ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Рекомендуется проведение искусственной вентиляции легких с использованием меньших дыхательных объемов (4–8 мл/кг с учетом расчетной массы тела, РМТ) и более низкого давления на вдохе (давление плато < 30 см H 2 O). Примечание в отношении взрослых пациентов. ИВЛ с использованием меньших дыхательных объемов и более низкого давления на вдохе настоятельно рекомендуется в клиническом руководстве для пациентов с ОРДС (107) и также предлагается для пациентов с сепсис-индуцированной дыхательной недостаточностью, которые не соответствуют критериям ОРДС (107). Начальный дыхательный объем составляет 6 мл/кг РМТ; при появлении нежелательных побочных эффектов (например, диссинхрония, pH < 7,15) допускается увеличение дыхательного объема до 8 мл/кг РМТ. Допустима пермиссивная гиперкапния. Имеются протоколы проведения ИВЛ (142). Для управления активностью дыхательного центра и достижения намеченных показателей дыхательных объемов может потребоваться применение глубокой седации. Примечание в отношении детей. Для детей устанавливают более низкий целевой уровень давления плато (< 28 см H 2 O) и более низкое целевое значение pH (7,15–7,30). Дыхательные объемы должны быть адаптированы к тяжести заболевания: 3–6 мл/кг РМТ в случае низкого комплаенса дыхательной системы и 5–8 мл/кг РМТ при максимально сохранном комплаенсе (143). Для взрослых пациентов с тяжелой формой ОРДС (PaO 2 /FiO 2 < 150) рекомендуется ИВЛ в положении пациента лежа на животе в течение 12–16 часов в день. Примечания. 1. Применение ИВЛ в положении лежа на животе рекомендуется для взрослых пациентов, предпочтительно в течение 16 часов в день, и может быть также показано детям с тяжелой формой ОРДС, однако в этом случае для безопасного выполнения вмешательства требуются достаточная кадровая оснащенность и опыт; имеются соответствующие протоколы (включая видео) (144)(145). 2. Получено недостаточно фактических данных относительно пользы положения лежа на животе для беременных женщин с ОРДС; эта мера может быть целесообразна на ранних сроках беременности. Для беременных в третьем триместре может быть эффективным положение на боку. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 73 из 190 У пациентов с ОРДС без признаков гипоперфузии тканей и ответа на введение жидкости оправдана консервативная стратегия инфузионной терапии. Примечание в отношении взрослых и детей. Помимо этого документа данная рекомендация изложена и в другом международном рекомендательном документе (107). Основной эффект — сокращение продолжительности вентиляции. Имеется образец протокола для выполнения данной рекомендации (146). У пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени предлагается пробное применение более высокого положительного давления в конце выдоха (PEEP) вместо более низкого, что, однако, требует анализа соотношения пользы и рисков. При COVID-19 предлагается индивидуализировать PEEP таким образом, что во время титрования проводится наблюдение за реакцией пациента (эффект улучшения или ухудшения состояния) и величиной минимального давления вдоха. Примечания. 1. Титрование PEEP требует сравнения его преимуществ (снижение ателектотравмы и улучшение рекрутинга альвеол) с рисками (чрезмерное расширение в конце вдоха, приводящее к повреждению легких и повышению легочного сосудистого сопротивления). Имеются таблицы для титрования PEEP на основе величины FiO 2 , необходимой для поддержания SpO 2 (147). У детей раннего возраста максимальное давление РЕЕР составляет 15 см H 2 O. Высокое минимальное давление вдоха (давление плато — PEEP) позволяет более точно прогнозировать рост смертности при ОРДС по сравнению с высоким показателем дыхательного объема или давления плато (148); однако данные РКИ стратегий ИВЛ, относящиеся к показателю минимального давления вдоха, в настоящее время отсутствуют. 2. Сопутствующее вмешательство в виде рекрутмент-маневра (РМ) осуществляется в виде эпизодических периодов высокого СРАР (30–40 см H 2 O), постепенного увеличения РЕЕР с постоянным или высоким «вентилирующим» давлением; соотношение преимуществ и рисков аналогичное. Более высокие уровни РЕЕР совместно с РМ были условно рекомендованы в клиническом руководстве. В отношении РЕЕР в руководстве учитывался метаанализ (149) данных отдельных пациентов из трех проведенных РКИ. Тем не менее, в последующем РКИ с высоким РЕЕР и длительным РМ с высоким давлением был показан негативный эффект, что свидетельствует против применения протокола, который был использован в этом РКИ (150). Предлагается проводить наблюдение за пациентами в целях выявления тех, которые реагируют на первоначальное применение более высокого РЕЕР или другого протокола РМ и прекращать эти вмешательства у лиц, не отвечающих на лечение (151). У пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени (PaO 2 /FiO 2 <150) не следует в рутинном порядке применять нервно-мышечную блокаду путем непрерывной инфузии. Примечание. В одном из исследований было показано, что эта стратегия приводила к улучшению выживаемости взрослых пациентов с умеренной и тяжелой формой ОРДС (PaO 2 /FiO 2 < 150), не вызывая значительной мышечной слабости (152), однако результаты недавнего более масштабного исследования показали, что использование нервно-мышечной блокады со стратегией высокого РЕЕР не коррелировало с лучшим показателем выживаемости по сравнению с методикой легкой седации без нервно-мышечной блокады (153). Периодическая или непрерывная нервно-мышечная блокада все еще может рассматриваться в качестве возможной к применению у взрослых пациентов и детей с ОРДС в следующих ситуациях: диссинхрония ИВЛ несмотря на седацию, при которой ограничение дыхательного объема не может быть надежно обеспечено; или рефрактерная гипоксемия или гиперкапния. Не рекомендуется проводить отключение пациента от аппарата ИВЛ таким способом, при котором возникает потеря PEEP, ателектаз и повышение риска инфицирования медицинских работников. Примечания. 