Сравнение
СОТ
Вмешательство
ВНК
Убедительность
фактических
данных
(качество фактических данных)
Резюме в
текстовом
формате
Уровень
смертности
9 крайне важно
Относительный риск
0,87 (95% ДИ 0,66–1,13) на основании данных о
1006 участниках в
3 исследованиях
(рандомизированные контролируемые)
188 на 1000
164 на 1000
Низкая
Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных
1
Применение ВНК вероятно приводит к снижению смертности
Разница:
меньше на 24 на 1000
(ДИ 95% меньше на 64 – больше на 24)
ИИВЛ
9 крайне важно
Относительный риск
0,89 (95% ДИ 0,77–1,03) на основании данных о
1053 участниках в
3 исследованиях
(рандомизированные контролируемые)
417 на 1000
371 на 1000
Низкая
Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных
2
Применение ВНК вероятно приводит к снижению потребности в ИИВЛ
Разница:
меньше на 46 на 1000
(ДИ 95% меньше на 96 – больше на 13)
Длительность
госпитализации
9 крайне важно
Меньший показатель предпочтителен на основании данных по
1003 участникам в
3 исследованиях
(рандомизированные контролируемые)
16,28 дня (среднее значение)
14,92 дня (среднее значение)
Средняя
Ввиду крайне косвенного характера данных
3
Применение ВНК предположительно приводит к снижению продолжительности госпитализации
Разница:
СО: меньше на 1,08
(ДИ 95% меньше на 2,48 – больше на 0,35)
ПП в ОРИТ
6 важно
Меньший показатель предпочтителен на основании данных по
1003 участникам в
3 исследованиях
(рандомизированные контролируемые)
5,83
дня (среднее значение)
4,65 дня (среднее значение)
Средняя
Ввиду крайне косвенного характера данных
4
ВНК, вероятно, обеспечивает небольшую или нулевую разницу с точки зрения продолжительности пребывания в ОРИТ
Разница:
СО меньше на 0,77
(95% ДИ: меньше на 1,45 – меньше на 0,08)
1.
Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный.
Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред.
Искажение публикации: не существенное.
2.
Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный.
Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред.
Искажение публикации: не существенное.
3.
Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный.
Неоднозначность трактовки данных: существенная. Широкий доверительный интервал, который включает как пользу, так и вред.
Искажение публикации: не существенное.
4.
Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный.
Неоднозначность трактовки данных: существенная. Искажение публикации:
не существенное.
Клиническая проблема/вопрос PICO
Популяция: госпитализированные пациенты с ОРДС и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации
Вмешательство: ВНК
Сравнение:
СОТ
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
55 из 190
Резюме Метаанализ для сравнения ВНК и СОТ проводился на основе 4 РКИ
(133)(134)(135)(136) с участием
1053 пациентов* (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) и 5 РКИ с участием
1425 пациентов* (косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19, с ОРДС)
(138). Результаты всех РКИ с прямым PICO были опубликованы. Беременные женщины и
дети не участвовали ни в одном из исследований, направленных на оценку прямого PICO. Беременные женщины и дети не участвовали в исследованиях для оценки косвенного PICO либо в разделах, посвященных методике и результатам исследований, не содержалось явного упоминания об их участии
(138).
В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE, представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 в сравнении с применением СОТ по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности доказательств на основе данных метаанализа.
*
Учет результатов по всем исходам доступен не для всех исследований.
Исход Временные рамки
Результаты исследования и количественные показатели Сравнение СОТ
Вмешательство ВНК
Убедительность фактических данных (качество фактических данных)
Резюме в текстовом формате Смертность19 крайне важно
Относительный риск
0,98 (95% ДИ 0,83–1,15) на основании данных о
1344 участниках в
4 исследованиях
(рандомизированные контролируемые)
291 на 1000
285 на 1000
Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных
2
Вероятно, применение
ВНК оказывает слабое или нулевое влияние на показатель смертности
Разница:
меньше на 6 на 1000 (ДИ 95% меньше на
49 – больше на 44)
ИИВЛ 9 крайне важно
Относительный риск
0,74 (95% ДИ 0,56–0,99) на основании данных о
668 участниках в
4 исследованиях
(рандомизированные контролируемые)
207 на 1000
153 на 1000
Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных
3
Применение ВНК предположительно приводит к снижению
ИИВЛ
Разница:
меньше на 54 на 1000 (95% ДИ меньше на
91 – меньше на 2)
ПП в стационаре 9 крайне важно
Предпочтителен более низкий уровень
На основании данных по 998 пациентам в
2 исследованиях
(рандомизированные контролируемые)
16,26 дня (медианное значение)
14,46 дня (медианное значение)
Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных
4
Применение ВНК предположительно приводит к снижению продолжительности госпитализации
Разница:
СО: меньше на 1,17 (ДИ 95% меньше на
3,16 – больше на
0,83)
ПП в ОРИТ 6 важно
На основании данных по 996 пациентам в
2 исследованиях
(рандомизированные контролируемые)
Крайне низкая Ввиду крайней степени неединообразия данных
5
Влияние ВНК на ПП в
ОРИТ остается крайне неопределенным
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
56 из 190 1. Имеющиеся данные о
смертности за самый продолжительный период, которые включают как исходы госпитализации, так и исходы окончания исследований (ОИ).
