 12 пунктов). Шкала для определения функционального статуса при постковидном состоянии (PCFS) обеспечивает возможность валидированной количественной оценки функционального статуса пациентов с выраженными симптомами при первичном обращении, а также в динамике (312)(313), хотя вместе с тем может быть необходимым соотнесение результатов с данными физикального обследования. Для выявления имеющихся поражений органов и в целях исключения расстройств, при которых реабилитационные вмешательства противопоказаны, рекомендуется проведение индивидуализированной оценки (285)(294)(314)(315)(316)(317). Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Убедительность фактических данных По итогам систематического обзора предметного поля для модели реабилитологической помощи, в том числе принципов маршрутизации пациентов ( приложение 8 ) найдены только публикации, основанные на данных экспертов, тогда как оценка степени убедительности фактических данных по методологии GRADE не использовалась. Эта рекомендация основана на экспертных данных. Ресурсная оснащенность и другие аспекты Участие в программах реабилитации должно быть добровольным и соответствовать состоянию пациента. Маршрутизация пациентов может осуществляться через стационары, поликлиники, общинные учреждения либо при самостоятельном обращении (314)(318)(310). Постковидное состояние затрагивает людей с различными комбинациями нарушений, в связи с чем специалисты придают большую важность персонифицированной оценке в целях определения последствий постковидного состояния для функционирования пациента, включая ограничение активности и участия в общественной жизни, а также разработку персонифицированной программы реабилитации. Обоснование Лицам с постковидным состоянием, у которых имеются ограничения функционирования (285)(319)(314)(318)(320)(315)(321)(322)(323), должно быть предложено прохождение реабилитации. Реабилитологические вмешательства эффективны в отношении ряда симптомов, а также некоторых видов нарушений, которые встречаются при постковидном состоянии, например: утомляемость, нарушения дыхания, когнитивные нарушения, ортостатическая недостаточность, РЕSE-синдром, нарушения глотания, голосовые нарушения, боль в суставах и нарушения обоняния. Симптомы и нарушения могут затрагивать сферу повседневного функционирования в различной степени, от невысокой до крайне высокой, приводящей к изменениям образа жизни, и, согласно накопленным данным, имеется выраженная позитивная корреляция итогов оценки выраженности симптомов по соответствующим шкалам с итогами оценки функциональных ограничений (324). Наибольшее бремя с точки зрения ежедневного функционирования создают такие нарушения как утомляемость, одышка, нарушения памяти и концентрации внимания, болевой синдром и РЕSE-синдром (325)(326)(327)(328)(329)(330)(331)(332). Направление пациента на реабилитацию не должно определяться исходной тяжестью течения COVID-19 (323) или тяжестью конкретных симптомов и нарушений либо фактом их появления в виде группы. При постановке диагноза постковидного состояния (возникновение или персистенция симптомов, как правило, по истечении 12 недель после подтвержденной инфекции SARS-CoV-2 или подозрительного случая) рекомендуется оперативное направление пациента на реабилитацию. Вопрос о направлении на реабилитацию до истечения периода 12 недель может быть рассмотрен с учетом клинических рекомендаций. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 127 из 190 К настоящему моменту не накоплено достаточного объема сведений в отношении предполагаемых результатов реабилитации лиц и субпопуляций с постковидным состоянием. Вместе с тем, исходя из имеющихся косвенных данных, которые характеризуют результативность реабилитологического вмешательства при изучаемой группе расстройств, у пациентов, направляемых для получения помощи в соответствии с данной рекомендацией, ожидается сохранение или повышение уровня функционирования. Количество пациентов, направляемых для получения реабилитологической помощи, может быть существенным. Вероятно, что по мере определения исходов и вмешательств критерии маршрутизации будут уточняться. Тема 4. Оказание услуг Имеются предположения о том, что постковидное состояние будет создавать нагрузку на ресурсы систем здравоохранения в течение длительного времени (332). В этой связи лицам, ответственным за планирование медико-санитарных услуг, в том числе программ реабилитации, необходимо рассмотреть вопрос внедрения в подведомственных учреждениях стратегий для активизации оказания помощи и уменьшения расходования ресурсов здравоохранения либо снижения нагрузки. Условная рекомендация в пользу Новые сведения Для оказания реабилитологических услуг при постковидном состоянии рекомендуется применение гибридного подхода, сочетающего в себе модель очной и дистанционной работы, которая задействована на всех уровнях здравоохранения. Предполагают, что длительность программы реабилитации определяется потребностями пациента, и при рецидиве функциональных нарушений допускается повторение курса. Практические сведения В период оказания реабилитологических услуг как пациенты, так и работники здравоохранения должны продолжать реализацию мер по профилактике инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, в соответствии с национальными рекомендациями. Необходимо создавать условия и поощрять самопомощь, в том числе наблюдение за симптомами и их устранение доступными на дому средствами (333)(334). Вместе с тем необходимо принимать в расчет соображения безопасности, а также проводить разъяснительную работу и обучать пациентов, членов их семей и близких основам самонаблюдения за ситуациями, провоцирующими появление симптомов, и основам выявления опасных признаков и симптомов, которые могут возникать при реабилитации на дому (315)(326)(335). Оказание услуг по реабилитации необходимо дополнять разъяснительной работой и психологической поддержкой специалиста. В связи с тем, что имеется неопределенность в лечении нового патологического состояния, а также отсутствуют руководящие указания или схемы оказания помощи (337), работники здравоохранения затронуты риском стресса на рабочем месте и профессионального выгорания (336). Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Убедительность фактических данных По итогам систематического обзора предметного поля для модели реабилитологической помощи, в том числе принципов маршрутизации пациентов ( приложение 8 ), найдены только публикации, основанные на данных экспертов, тогда как оценка степени убедительности фактических данных по методологии GRADE не использовалась. Эта рекомендация основана на экспертных данных. Обоснование Предлагается гибридная модель, которая сочетает использование очного и дистанционного взаимодействия и основывается на динамически изменяющихся предпочтениях и потребностях пациентов, объеме доступных ресурсов для системы здравоохранения и пациентов, а также эпидемической ситуации в популяции (315)(326)(338)(333)(337). При постковидном состоянии предпочтительно проведение первоначального обследования и последующего наблюдения в очном формате, так как этот формат работы обеспечивает более полную оценку симптомов расстройства и состояния пациента. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 128 из 190 Полагают, что интеграция реабилитологической помощи в существующую схему оказания услуг здравоохранения создает меньшую нагрузку на систему здравоохранения по сравнению с развертыванием параллельной схемы и, кроме того, является более эффективной в экономическом отношении (315)(326)(337)(339). Оказание реабилитологической помощи при постковидном состоянии не требует задействования серьезных ресурсов и не должно требовать их привлечения. Реабилитация при постковидном состоянии должна быть интегрирована в систему здравоохранения на всех уровнях при адекватном объеме вложений в ресурсную оснащенность и подготовку первичного звена (333)(337)(339). Группой не сделано рекомендаций в отношении оптимальной продолжительности программы реабилитации; состояние пациентов, обращающихся за помощью, различно, и их потребности в реабилитации также отличаются. Вопросы эффективности вмешательств и соответствующих объемов в настоящее время изучены недостаточно. В этой связи оптимальной практикой в настоящее время представляется индивидуализированный выбор продолжительности реабилитологического вмешательства с учетом данных оценки и мониторинга. Кроме того, возможна вариабельность симптомов или эпизодические рецидивы; таким образом, немаловажно обеспечить практически осуществимую возможность повторного проведения оценки и возобновления реабилитации (338)(333)(337). Предполагают, что применение гибридного подхода к оказанию реабилитологических услуг при постковидном состоянии, сочетающего в себе модель очной и дистанционной работы на всех уровнях здравоохранения, позволит обеспечить оптимальные результаты. Опубликованных данных в отношении вероятности вреда при той или иной форме оказания услуг не имеется. Основным фактором обеспечения безопасности является подготовка персонала. |