1. Для аспирации секрета из дыхательных путей следует использовать встроенные катетеры, а при необходимости отключения аппарата ИВЛ (например, переключение на транспортный аппарат ИВЛ), необходимо пережать эндотрахеальную трубку. 2. Следует избегать гиперинфляции легких в ручном режиме и применять методику механической гиперинфляции по показаниям (129). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 74 из 190 У пациентов с избыточной секрецией или затрудненным выведением секрета следует рассмотреть возможность применения методов очистки дыхательных путей. Эти процедуры следует выполнять только при наличии клинических показаний (129) и соблюдении надлежащих мер ПИИК. Примечания. 1. В целях получения более полного эффекта от оксигенации допускается применение активного цикла дыхательных упражнений и изменений положения тела (154)(155). Освобождение дыхательных путей от секрета достигается путем использования пассивного дренирования, активного цикла дыхательных упражнений, выдоха под положительным давлением и стимуляции откашливания мокроты (155). Эти методы показаны только пациентам с гиперсекрецией слизистой и трудностями в выведении мокроты, а также пациентам с сопутствующими респираторными или нервно-мышечными заболеваниями (155). 2. Так как все вмешательства, вызывающие кашель для освобождения дыхательных путей, являются потенциально аэрозоль-образующими процедурами, необходимо соблюдать меры профилактики воздушной передачи инфекции (см. главу 5 о ПИИК) (81); при этом рекомендуется использовать одноразовые устройства (например, дыхательные тренажеры для создания положительного экспираторного давления). 3. Следует рассмотреть возможность проведения тренировки дыхательной мускулатуры у пациентов, выздоравливающих после крайне тяжелой формы заболевания с подозрением на слабость дыхательных мышц (155). 4. Раннее привлечение к участию многопрофильной реабилитационной бригады имеет первостепенное значение для улучшения ближайшего и отдаленного прогноза у пациентов, особенно находившихся в критическом состоянии. Речь может идти о физиотерапии, трудотерапии, речевой терапии, психосоциальной поддержке и помощи диетолога; в сложных случаях помощь предоставляется на уровне врачей-реабилитологов. Состав персонала, оказывающего реабилитационные услуги, может варьировать в зависимости от обстоятельств и конкретного района. При наличии персонала, владеющего методикой экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), рассмотрите возможность направления на данную процедуру пациентов с рефрактерной гипоксемией (в том числе случаи, при которых отношение парциального давления артериального кислорода [PaO 2 ] к содержанию кислорода во вдыхаемом воздухе [FiO 2 ] < 50 мм рт. ст. в течение 3 часов, PaO 2 :FiO 2 < 80 мм рт. ст. в течение > 6 часов), которая имеет место несмотря на щадящую (защитную) вентиляцию легких. Примечания в отношении взрослых пациентов. РКИ, посвященное оценке эффективности ЭКМО для взрослых пациентов с ОРДС, было остановлено на ранней стадии, и при этом не было обнаружено статистически значимой разницы в первичном исходе 60-дневной смертности между пациентами, получавшими ЭКМО и стандартное медицинское лечение (включая положение лежа на животе и нервно-мышечную блокаду) (156). Тем не менее, на фоне применения ЭКМО наблюдалось снижение риска комбинированного конечного результата (летальный исход либо перевод в группу ЭКМО) (156), и байесовский апостериорный анализ этого РКИ показал, что, в сравнении с рядом априорных предположений, применение ЭКМО, по-видимому, снижает уровень смертности (157). Применение ЭКМО коррелировало с более низкими показателями смертности в сравнении с обычной терапией в когортном исследовании пациентов с БВРС (158). ЭКМО является методом лечения, требующим серьезной ресурсной оснащенности, и его применение допускается только в специализированных учреждениях, в которых в связи с достаточным объемом случаев имеется потенциал для квалифицированного оказания этого вида помощи и достаточный штат специалистов, а также возможности для применения необходимых мер ПИИК (159)(160). Кроме того, допускается применение ЭКМО у детей с ОРДС тяжелой степени, однако данные высокого качества в отношении преимуществ такого применения отсутствуют (143). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 75 из 190 12. Ведение COVID-19 при критическом состоянии пациента: септический шок Анализ различных серий случаев на протяжении пандемии выявил значительный разброс в показателях смертности среди госпитализированных и находящихся в критическом состоянии пациентов. Изложенные ниже рекомендации приведены в соответствие с действующими международными стандартами по ведению сепсиса любой этиологии (107). Диагноз септического шока у взрослых устанавливают при наличии следующих признаков: подозреваемая или подтвержденная инфекция, А ТАКЖЕ необходимость применять вазопрессоры для поддержания среднего артериального давления (СрAД) ≥65 мм рт. ст., А ТАКЖЕ повышение уровня лактата ≥ 2 ммоль/л при отсутствии гиповолемии (см. таблицу 6.3). Диагноз септического шока у детей устанавливают при наличии гипотензии (САД < 5-го центиля или > 2 СО ниже возрастной нормы) или не менее двух из следующих симптомов: аномальное психическое состояние; брадикардия или тахикардия (ЧСС < 90 или > 160 уд./мин у младенцев либо ЧСС < 70 или > 150 уд./мин у детей более старшего возраста); увеличенное время капиллярного наполнения (> 2 сек.) или слабый пульс; тахипноэ; макулярная сыпь или холодные кожные покровы, или петехиальная сыпь, или пурпура; повышенное содержание лактата в крови; олигурия; гипертермия или гипотермия (см. таблицу 6.3). Примечания. 1. При отсутствии возможности измерить уровень лактата для диагностирования шока используйте показатель артериального давления (например, СрАД) и клинические параметры перфузии. 2. Стандартная клиническая тактика включает раннее выявление и следующие вмешательства, которые необходимо начать в течение 1 часа после постановки диагноза: противомикробная терапия и болюсное введение жидкостей, а также введение вазопрессоров для купирования гипотензии (107). Показания к применению центральных венозных и артериальных катетеров зависят от имеющихся в распоряжении ресурсов и индивидуальных потребностей пациентов. Имеются подробные руководства по лечению септического шока у взрослых (107) и детей (161)(108), разработанные в рамках Кампании по преодолению последствий сепсиса (Surviving Sepsis Campaign) и под эгидой ВОЗ. При лечении взрослых и детей в условиях ограниченных ресурсов предлагаются альтернативные режимы инфузионной терапии (162)(163). При проведении реанимационных мероприятий при септическом шоке у взрослых необходимо ввести 250–500 мл кристаллоидного раствора в качестве быстрого болюса в первые 15–30 минут. При проведении реанимационных мероприятий при септическом шоке у детей необходимо ввести 10–20 мл/кг кристаллоидного раствора в качестве болюса в первые 30–60 минут. Инфузионная терапия в качестве средства реанимации может привести к перегрузке объемом, в частности к дыхательной недостаточности, особенно при ОРДС. Если после быстрой инфузии растворов состояние пациента не улучшается или появляются признаки перегрузки объемом (например такие, как набухание шейных вен, хрипы при аускультации легких, отек легких по данным рентгенографии или гепатомегалия), необходимо сократить объем вводимых растворов или прекратить инфузию. Это особенно важно для пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью. Примечания. 1. К кристаллоидам относятся физиологический раствор и раствор Рингера-Локка. 2. Следует определить потребность в дополнительных жидкостных болюсах (250–500 мл у взрослых; 10-20 мл/кг у детей), исходя из изменений в клиническом состоянии пациента и степени соответствия показателей перфузии целевым значениям; после введения каждого болюса необходимо следить за возможным появлением признаков перегрузки жидкостью. Целевые показатели перфузии включают: СрАД (> 65 мм рт. ст., у детей — значения, соответствующие возрастной норме), диурез (> 0,5 мл/кг/ч у взрослых; 1 мл/кг/ч у детей), а также исчезновение мраморного цвета кожи, улучшение кровообращения в конечностях, сокращение времени капиллярного наполнения, ЧСС, уровень сознания и концентрация лактата. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 76 из 190 3. Для оптимального продолжения инфузионной терапии за пределами первичных реанимационных мероприятий необходимо руководствоваться динамическими показателями ответа на введение жидкости, принимая во внимание ресурсную оснащенность и опыт на местах (107). Эти показатели включают в себя тест с пассивным подъемом ног, жидкостную нагрузку с повторным измерением ударного объема сердца или отслеживание динамики систолического давления, пульсового давления, размера нижней полой вены или ударного объема в ответ на изменения внутригрудного давления во время ИВЛ. 4. У беременных женщин компрессия нижней полой вены может вызвать снижение венозного возврата и сердечной преднагрузки и может привести к гипотонии. По этой причине беременных женщин с сепсисом и/или септическим шоком, возможно, потребуется поместить в положение на боку, с тем чтобы разгрузить нижнюю полую вену (164). 5. Сравнительные клинические испытания различных по интенсивности режимов инфузионной терапии, проведенные в условиях ограниченных ресурсов, позволяют предположить более высокую смертность при использовании агрессивных режимов (162)(163). Дополнительная информация по вопросам первоначальных мер и дальнейшего оказания помощи при шоке в условиях ограниченных ресурсов приведена в публикации ВОЗ/МККК “Basic emergency care” (Базовая неотложная помощь) (модуль, посвященный шоку) (93). |