2.
Неединообразие: не существенное. Степень неоднородности выборки была средней: I^2: 44%.
Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Широкие доверительные интервалы включают как существенную пользу, так и существенный вред.
Искажение публикации: не существенное. 3.
Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Количество пациентов не соответствует оптимальному размеру информации.
Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный.
Неоднозначность трактовки данных: существенная. Широкий доверительный интервал. Искажение публикации: не существенное.
5.
Неединообразие: крайне существенное. Степень неоднородности выборки была высокой: I^2:
85%, направления эффекта в учтенных исследованиях не согласуются. По данным одного из РКИ имели место существенные преимущества, тогда как по данным другого наблюдался серьезный вред (рейтинг снижен на три пункта).
Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: несущественная. Искажение публикации: не существенное. Условная рекомендация в пользуНовые сведения У госпитализированных пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предлагается применять СРАР вместо стандартной оксигенотерапии (СОТ) (условная рекомендация).
Из-за отсутствия прямых данных, доступных для сравнения, ГРР решила не давать рекомендации относительно оптимального устройства для проведения CPAP, например шлема или лицевой маски. При выборе такого устройства необходимо исходить из клинического опыта, имеющихся устройств и комфортности для пациента. ГРР предпочла не давать рекомендации относительно применения ВНК в сравнении с CPAP из-за неопределенности данных. Таким образом, клиницистам следует делать выбор между этими устройствами на основе таких соображений как наличие самих устройств и системы подачи кислорода, личный навык и опыт, а также особенности поведения пациента (такие как клаустрофобия, которую некоторые пациенты испытывают при использовании СРАР/НИВЛ-масок, и дискомфорт в носу, который имеет место в ряде случаев в связи с применением ВНК). ГРР приняла решение распространить эту рекомендацию на педиатрический возрастной диапазон (несмотря на отсутствие данных), учитывая вероятность достижения аналогичного полезного эффекта, однако вместе с тем указала на необходимость проведения дополнительных исследований в данной популяции. Практические сведения Поскольку конкретных рекомендаций в отношении стартовых величин при использовании НИВЛ не дается, решения о применении и указания производителя должны опираться на местный опыт и специфичные для пациентов факторы. Основываясь на своем клиническом опыте, ГРР предложила начинать с положительного давления в дыхательных путях на выдохе, равного 5–10 см H
2
O, с последующим доведением положительного давления в дыхательных путях на вдохе до величины дыхательного объема
6 мл/кг наряду с титрованием обоих этих значений до уровня комфорта и работы дыхания пациента и титрованием FiO
2
для достижения целевого значения сатурации кислородом при использовании лицевой или рото-носовой маски. С дополнительной информацией о применении шлемных устройств можно ознакомиться в последних публикациях
(137).
Сведения о мерах предосторожности для профилактики инфицирования при использовании этих устройств респираторной поддержки см. в разделе 5 о ПИИК. См. также информацию о необходимых исследованиях.
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
57 из 190
Материалы: 1. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333080/WHO-2019-nCoV-SARI-toolkit-2020.1- rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y
2. https://openwho.org/courses/clinical-management-COVID-19-general-considerations
3. https://www.who.int/health-topics/oxygen#tab=tab_1
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Преимущества и вред У пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течение COVID-19 и ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, применение CPAP по сравнению со стандартной оксигенотерапией может привести к снижению смертности (прямой PICO, низкая убедительность данных), вероятно, к уменьшению потребности в инвазивной ИВЛ (прямая PICO, средняя убедительность данных), к сокращению продолжительности госпитализации (прямой PICO, низкая убедительность данных) и к незначительному или нулевому влиянию на продолжительность пребывания в ОРИТ (прямой PICO, низкая убедительность данных). Основываясь на накопленном клиническом опыте эксплуатации этого устройства и его применения у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, ГРР сочла, что выгоды от этого метода, скорее всего, превосходят любой потенциальный вред.
Убедительность фактических данных Сравнение с СOT Степень убедительности данных, полученных по летальным исходам в непосредственно наблюдаемой популяции пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19, испытывающих острую гипоксемическую дыхательную недостаточность, однако не нуждающихся в экстренной интубации, была низкой ввиду крайней неоднозначности трактовки. В отношении потребности в инвазивной ИВЛ были получены данные средней степени убедительности. Убедительность данных, касающихся продолжительности пребывания в ОРИТ, является низкой вследствие крайней неоднозначности трактовки.
В косвенно наблюдаемой популяции пациентов без COVID-19 и с ОРДС были проведены исследования в целях сравнения шлема для СРАР и лицевой маски для СРАР со стандартной оксигенотерапией, в результате которых были в основном получены данные крайне низкой степени убедительности, обусловленные чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных.
