ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Преимущества и вред Серьезный вред Терапевтическая или промежуточная дозировка антикоагулянтов по сравнению с профилактической дозировкой, возможно, снижает смертность (очень низкая убедительность доказательств) и риск тромбоэмболии легочной артерии, но при этом, возможно, повышает риск массивных кровотечений (средняя убедительность доказательств для терапевтической дозировки, низкая — для промежуточной). Влияние на другие исходы не установлено. Абсолютное снижение риска смертности и тромбоэмболии легочной артерии, а также абсолютное увеличение риска массивных кровотечений, вероятно, будут более выражены у пациентов с COVID-19 в тяжелом или критическом состоянии c более высоким первичным риском этих исходов по сравнению с пациентами с легким или умеренным течением заболевания. Убедительность фактических данных Крайне низкая Относительно снижения смертности и тромбоэмболии легочной артерии группа сочла, что доказательства в пользу терапевтической или промежуточной дозировки антикоагулянтов имеют очень низкую убедительность ввиду существенной неоднозначности трактовки данных (доверительные интервалы включали как значимую пользу, так и значимый вред) и риска систематической ошибки (искажения в обсервационных исследованиях; рандомизированных исследований не проводилось). Группа сочла, что доказательства в пользу стандартной дозировки антикоагулянтов для профилактики массивных кровотечений вместо терапевтической дозировки имеют среднюю убедительность. Это суждение было основано на наличии доказательств с низкой убедительностью, полученных в обсервационных исследованиях COVID-19, рейтинг которых был повышен до средней убедительности на основе большого числа подтверждающих косвенных доказательств при низком риске систематической ошибки (рандомизированные исследования терапевтического применения антикоагулянтов по другим показаниям). Степень убедительности фактических данных в отношении использования стандартной дозировки, применяемой для профилактики тромбозов, в сравнении с промежуточной дозировкой, применяемой для достижения антикоагулянтного эффекта, была оценена как низкая. Группа отметила, что информация о продолжающихся рандомизированных исследованиях терапевтической и промежуточной дозировки антикоагулянтов по сравнению со стандартными профилактическими дозами, по всей вероятности, в течение ближайших месяцев повысят убедительность доказательств, что позволит изменить рекомендации. Ценностные ориентиры и предпочтения Возможен существенный разброс или неубедительность полученных результатов Большинство членов ГРР пришли к выводу, что большая часть информированных пациентов откажется от получения терапевтических или промежуточных доз антикоагулянтов, учитывая очень низкую убедительность доказательств в пользу возможного снижения смертности и риска тромбоэмболии легочной артерии, а также низкую (для промежуточных доз антикоагулянтов) или умеренную убедительность (для терапевтических доз антикоагулянтов) повышенного риска массивных кровотечений. Большинство членов ГРР пришли к выводу, что большая часть информированных пациентов откажется от получения терапевтических или промежуточных доз антикоагулянтов, учитывая очень низкую убедительность доказательств в пользу возможного снижения смертности и риска тромбоэмболии легочной артерии, а также низкую (для промежуточных доз антикоагулянтов) или умеренную убедительность (для терапевтических доз антикоагулянтов) повышенного риска массивных кровотечений. Ресурсная оснащенность и другие аспекты Важные соображения Нефракционированный гепарин натрия и низкомолекулярные гепарины, такие как эноксапарин, являются относительно недорогими препаратами и включены в Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств, однако их доступность различна. Дефицит лекарственного обеспечения может снизить доступность низкомолекулярных гепаринов. В условиях недостатка ресурсов лечение геморрагических осложнений у пациентов, получающих антикоагулянты в более высоких дозах, чем при стандартной профилактике тромбоза, может быть затруднено из-за ограниченных возможностей лабораторного определения показателей свертываемости и потенциала служб крови. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 83 из 190 Обоснование Переходя от фактических данных к условной рекомендации по использованию стандартных профилактических доз антикоагулянтов у пациентов со среднетяжелым, тяжелым и критическим течением COVID-19, группа подчеркнула очень низкую убедительность доказательств уменьшения смертности и риска тромбоэмболии легочной артерии. Группа отметила, что в доказательствах, подтверждающих повышенный риск массивных кровотечений, преобладают исследования терапевтических, а не промежуточных доз антикоагулянтов. Эксперты ГРР прогнозировали вариабельность ценностей и предпочтений пациентов и пришли к выводу о том, что другие контекстуальные факторы, такие как ресурсные соображения, доступность, практическая осуществимость и влияние на справедливость здравоохранения, не изменят эту рекомендацию. Группа признала, что продолжающиеся рандомизированные исследования, как ожидается, существенно пополнят в течение следующих нескольких месяцев доказательную базу. Анализ в подгруппах Группа не обнаружила никаких доказательств различий между подгруппами пациентов — например, с различным уровнем тяжести заболевания, между детьми и взрослыми, в зависимости от схемы применения антикоагулянтов (выбор препарата, дозировка, длительность курса), и поэтому не вынесла отдельных