ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
8. Ведение случаев COVID-19 при легком течении болезни: симптоматическое лечение Пациенты с легкой формой заболевания могут быть выявлены при обращении в отделение неотложной помощи, учреждение первичной медико-санитарной помощи/ амбулаторное отделение больницы, в ходе проведения выездных мероприятий в общинах, таких как посещения на дому, либо при использовании телемедицинских технологий. Рекомендуется изолировать пациентов с подозреваемым или подтвержденным диагнозом легкой формы COVID-19 для профилактики передачи вируса в соответствии с принятым маршрутом оказания помощи в связи с COVID-19. Изоляция может обеспечиваться в дежурном медицинском учреждении, муниципальном учреждении или на дому (самоизоляция). Примечания. В районах эндемического распространения других инфекций, вызывающих лихорадку (таких как малярия, денге и др.), фебрильные пациенты должны проходить обследование и лечение в соответствии со стандартными протоколами (87)(88)(90) независимо от наличия или отсутствия респираторных симптомов. Возможны случаи коинфекции с COVID-19. Решение о месте проведения наблюдений за пациентом с подозрением на легкую форму COVID-19 — в медицинском учреждении, муниципальном учреждении или на дому, — должно приниматься в каждом конкретном случае с учетом местного маршрута оказания помощи в связи с COVID-19. Это решение может также зависеть от клинической картины, потребностей в поддерживающей терапии, потенциальных факторов риска развития тяжелых осложнений и домашних условий, включая совместное проживание с уязвимыми лицами. Дополнительные сведения по вопросам ведения пациентов на дому в условиях самоизоляции — см. временные рекомендации ВОЗ «Уход на дому за пациентами со слабо выраженными симптомами COVID-19 и тактика ведения контактных лиц» (120). Рекомендуется назначать пациентам с легкой формой COVID-19 симптоматическое лечение: жаропонижающие средства при лихорадке и для ослабления боли, адекватное питание и поддержание водного баланса. Примечание. В настоящее время нет данных, указывающих на возникновение у пациентов с COVID-19 тяжелых побочных явлений в результате применения нестероидных противовоспалительных препаратов (121). Необходимо информировать пациентов с легким течением COVID-19 о признаках осложнений, требующих незамедлительного обращения за медицинской помощью. Примечание. Пациенты с факторами риска развития тяжелой формы заболевания должны находиться под пристальным наблюдением ввиду возможного риска ухудшения состояния. Если у них появляются какие-либо тревожные симптомы (например головокружение, затруднение дыхания, боль в груди, обезвоживание и др.), они должны немедленно обращаться за медицинской помощью в соответствии с установленным маршрутом оказания помощи в связи с COVID-19. Лица, осуществляющие уход за детьми с легкой формой COVID-19, должны своевременно выявлять симптомы клинического ухудшения, требующие срочного медицинского обследования. К этим проявлениям относятся затруднение дыхания, частое или поверхностное дыхание (у детей грудного возраста: «кряхтящее» дыхание, невозможность сосать грудь), синюшная окраска губ или лица, болезненность в области грудной клетки при надавливании, спутанность сознания, медленное пробуждение или слабая реакция на внешние стимулы в бодрствующем состоянии, невозможность принимать жидкость, либо рвота после приема жидкости. Рассмотрите возможность применения альтернативных методов, например таких, как телефонные опросы, средства телемедицины или общинные группы активной работы с населением, чтобы помочь обеспечить наблюдение за пациентами (122). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 40 из 190 Не рекомендуется назначать антибиотики пациентам с легкой формой COVID-19 в лечебных или профилактических целях. Примечание. Не следует допускать широкого применения антибиотиков, так как их употребление может привести к повышению уровня бактериальной резистентности, что скажется на бремени болезней и смертности населения во время пандемии COVID-19 и в последующий период (123)(124)(125)(126). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 41 из 190 9. Ведение случаев COVID-19 со среднетяжелым течением: лечение пневмонии Пациенты с заболеванием средней тяжести могут быть выявлены при обращении в отделение неотложной помощи, учреждение первичной медико-санитарной помощи/ амбулаторное отделение больницы, в ходе проведения выездных мероприятий в общинах, таких как посещения на дому, или методами телемедицины. Определение термина «нетяжелая пневмония» приведено в таблице 6.3. Рекомендуется изолировать пациентов с подозреваемым или подтвержденным диагнозом COVID-19 средней тяжести (пневмония) в целях сдерживания распространения вируса. Пациенты с заболеванием средней тяжести могут не нуждаться в экстренном вмешательстве или госпитализации; однако во всех подозреваемых или подтвержденных случаях необходима изоляция. • Место изоляции (в медицинском учреждении, в муниципальном учреждении или на дому) будет зависеть от установленного маршрута оказания помощи в связи с COVID-19. • Решение о месте изоляции следует принимать индивидуально, с учетом клинической картины, потребностей в поддерживающей терапии, потенциальных факторов риска развития тяжелых осложнений, а также с учетом домашних условий, включая совместное проживание с уязвимыми лицами. • Для