Сравнение устройств или интерфейсов По итогам одного исследования в группе пациентов с COVID-19 и ОГДН, проведенного для сравнения СРАР и ВНК, были получены данные крайне низкой степени убедительности в отношении показателя смертности, что обусловлено чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных. Убедительность фактических данных в отношении таких параметров как потребность в инвазивной ИВЛ, продолжительность госпитализации и пребывания в ОРИТ является низкой вследствие крайней неоднозначности трактовки данных.
Ценностные ориентиры и предпочтения Учитывая согласованные ценности и предпочтения, ГРР пришла к выводу, что большинство хорошо информированных пациентов с ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предпочтут использование
СРАР вместо стандартной оксигенотерапии.
Ресурсная оснащенность и другие аспекты Исследования по применению ВНК, CPAP и НИВЛ проводились в условиях высокого ресурсообеспечения при наличии ОРИТ, персонала с опытом проведения таких вмешательств и ресурсов для мониторинга пациентов в случае ухудшения их состояния. ГРР подчеркнула, что при проведении любого неинвазивного вмешательства по оказанию респираторной поддержки необходимо учитывать местные условия, касающиеся системы подачи кислорода, уровня подготовки персонала, проводящего вмешательство, дополнительного оборудования для мониторинга пациентов,
соображений по техническому обслуживанию оборудования, стоимости и организации предоставления услуг. Наличие таких дополнительных ресурсов обычно наблюдается только в отделениях больниц, обеспечивающих интенсивную терапию. ГРР сочла, что наличие этих дополнительных ресурсов необходимо расширить в глобальном масштабе, с тем чтобы упростить безопасное проведение неинвазивных вмешательств по оказанию респираторной поддержки.
Обоснование При переходе от фактических данных к условной рекомендации для пациентов, госпитализированных с
COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, однако не нуждающихся в экстренной интубации, группа отметила низкую убедительность данных по такому важному исходу как смертность, однако при этом среднюю убедительность данных о снижении потребности в инвазивной ИВЛ.
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
58 из 190
ГРР включила косвенные данные, полученные по пациентам без COVID-19, однако признала, что эти данные в основном имеют крайне низкую степень убедительности.
Выбор устройств В части прямого сравнения CPAP с высокопоточной назальной оксигенацией ГРР отметила крайне низкую степень убедительности данных в отношении такого важного исхода как смертность. На решение группы повлияла и низкая убедительность имеющихся данных о том, что CPAP по сравнению с высокопоточной назальной оксигенацией снижает потребность в инвазивной ИВЛ, после чего группа приняла решение, что для выработки рекомендации по данному сравнению необходим больший объем фактических данных.
ГРР учла имеющиеся фактические данные о риске для работников здравоохранения в связи с возможностью передачи инфекции при использовании СРАР. В настоящее время объем фактических данных для обоснования рекомендаций, касающихся проблематики профессионального заражения работников здравоохранения, является недостаточным.
Потребности в научных исследованиях Необходимы дальнейшие исследования по следующим вопросам:
•
оптимальный выбор интерфейса для применения CPAP (шлем по сравнению с лицевой маской и т. д.);
•
проведение сравнений между устройствами, например между ВНК и CPAP;
•
влияние
различных уровней положительного давления, обеспечиваемого этими устройствами, на динамику повреждения легких у пациентов с ОРДС;
•
риски образования аэрозолей и риск заражения работников здравоохранения в зависимости от выбора устройства для респираторной поддержки;
•
кадровые потребности, а также навыки применения этих устройств в условиях ограниченных ресурсов, затраты и потребности в кислороде в связи с использованием этих устройств;
•
особые группы пациентов, такие как дети и беременные женщины.
Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с тяжелым или крайне тяжелым течением
COVID-19 и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации
Вмешательство: CPAP
Сравнение: СОТ
Резюме Метаанализ для сравнения CPAP и СOT проводился на основе одного исследования с участием
742 пациентов* (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН)
(136), 3 РКИ с участием в общей сложности 168 пациентов* (шлем для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без
COVID-19 и с ОРДС)
(138) и одного дополнительного исследования с участием 123 пациентов* (лицевая маска для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС)
(138).
Результаты исследования с прямым РICO были опубликованы. Беременные женщины и дети не участвовали ни в одном из исследований, направленных на оценку прямого PICO. Беременные женщины и дети не принимали участия в оценке косвенных PICO либо в разделах, посвященных методике и результатам испытаний, не было конкретного упоминания об их включении
(138). В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 в сравнении с применением СОТ по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности фактических сведений на основе данных метаанализа.
*
Учет результатов по всем исходам доступен не для всех исследований.
Примечание. В программе RECOVERY-RS (прямой PICO, пациенты с COVID-19 и ОГДН) число пациентов в знаменателе варьировало в зависимости от исхода.
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
59 из 190
Скачать 4.9 Mb.