рекомендаций для каких-либо подгрупп. Иными словами, данная условная рекомендация применима ко всем этим подгруппам. Возможность применения Отдельные группы населения Ни в одном из рассмотренных исследований не анализировались педиатрические случаи, и поэтому применимость этой рекомендации к детям является неопределенной. Однако группа не сочла, что дети с COVID-19 будут по-иному реагировать на применение антикоагулянтов в терапевтических или промежуточных дозах. В одном из исследований проводилось наблюдение за беременными женщинами: были получены доказательства с низким уровнем убедительности в отношении возможного снижения смертности. Группа сочла, что беременные женщины будут иметь такой же риск возникновения геморрагических осложнений, как небеременные. Поэтому ГРР пришла к выводу, что эта рекомендация применима и к данной категории пациентов. К антикоагулянтам, безопасным для плода во время беременности, относятся препараты нефракционированного и низкомолекулярного гепарина, которые не пересекают плацентарный барьер. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты без показаний к введению терапевтических доз антикоагулянтов Вмешательство: применение антикоагулянтов в терапевтических или промежуточных дозах Сравнение: применение антикоагулянтов в профилактических дозах Резюме Данная сводная таблица выводов составлена на основе непрерывно обновляемого систематического обзора (www.hematology.org/COVIDguidelines) по состоянию на 1 декабря 2020 г. http://www.hematology.org/COVIDguidelines) Конечный результат Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение применение антикоагулянтов в профилактических дозах Вмешательство применение антикоагулянтов в терапевтических или промежуточных дозах Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Уровень смертности 14 дней Отношение шансов 0,86 (95% ДИ: 0,73–1,07) на основании данных о 2626 участниках в 1 исследовании (обсервационное (нерандомизированное)) Разница: СО: меньше на 19 (ДИ 95% меньше на 38 – больше на 3) Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки, ввиду крайней неоднозначности трактовки данных 1 Применение антикоагулянтов в терапевтических или промежуточных дозах, возможно, снижает смертность от тромбоэмболии легочной артерии Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 84 из 190 Конечный результат Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение применение антикоагулянтов в профилактических дозах Вмешательство применение антикоагулянтов в терапевтических или промежуточных дозах Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Тромбоэмболия легочной артерии в период от 14 до 28 дней Отношение шансов 0,09 (95% ДИ: 0,02–0,57) на основании данных о 82 участниках в 1 исследовании (обсервационное (нерандомизированное)) Разница: СО: меньше на 16 (95% ДИ меньше на 15 – меньше на 7) Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки, ввиду крайней неоднозначности трактовки данных 2 Применение антикоагулянтов в терапевтических или промежуточных дозах, возможно, снижает риск тромбоэмболии легочной артерии Массивные кровотечения через 4–12 дней (обсервационное (нерандомизированное)) Оценки эффекта: ОШ от 1,42 (контроль по сопоставленным случаям) до 3,89 (ретроспективная когорта). Разница в риске: меньше на 7 на 1000 – больше на 46 на 1000 Средняя Рейтинг повышен с учетом снижения эффекта под влиянием всех возможных искажений 3 Применение антикоагулянтов в терапевтических или промежуточных дозах, возможно, повышает риск массивных кровотечений 1. Риск систематической ошибки: крайне высокий. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Искажение публикации: не существенное. 2. Риск систематической ошибки: крайне высокий. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: несущественная. Искажение публикации: не существенное. Рейтинг повышен: с учетом снижения эффекта под влиянием всех возможных искажений. Повышение рейтинга с учетом снижения эффекта под влиянием всех возможных искажений. Справочная информация Вмешательства, направленные на профилактику осложнений у госпитализированных и находящихся в критическом состоянии пациентов с COVID-19, описаны в таблице 13.1. Они основаны на положениях Surviving Sepsis (107) или других руководств (169)(175)(176)(177) и, как правило, ограничиваются практически выполнимыми рекомендациями, основанными на доказательствах высокого качества. В недавно обнародованных рекомендациях настоятельно рекомендовано дальнейшее использовании передовой практики во время вспышки COVID-19 (178). Практические инструменты в помощь при осуществлении вмешательств описаны в публикации ВОЗ « Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции: методическое пособие. Версия, адаптированная для борьбы с COVID-19 » (94). Таблица 13.1. Вмешательства, направленные на профилактику осложнений у госпитализированных и находящихся в критическом состоянии пациентов с COVID-19 Ожидаемый исход Вмешательства Сокращение числа дней, в течение которых пациент находится на инвазивной ИВЛ • Использование протоколов отлучения от ИВЛ, включающих ежедневную оценку готовности пациента к самостоятельному дыханию • Минимизация непрерывной или прерывистой седации с использованием определенных конечных точек титрования (легкая седация, если она не противопоказана) или с ежедневным прерыванием постоянной инфузии седативных средств • Ранняя мобилизация • Выполнение вышеперечисленных мер в форме комплексного алгоритма (может также снижать риск делирия), такого как комплекс ABCDE — координация пробуждения и дыхания (Awakening and Breathing Coordination), диагностика и купирование делирия (Delirium assessment/management) и ранняя мобильность (Early mobility) Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 85 из 190 Снижение частоты случаев вентилятор- ассоциированной пневмонии • Подросткам и взрослым предпочтительно выполнять оротрахеальную, а не назотрахеальную интубацию • Пациент должен находиться в положении полулежа (спинка кровати поднята на 30–45º) • Используйте замкнутую систему аспирации; периодически вымывайте и удаляйте конденсат из трубок • Используйте новый дыхательный контур ИВЛ для каждого пациента; после установки контура заменяйте его только при загрязнении или неисправности • Заменяйте тепловлагообменник при его неисправности, загрязнении либо каждые 5–7 дней Обеспечьте снижение частоты случаев катетер- ассоциированной инфекции кровотока • Используйте контрольный перечень шагов, проверяемый наблюдателем в режиме реального времени, в целях обеспечения стерильной установки катетера, а также в качестве ежедневного напоминания о необходимости удаления катетера, если он больше не нужен Сокращение частоты возникновения пролежней • Меняйте положение пациента каждые 2 часа Обеспечьте снижение частоты развития стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений • Начинайте энтеральное питание на ранних этапах (в течение 24-48 часов после поступления пациента в ОРИТ) • Назначайте блокаторы H2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонного насоса пациентам с факторами риска желудочно-кишечного кровотечения. Факторы риска включают искусственную вентиляцию легких в течение ≥ 48 часов, коагулопатию, заместительную почечную терапию, заболевания печени, множественные сопутствующие заболевания и более высокий показатель риска полиорганной недостаточности Снижение риска развития устойчивости к противомикробным препаратам • Используйте протоколы деэскалации, как только пациент становится клинически стабилен и отсутствуют признаки бактериальной инфекции Сокращение частоты возникновения побочных эффектов лекарственных препаратов • Проводите эмпирическую противомикробную терапию в течение как можно более короткого времени, чтобы предотвратить токсичное воздействие на почки и сердце и другие нежелательные побочные эффекты противомикробных препаратов Примите меры для надлежащего назначения и применения противомикробных препаратов во время пандемии COVID-19 (179) • При подозреваемой или подтвержденной инфекции COVID-19 не назначайте антибиотики пациентам с низкой вероятностью бактериальной инфекции, с тем чтобы избежать ближайших побочных эффектов и отдаленных негативных последствий в виде повышенной устойчивости к противомикробным препаратам Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 86 из 190 Неблагоприятные побочные эффекты лекарственных препаратов Необходимо уделить пристальное внимание многочисленным клинически значимым побочным эффектам лекарственных препаратов, которые могут быть использованы в контексте COVID-19, а также лекарственным взаимодействиям, которые могут влиять на клинические проявления COVID-19 (в том числе на функции дыхательной, сердечно- сосудистой, иммунной и нервной систем, а также на психическое состояние пациента). Следует учитывать как фармакокинетические, так и фармакодинамические эффекты. Примечания. 1. Возможные побочные эффекты и последствия лекарственных взаимодействий, влияющие на симптоматику COVID-19, включают седацию, кардиотоксичность (синдром удлиненного интервала QTc [скорригированный]) и угнетение дыхания; эти эффекты могут усиливаться с возрастанием дозы препарата. По этой причине следует использовать минимальные эффективные дозы лекарств с дозозависимыми негативными последствиями и в течение максимально короткого времени. 2. Используйте лекарства, несущие наименьший возможный риск лекарственного взаимодействия с другими препаратами, которые может получать пациент. Психотропные препараты с седативными свойствами, такие как бензодиазепины, могут ухудшить дыхательную функцию. Некоторые психотропные препараты (например, отдельные нейролептики и антидепрессанты) вызывают удлинение QTc. Используйте лекарства с минимальным риском побочных эффектов, способных усугубить симптоматику COVID-19, таких как седация, подавление функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, вероятность лихорадки или других иммунологических нарушений, а также нарушения свертывания крови. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 87 из 190 14. Синдром мультисистемного воспаления у детей (MIS-C) в связи с COVID-19 В данном разделе сообщается о том, какую информацию запрашивала и использовала ГРР при составлении рекомендаций по применению кортикостероидов у госпитализированных детей с COVID-19 в возрасте от 0 до 18 лет, соответствующих стандартизированному клиническому определению MIS-C (стандартизированные определения см. в приложении 5). Приоритетность исходов При подготовке этих рекомендаций ГРР определяла приоритетность исходов с позиций отдельных пациентов (с оценкой от 9 [крайне важный] до 1 [незначительный]) при тяжелом и крайне тяжелом течении COVID-19 (таблица 2.1). В данном случае, работая над новыми рекомендациями по MIS-C, члены ГРР пришли к выводу, что ценности и предпочтения для детей и подростков с MIS-C могут отличаться от тех, которые были актуальны в предыдущих рекомендациях. Поэтому было проведено новое мероприятие по определению приоритетности конкретных целевых исходов (таблица 14.1). Конечные результаты, упорядоченные по приоритетности, использовались для обновления метаанализа. |