пациентов с высоким риском ухудшения состояния (см. таблицу 6.2) предпочтительна изоляция в стационаре. Примечание. В районах эндемического распространения других инфекций, вызывающих лихорадку (таких как малярия, денге и др.), фебрильные пациенты должны проходить обследование и лечение в соответствии со стандартными протоколами (88)(87)(117) независимо от наличия или отсутствия респираторных симптомов. Возможны случаи коинфекции с COVID-19. Условная рекомендация в пользу Для находящихся в домашних условиях пациентов с COVID-19 с наличием клинических проявлений и факторов риска прогрессирования с развитием тяжелой формы инфекции предлагается использовать мониторинг показателей пульсоксиметрии на дому как часть пакета услуг медицинской помощи, включая обучение пациентов и поставщиков услуг и соответствующее последующее наблюдение (условная рекомендация, фактические данные крайне низкой степени убедительности). Практические сведения ГРР дала условную рекомендацию по использованию пульсоксиметрического мониторинга в домашних условиях. Однако ее выполнение обусловлено соблюдением следующих требований: наличие и доступность высококачественных и надежных пульсоксиметров для домашнего применения; интеграция домашней пульсоксиметрии в схему оказания услуг здравоохранения в контексте профессиональной подготовки и оснащенности кадрами; и применение данного вмешательства в первую очередь для оказания помощи пациентам, которым оно, вероятно, принесет наибольшую пользу, то есть тем, кто находится в группе высокого риска и у кого имеются клинические проявления заболевания. Рекомендация не касается частоты считывания показаний или продолжительности пульсоксиметрического мониторинга. Примечание: необходимо инструктировать пациентов по соблюдению правил ПИИК (очистка и дезинфекция оборудования). Малоизученные вопросы Экспертная группа рекомендует проводить дальнейшие исследования в целях прояснения неопределенностей, особенно в условиях низкого ресурсного обеспечения. Остаются пробелы в исследованиях по обеспечению стандартов качества для пульсоксиметров различных моделей. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 42 из 190 Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Преимущества и вред Как полезный эффект, так и возможные вредные последствия носят неопределенный характер Потенциальные теоретические преимущества домашнего пульсоксиметрического мониторинга включают более раннее выявление и вмешательство при тяжелом заболевании (например, более тщательное отслеживание клинической динамики на предмет ухудшения состояния или начало кортикостероидной терапии), поддержание ощущения уверенности у пациентов с нормальными значениями измерений, снижение нагрузки на стационар благодаря предотвращению госпитализации пациентов, которые могут не нуждаться в неотложной помощи, а также расширение возможностей для повышения медицинской грамотности пациентов благодаря коммуникации с работниками здравоохранения (крайне низкая степень убедительности). Возможный вред домашнего пульсоксиметрического мониторинга включает в себя возможность развития у пациентов реакций тревоги и стресса, возможность увеличения частоты обращений за медицинской помощью со стороны пациентов, которые в иной ситуации не делали бы этого, а также возможность ложного ощущения уверенности вследствие неправильной интерпретации показаний прибора. Низкокачественные или неточные пульсоксиметры, особенно не учитывающие разный цвет кожи, могут создавать ложную уверенность в отсутствии опасности или, напротив, вызывать ложную тревогу (крайне низкая степень убедительности). ГРР предположила, что возможная польза превосходит возможный вред, и данная ситуация особенно вероятна в ряде подгрупп пациентов — лиц, у которых имеются симптомы и факторы риска тяжелой формы заболевания. ГРР также пришла к выводу, что данное вмешательство принесет пользу только пациентам с COVID-19 с наличием клинических проявлений, тогда как при бессимптомном течении инфекции этот метод не даст полезного эффекта. Убедительность фактических данных Крайне низкая Группа расценила степень убедительности фактических данных, относящихся к таким показателям как госпитализация, смертность, искусственная вентиляция легких и направление в ОРИТ, как низкую. Ценностные ориентиры и предпочтения Ожидается отсутствие существенных различий Учитывая согласованные ценности и предпочтения, ГРР пришла к выводу, что большинство хорошо информированных пациентов сочтут минимальный возможный вред, связанный с пульсоксиметрическим мониторингом в домашних условиях, менее важным, чем потенциальная польза в отношении исходов госпитализации и уровень удовлетворенности качеством услуг медицинской помощи. Пациенты, входившие в состав группы, согласились с этой констатацией. Ресурсная оснащенность и другие аспекты Важные соображения Домашний пульсоксиметрический мониторинг недоступен многим пациентам из-за отсутствия необходимого оборудования и соответствующего персонала для его технического обслуживания, отсутствия возможности интерпретировать результаты в домашних условиях или надлежащих знаний о применении данного метода. Домашняя пульсоксиметрия может быть полезна в определенных обстоятельствах, в том числе в условиях дефицита ресурсов, особенно при избыточной занятости больниц и потребности в эффективном наблюдении за пациентами в домашних условиях. Однако пульсоксиметрический мониторинг на дому будет иметь ценность только в том случае, если пользователи будут адекватно информированы об интерпретации показаний прибора и обеспечены возможностью оперативного обращения к медицинским работникам, которые могут дать рекомендации по реагированию на показания. В частности, будет необходимо учитывать соображения, касающиеся обучения пациентов и медицинских работников, а также адекватного кадрового обеспечения для надлежащей маршрутизации с надлежащим предоставлением услуг медицинской помощи при острых состояниях. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 43 из 190 Обоснование Переходя от анализа фактических данных к формулированию условной рекомендации по применению пульсоксиметрического мониторинга в домашних условиях для пациентов с COVID-19, ГРР подчеркнула дефицит фактических данных за или против и необходимость проведения высококачественных клинических исследований по оценке возникающего у пациентов стресса и других вышеперечисленных клинических исходов. ГРР также подчеркнула важность ситуативных факторов, таких как наличие ресурсов, доступность, практическая осуществимость и влияние на справедливость в отношении здоровья. В конечном счете группа пришла к выводу, что потенциальная польза для пациентов с наличием клинических проявлений и с риском развития тяжелой формы заболевания достижима только в рамках более широкого пакета услуг, включая обучение и последующее наблюдение. Группой было также особо отмечено, что при проведении любого подобного вмешательства медицинские работники должны детально информировать пациентов о значении показаний пульсоксиметра и научить их правильно действовать на основе результатов пульсоксиметрии. Анализ в подгруппах Полученных данных было недостаточно для проведения анализа каких-либо подгрупп. Возможность применения Отдельные группы населения Конкретных фактических данных по применению пульсоксиметрического мониторинга у пациентов с COVID-19 в особых группах населения не имеется. Соображения по вопросам использования и применимости данного метода были сосредоточены на группах более высокого риска, где польза наиболее заметна. Определения соответствующих групп высокого риска в этом контексте приведены в таблице 7.2. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: пациенты с подтвержденным или подозреваемым диагнозом COVID-19, получающие лечение на дому Вмешательство: SpO 2 < 92% (применение пульсоксиметрии в домашних условиях) Сравнение: SpO 2 ≥ 92% (применение пульсоксиметрии в домашних условиях) Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение SpO 2 ≥ 92% (применение пульсоксиметрии в домашних условиях) Вмешательство SpO 2 < 92% (применение пульсоксиметрии в домашних условиях) Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Госпитализация Относительный риск 7 (95% ДИ 3,4–14,5) на основании данных о 77 участниках в 1 исследовании (обсервационное (нерандомизированн ое)) 103 на 1000 840 на 1000 Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки, ввиду существенной неоднозначности трактовки данных 1 SpO 2 <92% предположительн о приводит к повышению потребности в госпитализации Разница: больше на 737 на 1000 (95% ДИ: больше на 453 – больше на 1 597) Госпитализация в ОИТ Относительный риск 9,8 (95% ДИ 2,2–44,6) на основании данных о 77 участниках в 1 исследовании (обсервационное (нерандомизированн ое)) Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки, ввиду существенной неоднозначности трактовки данных 2 SpO 2 <92% предположительн о приводит к повышению потребности в госпитализации в ОИТ ОРДС Относительный риск 8,2 (95% ДИ 1,7–38,7) на основании данных о 77 участниках в 1 исследовании (обсервационное (нерандомизированн ое)) Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки, ввиду существенной неоднозначности трактовки данных 3 SpO 2 < 92% предположительн о увеличивает риск ОРДС Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 44 из 190 Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение SpO 2 ≥ 92% (применение пульсоксиметрии в домашних условиях) Вмешательство SpO 2 < 92% (применение пульсоксиметрии в домашних условиях) Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Септический шок Относительный риск 6,6 (95% ДИ 1,3–32,9) на основании данных о 77 участниках в 1 исследовании (обсервационное (нерандомизированн ое)) Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки, ввиду существенной неоднозначности трактовки данных 4 SpO 2 < 92% предположительн о увеличивает риск септического шока Госпитализация На основании данных об участниках 2 исследований (обсервационные (нерандомизированн ые)) Два малых исследования с одной группой в каждом (нет группы сравнения), посвященных изучению мониторинга на дому у пациентов, выписанных из отделения неотложной помощи. Госпитализация была необходима 3/20 (150 на 1000) и 6/52 (115 на 1000) пациентам, применявшим мониторинг SpO2 на дому. Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки, ввиду существенной неоднозначности трактовки данных 5 Нет данных о влиянии домашнего мониторинга SpO 2 на частоту госпитализаций в сравнении с отсутствием такого мониторинга. 1. Риск систематической ошибки: существенный. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Искажение публикации: не существенное. 2. Риск систематической ошибки: существенный. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер |