ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
16 на 1000 0 на 1000 Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки и крайней неоднозначности трактовки 2 Доказательства воздействия монотерапии стероидами по сравнению с монотерапией ВВИГ на смертность во время госпитализации имеют очень низкую убедительность Перевод на ИВЛ через 2 дня после начала лечения Отношение шансов 0,31 (95% ДИ: 0,07–1,43) на основании данных о 237 участниках в 1 исследовании 3 (обсервационное (нерандомизированное)) 93 на 1000 29 на 1000 Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки и существенной неоднозначности трактовки данных 4 Доказательства воздействия монотерапии стероидами по сравнению с монотерапией ВВИГ на потребность во вспомогательной ИВЛ через 2 дня после начала лечения имеют очень низкую убедительность Разница: меньше на 64 на 1000 (95% ДИ на 86 меньше – на 40 больше) Гемодинамическ ая поддержка через 2 дня после начала лечения Отношение шансов 0,43 (95% ДИ: 0,15–1,22) на основании данных о 241 участнике в 1 исследовании 5 (обсервационное (нерандомизированное)) 276 на 1000 119 на 1000 Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки и крайней неоднозначности трактовки 6 Доказательства воздействия монотерапии стероидами по сравнению с монотерапией ВВИГ на потребность в гемодинамической поддержке через 2 дня после начала лечения имеют очень низкую убедительность Разница: меньше на 157 на 1000 (ДИ 95% меньше на 234 – больше на 61) Расширение коронарных артерий на момент выписки Отношение шансов 0,75 (95% ДИ: 0,18–3,22) на основании данных о 171 участнике в 1 исследовании 7 (обсервационное (нерандомизированное)) 5 на 1000 4 на 1000 Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки и крайней неоднозначности трактовки 8 Доказательства воздействия монотерапии стероидами по сравнению с монотерапией ВВИГ на расширение коронарных артерий при выписке имеют очень низкую убедительность Разница: меньше на 1 на 1000 (95% ДИ на 4 меньше – на 11 больше) Острая левожелудоч- ковая недостаточность через 2 дня после начала лечения Отношение шансов 0,69 (95% ДИ: 0,18–2,62) на основании данных о 243 участниках в 1 исследовании 9 (обсервационное (нерандомизированное)) 110 на 1000 76 на 1000 Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки и крайней неоднозначности трактовки 10 Доказательства воздействия монотерапии стероидами по сравнению с монотерапией ВВИГ на острую левожелудочковую недостаточность через 2 дня после начала лечения имеют очень низкую убедительность Разница: меньше на 34 на 1000 (95% ДИ на 90 меньше – на 178 больше) Клиническое улучшение состояния через 2 дня после начала лечения Отношение шансов 1,95 (95% ДИ: 0,83–4,6) на основании данных о 212 участниках в 1 исследовании 11 (обсервационное (нерандомизированное)) 268 на 1000 522 на 1000 Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки и крайней неоднозначности трактовки 12 Доказательства воздействия монотерапии стероидами по сравнению с монотерапией ВВИГ на клиническое улучшение состояния через 2 дня после начала лечения имеют очень низкую убедительность Разница: больше на 254 на 1000 (ДИ 95% меньше на 45 – больше на 965) Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 96 из 190 Конечный результат Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение монотерапия ВВИГ (первоначальное лечение) Вмешательство монотерапия стероидами (первоначальное лечение) Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Лихорадка, сохраняющаяся более 2 дней от начала лечения Отношение шансов 0,51 (95% ДИ: 0,21–1,2) на основании данных о 208 участниках в 1 исследовании 13 (обсервационное (нерандомизированное)) 473 на 1000 241 на 1000 Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки и крайней неоднозначности трактовки 14 Доказательства воздействия монотерапии стероидами по сравнению с монотерапией ВВИГ на сокращение количества случаев лихорадки, сохраняющейся более 2 дней после начала лечения, имеют очень низкую убедительность Разница: меньше на 232 на 1000 (95% ДИ меньше на 374 – больше на 95) 1. Систематический обзор и включенные в него исследования: [180]. Данных по скорректированному относительному риску не имеется. Уровень для сравнения/ группа сравнения: контрольная группа исследования, по данным которого изучается вмешательство. 2. Риск систематической ошибки: крайне высокий. Рейтинг понижен на два уровня из-за серьезного риска искажения и систематической ошибки при отборе данных во всех исследованиях, что существенно снизило уверенность в достоверности оценки эффекта. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Рейтинг понижен ввиду неоднозначности трактовки данных, обусловленной широкими доверительными интервалами для абсолютных эффектов, которые также накрывают зону «отсутствие эффекта». 3. Систематический обзор и включенные в него исследования: [180]. Уровень для сравнения/группа сравнения: контрольная группа исследования, по данным которого изучается вмешательство. 4. Риск систематической ошибки: крайне высокий. Рейтинг понижен на два уровня из-за серьезного риска искажения и систематической ошибки при отборе данных во всех исследованиях, что существенно снизило уверенность в достоверности оценки эффекта. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Рейтинг понижен ввиду неоднозначности трактовки данных, обусловленной широкими доверительными интервалами для абсолютных эффектов, которые также накрывают зону «отсутствие эффекта». 5. Систематический обзор и включенные в него исследования: [180]. Уровень для сравнения/группа сравнения: контрольная группа исследования, по данным которого изучается вмешательство. 6. Риск систематической ошибки: крайне высокий. Рейтинг понижен на два уровня из-за серьезного риска искажения и систематической ошибки при отборе данных во всех исследованиях, что существенно снизило уверенность в достоверности оценки эффекта. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Рейтинг понижен ввиду неоднозначности трактовки данных, обусловленной широкими доверительными интервалами для абсолютных эффектов, которые также накрывают зону «отсутствие эффекта». 7. Систематический обзор и включенные в него исследования: [180]. Уровень для сравнения/группа сравнения: контрольная группа исследования, по данным которого изучается вмешательство. 8. Риск систематической ошибки: крайне высокий. Рейтинг понижен на два уровня из-за серьезного риска искажения и систематической ошибки при отборе данных во всех исследованиях, что существенно снизило уверенность в достоверности оценки эффекта. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Рейтинг понижен ввиду неоднозначности трактовки данных, обусловленной широкими доверительными интервалами для абсолютных эффектов, которые также накрывают зону «отсутствие эффекта». 9. Систематический обзор и включенные в него исследования: [180]. Уровень для сравнения/группа сравнения: контрольная группа исследования, по данным которого изучается вмешательство. 10. Риск систематической ошибки: крайне высокий. Рейтинг понижен на два уровня из-за серьезного риска искажения и систематической ошибки при отборе данных во всех исследованиях, что существенно снизило уверенность в достоверности оценки эффекта. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Рейтинг понижен ввиду неоднозначности трактовки данных, обусловленной широкими доверительными интервалами для абсолютных эффектов, которые также накрывают зону «отсутствие эффекта». 11. Систематический обзор и включенные в него исследования: [180]. Уровень для сравнения/ группа сравнения: контрольная группа исследования, по данным которого изучается вмешательство. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 97 из 190 12. Риск систематической ошибки: крайне высокий. Рейтинг понижен на два уровня из-за серьезного риска искажения и систематической ошибки при отборе данных во всех исследованиях, что существенно снизило уверенность в достоверности оценки эффекта. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Рейтинг понижен ввиду неоднозначности трактовки данных, обусловленной широкими доверительными интервалами для абсолютных эффектов, которые также накрывают зону «отсутствие эффекта». 13. Систематический обзор и включенные в него исследования: [180]. Уровень для сравнения/ группа сравнения: контрольная группа исследования, по данным которого изучается вмешательство. 14. Риск систематической ошибки: крайне высокий. Рейтинг понижен на два уровня из-за серьезного риска искажения и систематической ошибки при отборе данных во всех исследованиях, что существенно снизило уверенность в достоверности оценки эффекта. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Рейтинг понижен ввиду неоднозначности трактовки данных, обусловленной широкими доверительными интервалами для абсолютных эффектов, которые также накрывают зону «отсутствие эффекта». Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 98 из 190 15. Лекарственная терапия при COVID-19 Справочная информация Информацию о самых актуальных методических указаниях по применению лекарственных средств в связи с COVID-19 см. на веб-сайте ВОЗ , веб-сайте журнала BMJ и в приложении MAGICapp Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 99 из 190 16. Лечение других острых и хронических инфекций у пациентов с COVID-19 Распространенность острых коинфекций или вторичных инфекций, протекающих на фоне COVID-19, точно не определена, но, по-видимому, невелика (116) и зависит от условий на местах, включая наличие в регионе эндемических и новых инфекций (100)(123)(124)(179). Чрезмерное использование антибиотиков повышает риск возникновения и распространения бактерий с множественной лекарственной устойчивостью. Инфекции, вызываемые такими бактериями, труднее поддаются лечению и обусловливают повышение заболеваемости и смертности. В ПРОЦЕССЕ ПЕРЕСМОТРА Эта рекомендация в настоящее время находится в процессе пересмотра и будет обновлена в следующей версии руководства. Не рекомендуется назначение антибиотиков в лечебных или профилактических целях пациентам с подозреваемым или подтвержденным диагнозом COVID-19 с легким течением. Не рекомендуется назначать антибиотики пациентам с подозреваемым или подтвержденным диагнозом COVID-19 средней тяжести при отсутствии лабораторного подтверждения или клинического подозрения тяжелой бактериальной инфекции. Примечания. 1. Результаты экспресс-обзора и метаанализа на предмет бактериальной коинфекции у пациентов, которые поступили в больницу с COVID-19 и были проверены на наличие бактериальной инфекции, показывают, что у 4,4% пациентов (95% ДИ 3,0–6,4%; размер выборки = 125 212 человек) при госпитализации была выявлена бактериальная коинфекция, тогда как у 15,5% (95% ДИ 10,5%–22%; размер выборки = 10 559 человек) коинфекция имела место на момент поступления в ОРИТ (126). 2. Этот же обзор показал, что у 8,2% пациентов (95% ДИ 6,3–10,7%; размер выборки — 30 805 человек) во время госпитализации развились вторичные бактериальные инфекции, а у 41,9% (95% ДИ 29,5–55,4; размер выборки — 8377 человек) пациентов, поступивших в ОРИТ, развились вторичные инфекции. Таким образом, оценочные данные показывают, что вероятность бактериальной коинфекции при поступлении в стационар у пациентов с COVID-19 является низкой и что при госпитализации не следует назначать в качестве стандартного лечения эмпирическую антибактериальную терапию, если у заболевших отсутствуют серьезные подозрения на наличие бактериальных инфекций и подтвержденный диагноз COVID-19. У пациентов, поступивших в ОРИТ, частота развития бактериальных вторичных инфекций высока; поэтому в данной популяции следует рассматривать вопрос о применении эмпирической антибактериальной терапии (126). 3. В связи с тем, что у пациентов с тяжелой формой COVID-19 в крови наблюдается повышенное содержание биомаркеров инфекции, таких как С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ), данные вещества нельзя считать надежными показателями бактериальной коинфекции (183)(184). 4. Пациентам с тяжелым течением заболевания может назначаться ранняя и надлежащая эмпирическая антимикробная терапия (110); она должна основываться на клиническом диагнозе (внебольничная или внутрибольничная пневмония [если инфекция была приобретена в медицинском учреждении] или сепсис), данных местной эпидемиологической обстановки и восприимчивости, а также на национальных клинических руководствах. Выбирайте антибиотики с наименьшим экологическим воздействием на основе данных и рекомендаций вашего учреждения, региона или страны (например, из группы «Доступ» по классификации AWaRe) (125). По классификации AWaRe антибиотики делят на три различные группы — «Доступ», «Наблюдение» и «Резерв» (Access, Watch, Reserve) на основе показаний к их применению при распространенных инфекциях, спектра активности и потенциала для повышения устойчивости к антибиотикам. Классификация AWaRe — это инструмент управления антибиотиками на местном, национальном и глобальном уровнях в целях оптимизации их использования и снижения устойчивости к ним. 5. Эмпирическую терапию завершают в соответствии с результатами микробиологического исследования и клинической оценки. Регулярно рассматривайте возможность перехода от внутривенного введения препаратов на пероральный прием и проводите целенаправленное лечение на основе микробиологических данных. 6. Продолжительность эмпирического лечения антибиотиками должна быть как можно более короткой; как правило, для лечения бактериальной внебольничной пневмонии достаточно 5 дней. 7. Рост масштабов применения антибиотиков во время пандемии может повлечь нежелательные реакции, такие как инфекция, вызываемая Clostridioides difficile, проявляющаяся различными нарушениями, от диареи и лихорадки до развития колита (177). Применительно к пациентам с COVID-19 следует внедрять или продолжать осуществление программ рационального использования антибиотиков. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 100 из 190 Лечение других коинфекций может основываться на лабораторно подтвержденном диагнозе или на эпидемиологических и клинических критериях. Примечания. 1. В районах, эндемичных по малярии, при положительном результате экспресс-теста следует незамедлительно приступать к противомалярийной химиотерапии в соответствии с местным протоколом (87). 2. При местной циркуляции вирусов сезонного гриппа пациентам с тяжелой формой COVID-19 или подверженным риску развития тяжелой формы гриппа можно назначить эмпирическую терапию с применением ингибитора нейраминидазы (то есть осельтамивира). 3. При подозреваемой или подтвержденной коинфекции ТБ следует действовать в соответствии с местными протоколами лечения туберкулеза (90). Согласно проведенному под руководством ВОЗ исследованию, посвященному исходам для пациентов с ВИЧ и инфицированных вирусом SARS-CoV-2, ВИЧ-инфекция повышала вероятность тяжелого протекания болезни на 15% и риск летального исхода — на 38% (185). Хотя применение антиретровирусной терапии снижает риск неблагоприятных исходов, ВИЧ-инфекция оставалась фактором риска развития тяжелой формы COVID-19 и смертности независимо от АРТ и статуса подавления вирусной нагрузки (185). Нужно продолжать предоставление услуг тестирования на ВИЧ на базе учреждений, и лицам с впервые выявленной инфекцией следует незамедлительно начать антиретровирусную терапию. Для лиц, живущих с ВИЧ и уже находящихся на лечении, крайне важна непрерывность антиретровирусной терапии и профилактики сопутствующих инфекций с многомесячным назначением лекарств. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 101 из 190 17. Оказание помощи при неврологических и психических расстройствах, связанных с COVID-19 Пациенты с COVID-19 подвержены высокому риску развития неврологических, психоневрологических и психических расстройств (см. главу 1 «Общие сведения»). Психоневрологические проявления, такие как делирий/ энцефалопатия, и неврологические нарушения, такие как инсульт, могут возникать и при отсутствии респираторных симптомов (см. таблицу 6.1). Помимо возникновения неврологических проявлений в остром периоде заболевания, через несколько недель после выхода из острой фазы инфекции могут развиваться такие осложнения как синдром Гийена-Барре, острый рассеянный энцефаломиелит и синдром, напоминающий острый геморрагический лейкоэнцефалит (35). Кроме того, потенциально возможны более долгосрочные неврологические расстройства, в частности когнитивные нарушения (186) и/или синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром). Для полной характеризации этих осложнений необходимо проведение дальнейших исследований. У лиц, проходящих обследование в связи с COVID-19, особенно в условиях стационара, нередко возникают тревожные и депрессивные проявления в результате опасений за свое здоровье или здоровье других людей, необходимости физической изоляции (которая может привести к социальной изоляции), потенциального риска смерти, боязни заразить окружающих и беспокойства за оставленных членов семьи, которые могут нуждаться в помощи. Стрессорные факторы, характерные для COVID-19, включают: страх заболеть и умереть, страх социальной изоляции/ помещения в карантин, потери средств к существованию, потери близких, а также переживания беспомощности, скуки и одиночества в условиях изоляции. Эти стрессоры могут провоцировать возникновение новых симптомов или привести к обострению предсуществующих нарушений психического здоровья или неврологических состояний. Имевшие место до заболевания психические, неврологические расстройства или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, повышают риск тяжелого течения или смерти, а также долгосрочных осложнений, вызванных COVID-19 (187)(188)(189)(190)(191)(192). Пациенты с COVID-19 подвержены более высокому риску развития нарушений сна в результате острых стрессовых реакций, а госпитализированные пациенты — также и в результате воздействия таких факторов как непривычная среда, инвазивные медицинские процедуры (например, искусственная вентиляция легких) и частое сочетание нескольких лекарств, которые могут нарушать структуру сна (193). |