ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Рекомендуется проведение тщательного наблюдения за всеми беременными женщинами, имевшими в анамнезе контакт с лицами с подтвержденным COVID-19. Женщины с подозреваемой или подтвержденной легкой формой COVID-19 в период беременности или после нее могут не нуждаться в неотложной помощи в условиях стационара, если только нет опасений быстрого ухудшения состояния или невозможности для женщины быстро вернуться в больницу; однако в целях предотвращения дальнейшей передачи вируса рекомендуется изоляция в медицинском учреждении, не объекте социальной инфраструктуры либо на дому в соответствии с установленным маршрутом оказания помощи в связи с COVID-19. Женщины со среднетяжелым или тяжелым течением COVID-19 в период беременности или после нее нуждаются в госпитализации, так как существует риск быстрого ухудшения состояния, которое может потребовать поддерживающей терапии в связи с тяжелыми респираторными нарушениями; и/или во вмешательствах для улучшения выживаемости матери и плода. Примечания. 1. Консультируйте беременных и женщин с недавним анамнезом беременности о возможных проявлениях заболевания у матери и у новорожденного, включая признаки ухудшения состояния в связи с COVID-19 и субъективно воспринимаемое матерью ослабление движений плода, и рекомендуйте им обращаться за неотложной помощью при ухудшении или других опасных симптомах, в частности признаках осложнений беременности (таких как кровотечение или выделение жидкости из влагалища, нечеткое зрение, сильные головные боли, слабость или головокружение, сильная боль в животе, отек лица, пальцев и стоп, непереносимость пищи или жидкостей, судороги, затрудненное дыхание, ослабление движений плода). Обновите планы обеспечения готовности к родам и к возникновению осложнений в целях разъяснения сроков и порядка обращения за медицинской помощью. 2. Женщинам, находящимся в самоизоляции на дому во время беременности и в послеродовом периоде, следует рекомендовать самостоятельное проведение необходимых профилактических процедур. Плановые дородовые или послеродовые посещения медицинского учреждения должны быть отложены; предоставление дородовых и послеродовых консультаций, а также последующее наблюдение следует осуществлять с помощью альтернативных способов, таких как надомные посещения, консультации по телефону или с применением средств телемедицины Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 112 из 190 (248)(249). Отсроченные посещения медицинского учреждения должны быть перенесены на период после завершения самоизоляции в соответствии с национальными руководящими принципами и рекомендациями, а также в консультации с медицинским работником. Для женщин, нуждающихся в услугах прерывания беременности, следует рассмотреть альтернативные способы проведения данного вмешательства, включая самостоятельное проведение медикаментозного аборта в домашних условиях при сроке беременности до 12 недель, когда женщины имеют доступ к точной информации и к получению медицинской помощи на любом этапе процесса. Отсрочка прерывания беременности может приводить к росту заболеваемости и смертности в тех случаях, когда люди прибегают к небезопасной практике абортов, поскольку предоставление услуг прерывания беременности ограничено сроками гестации, установленными законом. См. публикации ВОЗ "Consolidated guideline on self-care interventions for health" (Сводное руководство по мерам самопомощи в отношении здоровья) (250) и "Abortion Care Guideline" (Руководство по уходу при прерывании беременности) (251). 3. Консультируйте женщин по вопросам здорового питания и физической активности, потребления микроэлементов для себя и своего ребенка, отказа от употребления табака и профилактики вторичного воздействия табачного дыма, а также от употребления алкоголя и других психоактивных веществ в соответствии с руководящими принципами ВОЗ по дородовому и послеродовому уходу. Необходимо проявлять клиническую бдительность в отношении возможности гендерного насилия, когда имеется возможность обеспечить меры поддержки для женщины (включая направление в специализированные службы) и при соблюдении минимальных требований ВОЗ. См. источник 249. 4. При оказании помощи беременным и женщинам с недавним анамнезом беременности с сопутствующими НИЗ или патологией беременности (например, гестационный диабет, гипертензия при беременности) следует модифицировать ранее проводившуюся медикаментозную терапию в соответствии с клиническим состоянием женщины. Беременные или женщины с недавним анамнезом беременности, у которых имеется подозрение либо подтвержденный диагноз COVID-19, должны располагать доступом к квалифицированной помощи, ориентированной на нужды женщин и предоставляемой в атмосфере должного уважения, в том числе к акушерской, гинекологической, пренатальной и неонатальной помощи, а также к службам психической и психосоциальной помощи; наряду с этим должна быть обеспечена готовность к оказанию помощи при возникновении осложнений как у матери, так и у новорожденного. Примечания. 1. Ориентированная на нужды женщин, уважительная и квалифицированная помощь предполагает организацию и предоставление медицинских услуг всем женщинам с уважением их достоинства, неприкосновенности частной жизни и конфиденциальности, без причинения вреда и жестокого обращения и с обеспечением возможности информированного выбора. В ситуации родовой деятельности и родоразрешения это подразумевает свободный выбор близкого человека, который будет присутствовать при родах, облегчение боли, возможность передвижений и выбор наиболее удобного для роженицы положения тела во время родов. 2. Необходимо провести скрининг лица, сопровождающего женщину в родах, с использованием стандартизованного определения случая. Если у сопровождающего заподозрен или подтвержден диагноз COVID-19, женщине следует выбрать другого сопровождающего. Разъясните сопровождающему важность мер ПИИК во время родов и в период послеродового пребывания матери и новорожденного в медицинском учреждении, в частности проведите соответствующую подготовку по вопросам использования СИЗ и ограничения передвижений по территории медицинского учреждения. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 113 из 190 Способ родовспоможения следует определять индивидуально, на основе акушерских показаний и предпочтений женщины. ВОЗ рекомендует проводить индукцию родов и кесарево сечение только в том случае, если это оправдано с медицинской точки зрения и основано на оценке состоянии матери и плода. Положительный статус COVID-19 сам по себе не является показанием для кесарева сечения. См. документ «Рекомендации ВОЗ по индукции родов» (252). Примечания. 1. Принятие решения об экстренном родоразрешении или прерывании беременности представляет собой сложную задачу и зависит от многих факторов, в том числе от срока беременности, тяжести состояния матери и жизнеспособности и состояния плода. 2. Вмешательства, направленные на ускорение родов (например, стимуляция родовой деятельности, эпизиотомия, оперативное влагалищное родоразрешение), должны проводиться только в том случае, если они оправданы с медицинской точки зрения и основаны на клиническом состоянии матери и плода. См. Рекомендации ВОЗ по уходу в интранатальный период для формирования положительного опыта родов (253). 3. Рекомендуется отсроченное пережатие пуповины (не ранее чем через 1 минуту после рождения ребенка), так как это приносит пользу для здоровья матери и ребенка и улучшает показатели питания новорожденного. Риск передачи COVID-19 через кровь, вероятно, минимален. Доказательств того, что отсроченное пережатие пуповины увеличивает вероятность передачи вируса от матери новорожденному, не имеется. Доказанные преимущества задержки пережатия пуповины не менее чем на 1–3 минуты перевешивают теоретический и недоказанный вред. 4. Следует принимать индивидуализированные решения об отсрочке плановой (элективной) индукции или кесарева сечения у беременных с подозреваемой или подтвержденной легкой формой COVID-19 (252). Беременным и недавно перенесшим беременность женщинам, выздоровевшим от COVID-19 и выписанным из маршрута оказания помощи в связи с COVID-19, следует рекомендовать обращаться в медицинские учреждения для получения стандартной дородовой и послеродовой/ послеабортной медицинской помощи. В случае развития осложнений следует оказывать дополнительную медицинскую помощь. Примечания. 1. Всем беременным женщинам, инфицированным COVID-19 или перенесшим эту инфекцию, следует предоставить консультативную поддержку и информацию относительно потенциального риска неблагоприятных исходов беременности. 2. Для всех женщин, независимо от статуса в отношении COVID-19, должны соблюдаться право выбора и право на охрану сексуального и репродуктивного здоровья, что предполагает доступ к контрацепции и безопасному прерыванию беременности (251). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 114 из 190 21. Вскармливание и уход за детьми грудного и раннего возраста, матери которых инфицированы COVID-19 Известно о сравнительно малом количестве случаев подтвержденного COVID-19 у детей грудного возраста; в зарегистрированных случаях болезнь протекала в легкой форме. По данным обзора 17 статей с описанием 115 пар «мать–ребенок», где у матери был подтвержден диагноз COVID-19, 13 детей также были инфицированы COVID-19 (4 из них получали грудное вскармливание, 5 — искусственные смеси, 2 — смешанное вскармливание, для 2 характер кормления был неизвестен). У 20 матерей образцы грудного молока были протестированы на наличие РНК SARS-CoV-2 методом РТ-ПЦР; у 7 из них дети были инфицированы COVID-19 (2 — на грудном вскармливании,1 — на искусственном, 2 — на смешанном, 2 — неизвестно). Из 20 обследованных образцов грудного молока для 18 были получены отрицательные результаты и для 2 — положительные. У одной из двух матерей, чей образец грудного молока был положительным на SARS-CoV-2, ребенок находился на смешанном вскармливании и не был инфицирован COVID-19; у другой матери у ребенка был установлен диагноз COVID-19 (практика кормления не уточняется) (254)(255)(256)(257)(258)(259)(260)(261)(262)(263). Грудное вскармливание оказывает защитное действие в отношении заболеваемости и летальных исходов для детей в постнеонатальном периоде, а также в более старшем возрасте. Защитное действие особенно эффективно против инфекционных заболеваний, которые предотвращаются как путем прямой передачи антител, так и с помощью других противоинфекционных факторов и продолжительной передачи иммунологической компетентности и памяти. См. публикацию ВОЗ "Essential newborn care and breastfeeding" (Основы ухода за новорожденным и грудного вскармливания) (264). Поэтому следует придерживаться стандартных рекомендаций по вскармливанию ребенка с применением соответствующих мер предосторожности в рамках ПИИК. Рекомендации по уходу и кормлению младенцев, у чьих матерей имеется подозреваемый или подтвержденный диагноз COVID-19, направлены на укрепление здоровья и благополучия матери и ребенка. В таких рекомендациях должны учитываться не только риски инфицирования ребенка вирусом COVID-19, но и риски серьезной заболеваемости и смертности, коррелирующие с отказом от грудного вскармливания или ненадлежащим использованием заменителей грудного молока, а также защитные эффекты кожного контакта ребенка с телом матери. В свете имеющихся фактических данных ВОЗ пришла к выводу, что матери с подозреваемым или подтвержденным диагнозом COVID-19 не должны быть изолированы от своих младенцев. Тесный физический контакт оптимизирует терморегуляцию и другие физиологические функции младенца, значительно снижает смертность и заболеваемость, а также способствует развитию эмоциональной связи между матерью и ребенком. В целом рекомендация совместного пребывания инфицированных матерей и их детей основана на ряде важных преимуществ, которые перевешивают потенциальные (и, вероятно, несущественные) вредные последствия передачи COVID-19 ребенку. Рекомендуется проводить активную разъяснительную работу для матерей с подозреваемым или подтвержденным диагнозом COVID-19 в отношении начала/ продолжения грудного вскармливания. Ссылаясь на имеющиеся фактические данные, матерям следует разъяснять, что преимущества грудного вскармливания существенно перевешивают потенциальные риски передачи инфекции. Примечания. 1. ВОЗ признает, что рекомендация о нахождении зараженной матери в близком контакте с ребенком может отклоняться от мер ПИИК, которые включают изоляцию лиц, инфицированных вирусом COVID-19 (96). Однако соотношение рисков для младенцев существенно отличается от такового для взрослых. У младенцев риск заражения COVID-19 невелик, инфекция обычно протекает в легкой или бессимптомной форме, а последствия отказа от грудного вскармливания или разлучения матери и ребенка могут быть значительными. На данный момент представляется, что COVID-19 у детей грудного и более старшего возраста влечет за собой гораздо более низкий риск для выживания и здоровья, чем другие инфекции и неблагоприятные факторы, от которых защищает грудное вскармливание. Эта защита особенно важна в условиях значительной перегрузки системы здравоохранения и других общественных служб. У взрослых, напротив, риск в связи с COVID-19 значительно выше и серьезнее. Для устранения неопределенности и ошибочных представлений среди руководителей программ, медицинских работников и местных сообществ по этому вопросу необходимы дополнительные усилия в области коммуникации. 2. Рекомендации в отношении ухода за младенцем силами матери с инфекцией COVID-19 см. в таблице 21.1 ниже. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 115 из 190 Справочная информация Таблица 21.1. Резюме рекомендаций по вопросам ухода за грудным ребенком, когда мать инфицирована COVID-19 Вмешательства Контакт матери и ребенка сразу после родов Мать не следует разлучать с младенцем, за исключением случаев, когда по состоянию здоровья она не может ухаживать за ребенком. В такой ситуации для выполнения этой функции следует определить другого члена семьи. Матери и младенцы должны иметь возможность постоянно находиться вместе, осуществлять физический контакт «кожа к коже», включая применение метода кенгуру, особенно сразу после рождения и во время налаживания грудного вскармливания, независимо от наличия подозреваемой, вероятной или подтвержденной инфекции COVID-19 у матери или младенца. Новорожденного ребенка, у матери которого подозревается или подтверждена инфекция COVID-19, следует прикладывать к груди не позднее чем через 1 час после рождения. Матери должны применять соответствующие правила ПИИК. Следует всемерно способствовать установлению непрерывного контакта «кожа к коже» между матерями и младенцами как можно скорее после рождения, применяя при этом необходимые меры ПИИК. Это относится также к младенцам, которые рождаются недоношенными или с низкой массой тела. Если младенец болен и нуждается в специальном уходе (например, в отделении для новорожденных), следует принять меры для обеспечения свободного доступа для матери в отделение с соответствующими мерами ПИИК. Чем раньше начинается грудное вскармливание, тем более выражен его полезный эффект. Это может относиться к матерям, родившим путем кесарева сечения, после анестезии или чье состояние препятствует началу грудного вскармливания в течение первого часа после рождения. Дети раннего возраста Младенцы должны в течение первых 6 месяцев жизни получать исключительно грудное вскармливание, так как грудное молоко обеспечивает их всеми необходимыми питательными веществами и жидкостями. Начиная с шестимесячного возраста грудное молоко следует дополнять различными безопасными и богатыми питательными веществами пищевыми продуктами. Грудное вскармливание необходимо продолжать в течение первых двух лет жизни и позднее. Всем беременным женщинам и матерям с младенцами и детьми раннего возраста, если у них или у детей подозревается или подтверждена инфекция COVID-19, необходимо предоставлять услуги консультирования и практической поддержки по вопросам грудного вскармливания, а также базовой психосоциальной поддержки. Если грудное вскармливание прервано В ситуациях, когда тяжелое течение заболевания у матери лишает ее возможности ухаживать за ребенком и продолжать непосредственное грудное вскармливание, следует рекомендовать ей сцеживать молоко и использовать его для кормления младенца с применением соответствующих мер ПИИК. Если состояние матери не позволяет сцеживать грудное молоко, рекомендуйте использовать донорское молоко. Если оно отсутствует, рассмотрите возможность использования услуг кормилицы или вскармливания ребенка заменителями грудного молока, с учетом практической осуществимости, безопасности, долгосрочной стабильности Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 116 из 190 снабжения смесями, культурного контекста, приемлемости для матери и наличия соответствующих услуг. Матерям, которые не смогли начать грудное кормление в течение первого часа после родов, следует помочь в налаживании грудного вскармливания, как только для этого появятся более благоприятные условия. Следует оказывать помощь в восстановлении лактации и продолжении грудного вскармливания после выздоровления. Практические приемы, которые должна использовать мать в процессе ухода за ребенком младенческого и более старшего возраста Часто, особенно перед контактом с ребенком, проводить гигиеническую обработку рук путем мытья с мылом или используя спиртосодержащее дезинфицирующее средство. Соблюдать правила респираторной гигиены: при кашле и чихании закрывать рост и нос салфеткой, которую затем следует немедленно выбросить. После этого проводить гигиеническую обработку рук путем мытья с мылом или используя спиртосодержащее дезинфицирующее средство. Мыть и дезинфицировать поверхности, с которыми мать контактирует. Пользоваться медицинской маской до момента исчезновения симптомов заболевания и достижения критериев отмены режима изоляции. Кроме того, кормящей матери следует помогать мыть грудь с мылом перед кормлением, если на нее могли попасть капли при кашле. Мыть грудь перед каждым кормлением не обязательно. Хотя матерям рекомендуется носить медицинскую маску, при ее отсутствии все же следует рекомендовать продолжение грудного вскармливания, поскольку при условии применения других мер ПИИК преимущества грудного вскармливания перевешивают потенциальные риски передачи вируса. Приемы передовой практики в отношении грудного вскармливания Медицинские учреждения, предоставляющие услуги по охране здоровья матерей и новорожденных, должны обеспечивать матери возможность кормить грудью так часто и так долго, как она того пожелает. Сведение к минимуму нарушений грудного вскармливания требует применения медицинских методов, позволяющих матери кормить грудью. Все матери должны получать практическую поддержку по началу и налаживанию грудного вскармливания, а также по преодолению часто возникающих трудностей. Такую поддержку должны оказывать надлежащим образом подготовленные профессиональные медицинские, а также общинные работники и члены групп взаимной поддержки по вопросам грудного вскармливания. В учреждениях, где оказывают помощь матерям и новорожденным, недопустимо размещение рекламы заменителей грудного молока, бутылочек для кормления, пустышек или сосок. Такая реклама также не должна исходить от персонала этих учреждений. В медицинских учреждениях не следует выдавать матерям бутылочки для кормления, соски или другие подобные изделия, упомянутые в Международном своде правил по сбыту заменителей грудного молока и в связанных с ним последующих резолюциях Всемирной ассамблеи здравоохранения. В случае, если самочувствие матери не позволяет кормить грудью либо сцеживать грудное молоко, необходимо выбрать наилучшую альтернативу грудному вскармливанию новорожденного или ребенка младшего возраста из числа следующих, в порядке приоритета: (1) использование донорского молока при наличии в пункте раздачи; (2) при слабом снабжении донорским молоком его необходимо использовать в первую очередь для недоношенных и новорожденных с низким весом при рождении; (3) использование услуг кормилицы, если это приемлемо для матерей и семей, при наличии таких услуг и обеспечении необходимой поддержки для матерей и кормилиц. Тестирование на COVID-19 потенциальной кормилицы не требуется. Услуги кормилиц следует предоставлять в первую очередь для детей наиболее раннего возраста. Там, где высоки показатели Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 117 из 190 распространенности ВИЧ-инфекции, будущие кормилицы должны пройти консультацию по ВИЧ и, по возможности, быстрое тестирование. При отсутствии условий для тестирования проведите, если это практически осуществимо, оценку риска ВИЧ-инфекции. При невозможности проведения оценки риска ВИЧ-инфекции либо консультирования необходимо обеспечить возможность и оказать содействие использованию услуг кормилицы; (4) в качестве крайней меры допускается использование заменителей грудного молока. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 118 из 190 22. Оказание помощи пожилым людям с COVID-19 По имеющимся сведениям, пожилой возраст является фактором риска увеличения смертности среди лиц, инфицированных COVID-19. Другие факторы риска — это курение, диабет, повышенное кровяное давление, сердечно-сосудистые заболевания, рак, хронические заболевания легких и общее снижение функционального потенциала (265)(266)(267). Поскольку пожилые люди часто страдают от этих состояний, они потенциально подвергаются наиболее высокому риску летального исхода. Большинство проживающих в учреждениях долгосрочного ухода — это пожилые люди с многочисленными сопутствующими заболеваниями и слабой иммунной системой, что делает их более восприимчивыми к тяжелому течению COVID-19 и неблагоприятным исходам (268). См. аналитическую записку ВОЗ “Preventing and managing COVID-19 across long-term care services” (Профилактика и лечение COVID-19 в учреждениях долговременного ухода) (268) и руководство ВОЗ «Оказание комплексной помощи пожилым людям (ICOPE)»(269), в которых описана модель оказания индивидуально-ориентированной и координированной помощи. Рекомендуется проведение скрининга на COVID-19 для пожилых людей в первой точке доступа к системе здравоохранения, быстро выявлять случаи подозрения на инфекцию и оказывать пациентам надлежащую медицинскую помощь в соответствии с установленными маршрутами в связи с COVID-19. Эти меры следует принимать во всех учреждениях, в которые пожилые люди могут обратиться за медицинской помощью, в том числе в отделениях неотложной помощи, учреждениях первичной и догоспитальной помощи и в стационарных учреждениях длительного ухода. Примечания. 1. У пожилых пациентов с COVID-19, особенно у лиц со сниженными когнитивными функциями и деменцией, могут развиваться атипичные симптомы, включая делирий (270)(271) (см. таблицу 6.1); работники здравоохранения должны учитывать это в процессе скрининга. 2. Предоставляйте пожилым людям и лицам, осуществляющим уход за ними, доступную информацию о клинических проявлениях COVID-19, включая атипичные симптомы, о способах контроля за симптомами, а также о времени и порядке обращения за медицинской помощью. Выясните, существует ли план оказания дополнительной помощи пациентам с COVID-19 (например, рекомендации в отношении интенсивной терапии), и уважайте их приоритеты и предпочтения. Модифицируйте план лечебных мероприятий с учетом выраженных пожеланий пациентов и обеспечьте наилучшее оказание помощи вне зависимости от выбора метода лечения. Рекомендуется пересмотреть перечень лекарственных назначений, с тем чтобы предотвратить полипрагмазию, лекарственные взаимодействия и побочные эффекты препаратов в ходе лечения COVID-19. Примечания. 1. Пожилые люди подвергаются большему риску полипрагмазии из-за вновь назначенных лекарств, ненадлежащей согласованности назначений и отсутствия координации в оказании медицинской помощи; все это увеличивает риск негативных последствий для здоровья. Если лекарства назначаются в связи с психическими и неврологическими проявлениями COVID-19, это следует делать с особой осторожностью, учитывая повышенную восприимчивость пожилых людей к побочным эффектам препаратов и лекарственным взаимодействиям с другими назначенными препаратами. 2. Более 20% лиц в возрасте старше 60 лет страдают от психических или неврологических расстройств, по поводу которых они, возможно, уже принимали лекарства до заболевания COVID-19 (272). Если у пациента имеются ранее диагностированные психические или неврологическое нарушения и он уже принимает лекарства, необходимо рассмотреть вопрос о том, как эти лекарства (или отказ от них) могут повлиять на течение COVID-19. Отмена или корректировка дозы лекарств у пациентов с COVID-19 — это решения, которые требуют тщательного анализа риска и пользы, и, когда это возможно, рекомендуется проконсультироваться со специалистом. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 119 из 190 В процессе принятия решений по оказанию помощи пациентам с полиморбидностью и сниженными функциональными возможностями обеспечьте междисциплинарное сотрудничество между врачами, медсестрами, фармацевтами, физиотерапевтами, методистами трудотерапии, представителями служб психосоциальной поддержки, социальными работниками и другими специалистами на местах (269)(273)(274). Примечания. 1. Физиологические изменения с возрастом приводят к снижению физических возможностей и потенциала психического здоровья, что проявляется в форме нарушений питания, ослабления когнитивных функций и развития депрессивных симптомов. Происходящие на различных уровнях взаимодействия этих состояний требуют комплексного подхода к скринингу, обследованию и оказанию помощи пожилым людям (269). 2. Надлежащий уровень помощи таким пациентам включает индивидуально-ориентированные услуги гериатрической, психосоциальной и паллиативной помощи, предоставляемые силами междисциплинарной бригады, при этом проводится тщательная оценка исходных условий и функций, а также тяжести заболевания с последующей частой повторной оценкой (275)(276). 3. Среди пожилых людей в большей степени распространены нарушения слуха и зрения, что может затруднять коммуникацию, особенно когда маски препятствуют чтению по губам и снижают четкость голоса. Вероятно, снижение когнитивных функций необходимо учитывать при общении с пожилыми пациентами. Такие нарушения следует выявлять на ранней стадии, с тем чтобы медицинские работники, участвующие в оказании помощи таким пациентам, могли соответствующим образом корректировать коммуникацию (277). 4. У пожилых людей, перенесших COVID-19, включая тех, кто проходил лечение в ОРИТ и/или получал длительную оксигенотерапию, находясь на постельном режиме, чаще наблюдается выраженное снижение функциональных возможностей, требующее скоординированной реабилитационной помощи после выписки из стационара (см. главу 19, посвященную реабилитации пациентов с COVID-19). 5. Убедитесь, что у пожилых пациентов надлежащим образом выявляют хронические инфекции и проводят их соответствующее лечение. Другие инфекции, такие как ТБ, могут иметь маски COVID-19 либо протекать одновременно с COVID-19 и, следовательно, оставаться невыявленными, приводя к повышенной смертности (86)(89)(90). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 120 из 190 23. Паллиативная помощь и COVID-19 Паллиативная помощь — это многогранный, комплексный подход к улучшению качества жизни взрослых и педиатрических пациентов, а также их семей, сталкивающихся с проблемами в связи с жизнеугрожающими заболеваниями, такими как COVID-19. Паллиативная помощь направлена на предотвращение и облегчение страданий посредством раннего выявления, оценки и устранения физических, психосоциальных и эмоциональных стрессоров. Паллиативная помощь включает помощь на конечном отрезке жизни, но не ограничивается этим (278). Паллиативные вмешательства должны проводиться в комплексе с другими видами лечения (278). Базовую паллиативную помощь, включая облегчение ощущения удушья или других симптомов, а также социальную поддержку, должны оказывать все врачи, медсестры, социальные работники и другие лица, участвующие в лечении пациентов (как взрослых, так и детей) с COVID-19 (278)(279). См. публикацию “Integrating palliative care and symptom relief into responses to humanitarian emergencies and crises: a WHO guide” (Руководство ВОЗ по интеграции паллиативной помощи и облегчения симптомов в программы реагирования при чрезвычайных гуманитарных ситуациях и кризисах) (278). Рекомендуется выяснить в отношении всех пациентов с COVID-19 наличие плана оказания дополнительной помощи (например, рекомендации по интенсивной терапии) и принять во внимание их приоритеты и предпочтения; следует соответственно модифицировать план лечебных мероприятий в целях обеспечения наилучшей помощи вне зависимости от выбора метода лечения. В каждом учреждении, оказывающем помощь пациентам с COVID-19, должна существовать возможность проведения паллиативных вмешательств. Примечания. 1. В каждом учреждении, оказывающем помощь пациентам с COVID-19, должна существовать возможность проведения паллиативных вмешательств. Необходимо предпринимать действия, направленные на обеспечение доступности таких вмешательств на дому (278). 2. Паллиативная помощь включает помощь на конечном отрезке жизни, но не ограничивается этим. Паллиативные вмешательства должны проводиться в комплексе с другими видами лечения. Базовую паллиативную помощь, включая облегчение ощущения удушья или других симптомов, а также социальную поддержку, должны оказывать все врачи, медсестры, социальные работники и другие лица, участвующие в лечении пациентов с COVID-19. 3. В больницах оказание паллиативной помощи не требует наличия отдельной палаты или подразделения. Паллиативную помощь можно оказывать в любых условиях. 4. Для облегчения чувства удушья, не поддающегося устранению мерами патогенетической терапии и/или на конечном отрезке жизни, возможно применение опиоидных препаратов и других фармакологических средств и немедикаментозных методов (оксигенотерапия, усиленная респираторная поддержка, кортикостероиды) (280). Поскольку для опиоидов характерен узкий терапевтический интервал при лечении удушья, такие препараты необходимо назначать в соответствии с научно обоснованными лечебными протоколами; при этом пациенты должны находиться под пристальным наблюдением для предотвращения непреднамеренных негативных эффектов, связанных с неверным использованием опиоидов. В тех случаях, когда используются опиоиды, предпочтение следует отдавать соединениям, которые с меньшей вероятностью могут вызывать у пациентов развитие делирия. При назначении опиоидов для облегчения удушья у пациентов с COVID-19 следует руководствоваться учрежденческими стандартами. 5. Важным аспектом паллиативной помощи является облегчение духовных и психологических страданий пациентов. Следует всячески содействовать контактам пациентов, особенно на конечном отрезке жизни, с родственниками и духовными наставниками. Для этого можно использовать различные средства, включая телефон и видеосвязь. 6. Паллиативная помощь — это подход, ориентированный на индивидуальные нужды, поэтому пациенты и их семьи должны активно включаться в процесс принятия решений об эскалации помощи. Принимая клинические решения, следует по возможности учитывать приоритеты и предпочтения пациентов и четко разъяснять эти решения пациентам и их родственникам. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 121 из 190 24. Оказание помощи пациентам с COVID-19 после выхода из острой фазы заболевания. Поступают новые сведения о стойких симптомах, связанных с COVID-19, у которых имеются параллели при других коронавирусных инфекциях (228). Клинические характеристики средне- и долгосрочных проявлений COVID-19 еще предстоит четко описать и проанализировать. Сообщается о впервые выявленных случаях утомляемости, одышки, симптомов ПТСР, болевого синдрома, изменений голоса, появления кашля, дисфагии, тревожности, подавленного состояния и нарушения функций мочевого пузыря или кишечника, которые были спровоцированы заболеванием и наблюдались среди госпитализированных пациентов как в ОРИТ, так и вне ОРИТ. При этом у пациентов, находившихся в ОРИТ, почти все из вышеперечисленных симптомов наблюдались чаще, чем у пациентов с COVID-19, не поступавших в ОРИТ (226). Кроме того, более половины всех госпитализированных пациентов с COVID-19, независимо от полученного лечения, через 60 дней с момента начала заболевания продолжали испытывать постоянную слабость (226)(227) По предварительным данным, при последующем наблюдении в течение 4 месяцев наиболее распространенными стойкими симптомами (независимо от статуса госпитализации) являются общая слабость, миалгия, одышка и головная боль (229). Примерно у трети пациентов, получавших медицинскую помощь в амбулаторных условиях, через 2– 3 недели после тестирования здоровье не восстановилось до обычного состояния (230). Как показало одно из исследований, через 3 месяца после появления симптомов одна треть негоспитализированных пациентов в той или иной степени нуждались в постороннем уходе (231). Заявление о наилучшей практике В случае сохранения симптоматики, появления новых или изменения имеющихся симптомов у лиц с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 (любая тяжесть заболевания), должна быть обеспечена доступность последующего наблюдения. Примечания. Признание проблемы • Всем пациентам с COVID-19 (и лицам, осуществляющим за ними уход) необходимо рекомендовать наблюдение на предмет сохранения, появления новых или изменения имеющихся признаков и симптомов. При персистенции одного или нескольких из перечисленных феноменов, при возникновении новых либо изменении имеющихся симптомов, пациенту необходимо обратиться за медицинской помощью в соответствии с национальной (местной) схемой организации помощи. • Имеется в виду консультирование в отношении жизнеугрожающих осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, миоперикардит и сердечная недостаточность, инсульт, судороги и энцефалит (281)(282), которые требуют обращения за экстренной помощью. • У пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 может развиваться синдром последствий интенсивной терапии (post-intensive care syndrome), который проявляется рядом феноменов, в том числе (но не ограничиваясь) нарушением физических приспособительных реакций, нарушением дыхания, глотания, когнитивной деятельности и психического здоровья. См. главу 19, в которой изложены подробные сведения в отношении реабилитации для лиц с синдромом последствий интенсивной терапии при COVID-19. Лечение • Следует формировать национальные (местные) скоординированные маршруты (алгоритмы) оказания медицинской помощи, которые могут включать службы первичного звена (то есть врачей общей практики), соответствующих медицинских специалистов, многопрофильных специалистов по реабилитации, службы охраны психического здоровья, психосоциальной поддержки и социальной помощи. • Ведение случаев заболевания должно быть адаптировано к потребностям пациентов и скоординировано. • В число вмешательств входит безотлагательное устранение жизнеугрожающих осложнений. Принятие мер в случае неопасных для жизни осложнений может охватывать просвещение, рекомендации в отношении стратегий самопомощи (техники дыхания и ритмическая техника), помощь и обучение лиц, осуществляющих уход, группы взаимопомощи, управление стрессом, снижение стигматизации, изменение бытовой обстановки, назначение программ реабилитации и/или специализированная помощь. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 122 из 190 • См. главу 19, посвященную реабилитации пациентов с COVID-19 и рекомендациям, касающимся мероприятий по скринингу, оценке и реабилитации в интересах дальнейшей маршрутизации при стационарном или амбулаторном лечении либо последующем наблюдении на базе общин, с тем чтобы обеспечить непрерывность оказания помощи при переводе с одного этапа на другой. Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Ценностные ориентиры и предпочтения Ожидается отсутствие существенных различий Учитывая согласованные ценности и предпочтения, ГРР пришла к выводу, что большинство хорошо информированных пациентов сочтут, что возможный вред, связанный с последующим наблюдением в связи с COVID-19, не имеет существенного значения и что обеспечение доступа к помощи — это важное преимущество, которое следует учитывать. С этой целью ВОЗ разработала и опубликовала 6 октября 2021 г. клиническое определение состояния после COVID-19 (методом дельфийского консенсуса ), известного также под названием «длительный COVID-19», с тем чтобы помочь пациентам, осуществляющим уход, и работникам здравоохранения в применении способов выявления лиц, затронутых этим состоянием. Ресурсная оснащенность и другие аспекты Важные соображения Следует формировать национальные (местные) скоординированные маршруты (алгоритмы) оказания медицинской помощи, которые могут включать службы первичного звена (то есть врачей общей практики), соответствующих медицинских специалистов, многопрофильных специалистов по реабилитации, службы охраны психического здоровья, психосоциальной поддержки и социальной помощи. Возможно применение альтернативных методов, например таких, как связь по домашнему телефону, средства телемедицины или общинные группы активной работы с населением. Обоснование Возможность применения Отдельные группы населения Следует уделять пристальное внимание вопросам организации последующего наблюдения за особыми группами, такими как пожилые люди (см. главу 23 «Оказание помощи пожилым людям с COVID-19»), дети и лица, осуществляющие уход за пациентами. Потребности в научных исследованиях Приоритетными направлениями исследований являются: • естественное течение заболевания (клинические характеристики, факторы риска, корреляция с тяжестью заболевания и различия между странами с высоким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего); • патофизиология (персистенция вируса, иммунная дисрегуляция, тромбоз и др.); • воздействие вакцинации; • влияние методов лечения. Реабилитация взрослых с постковидным состоянием Введение Постковидное состояние развивается у лиц с подозрением на инфекцию, вызванную вирусом SARS-CoV-2, или подтвержденным заболеванием в анамнезе, как правило, в течение 3 месяцев от момента дебюта COVID-19 и характеризуется наличием симптомов на протяжении не менее 2 месяцев, а также невозможностью их объяснения иным диагнозом. Может отмечаться появление симптомов вслед за периодом выздоровления после острой инфекции COVID-19 либо персистенция симптомов с момента первоначально перенесенной болезни ( определение ВОЗ случая заболевания ). Симптомы и нарушения, приводящие к ограничению повседневной деятельности и социальной активности, могут возникать как группами, так и изолированно. Симптомы могут сохраняться в течение длительного времени и/или периодически рецидивировать. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 123 из 190 В разработке этих рекомендаций по реабилитации принимали участие взрослые пациенты с постковидным состоянием, а целевой аудиторией являются клиницисты и лица, ответственные за планирование программ. В тексте изложены 16 тем, которые охватывают как рекомендации по планированию программ реабилитации, так и по профессиональному реабилитологическому ведению случаев. Темы, касающиеся отдельных видов нарушений, были выбраны ГРР на основе распространенности при постковидном состоянии и возможности реабилитологической коррекции при других расстройствах здоровья. Кроме того, подчеркивается, что пять тем имеют важное значение для планирования программ реабилитации и внедрения модели оказания помощи. Постковидное состояние нередко может влиять на функционирование, затрагивая ряд систем организма, в связи с чем с точки зрения реабилитации может быть выявлена взаимосвязь или взаимозависимость многих тем, касающихся конкретных нарушений, что отражает часто наблюдаемую ситуацию появления симптомов и нарушений группами. Во избежание дублирования вмешательств при разработке индивидуального плана реабилитации клиницистам необходимо принять данную проблему во внимание. |