ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Преимущества и вред При подготовке этих рекомендаций ГРР определяла приоритетность исходов с позиций отдельных пациентов (с оценкой от 9 [крайне важный] до 1 [незначительный]) при тяжелом и крайне тяжелом течении COVID-19 (таблица 2.1). Оценка риска в исходный момент времени Не применимо к данной версии (v7). Ценностные ориентиры и предпочтения ГРР не располагала достаточным объемом сведений, содержащих подкрепленное фактическими данными описание опыта или ценностей и предпочтений пациентов относительно решений о способе лечения. В связи с этим группа исходила из собственных представлений о том, какие аспекты будут иметь значение для хорошо информированных пациентов после тщательного анализа пользы, вреда и трудностей, связанных с лечением. Представления о ценностных ориентирах и предпочтениях пациентов были прежде всего основаны на личном опыте входивших в состав группы пациентов, которые перенесли COVID-19. Группа по разработке рекомендаций согласилась с тем, что для хорошо информированных пациентов являются характерными следующие ценностные ориентиры и предпочтения. • Большинство пациентов не хотели бы прибегать к лекарству/ вмешательству, эффективность которых применительно к значимым для них клиническим исходам остается весьма неопределенной. Это положение приобретает особую важность в случае, если, согласно фактическим данным, имеется незначительный терапевтический эффект на фоне риска серьезного вреда. • С другой стороны, при большей клинической эффективности и меньшей неопределенности в отношении как выгод, так и рисков, пациенты чаще склонны делать выбор в пользу вмешательства. В дополнение к рассмотрению вопросов с точки зрения отдельного пациента группа также учитывала такие важные с точки зрения популяции аспекты как практическая осуществимость, приемлемость, справедливость и стоимость. Результаты обсуждения вопросов, касающихся ценностных ориентиров и предпочтений, а также связанных с ними соображений в отношении практической осуществимости и потребностей в ресурсах, представлены по каждой рекомендации. В седьмой (v7) версии данных рекомендаций описаны дополнительные методики, подробные сведения о которых изложены ниже. Методика разработки рекомендаций «Реабилитация взрослых с постковидным состоянием» основана на одном комплексном этапе анализа по PICO: • популяция: взрослые с постковидным состоянием (клиническое определение случая ВОЗ, возраст 19 лет или старше), в разбивке по критерию возраста и пола; • вмешательство: лечение с проведением реабилитации; • сравнение: лечение без проведения реабилитации; • исход: изучаемая группа нарушений; последствия для функционирования (в том числе возобновление трудовых обязанностей) и результаты системного масштаба (ценовая эффективность, доступность и т. п.). Для обоснования разработки рекомендаций изучены Кокрейновские материалы по реабилитации и получены три указанных ниже результата. Для разработки специфичных рекомендаций в отношении конкретных нарушений предприняты следующие шаги: 1. Резюме фактических данных в отношении реабилитологических вмешательств при изучаемой группе нарушений у пациентов с постковидным состоянием и оценка степени убедительности фактических данных для всех рассмотренных сравнений ( приложение 6 ); и 2. Резюме фактических данных в отношении реабилитологических вмешательств при изучаемой группе других хронических расстройств здоровья на основе анализа результатов Кокрейновского систематического обзора ( приложение 7 ). В целях разработки рекомендаций в отношении планирования программ был выполнен систематический поиск ( приложение 8 ) с последующей подготовкой резюме фактических данных по избранным темам в области реабилитологической помощи при постковидном состоянии, при этом в основу оценки всех избранных материалов было положено экспертное мнение, и методология GRADE для оценки фактических данных не использовалась. Проведение полного синтеза, анализа и оценки качества не представлялось возможным. Отчетность была подготовлена в соответствии с расширенными рекомендациями PRISMA-ScR (Предпочтительные параметры отчетности для систематических обзоров и метаанализов, дополнение для обзоров предметного поля). Был разработан механизм извлечения и последующего картирования данных для учета фактических сведений в разбивке по пяти темам с 12 ключевыми вопросами для синтеза сведений, касающихся моделей реабилитологической помощи. Для обоснования разработки рекомендаций ГРР был применен метод нарративного синтеза. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 19 из 190 Для участия в онлайновых обсуждениях на заседаниях ГРР были подготовлены рабочие группы в составе ГРР по каждому из тематических направлений в соответствии с предложенной ВОЗ схемой разработки временных рекомендаций. ВОЗ организовала серию из четырех совещаний, посвященных каждой из тем, со следующей повесткой дня: рассмотрение резюме фактических данных, обсуждение в интересах достижения консенсуса и гармонизация терминологии, описывающей вмешательства, с документом "WHO Package of Interventions for Rehabilitation" (Рекомендованный ВОЗ комплекс реабилитационных вмешательств; находится на стадии разработки). Рекомендации были сформулированы по итогам стандартных процедур ВОЗ, которые охватывали обсуждение и анализ фактических данных ГРР, анализ фактических сведений для обоснования рекомендаций, таких как практическая осуществимость, приемлемость, применимость, ценностные ориентиры и предпочтения пациентов, проблемы систем здравоохранения, анализ субпопуляций и анализ комментариев от внешних рецензентов. Для профессионального реабилитологического ведения случаев изучаемой группы расстройств (исходы) в отношении конкретных нарушений были сформулированы специфичные рекомендации; как правило, профессиональное реабилитологическое ведение случаев характеризуется мультимодальным подходом и зачастую предполагает многообразные вмешательства. Таким образом, описания некоторых вмешательств, которые указаны в рекомендациях по профессиональному реабилитологическому ведению, были учтены на этапе синтеза данных, тогда как описания других — нет. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 20 из 190 3. Целевая аудитория этих рекомендаций Вариативные рекомендации настоящего руководства по клиническому ведению случаев заболевания предназначены для всех, кто прямо или косвенно участвует в уходе за пациентами с COVID-19, то есть для клиницистов, вспомогательного медицинского персонала и административных сотрудников больниц. Справочная информация Действие данных рекомендаций распространяется на всех пациентов с COVID-19. Рекомендации могут отличаться в зависимости от тяжести течения COVID-19 в соответствии с определениями ВОЗ тяжести заболевания (см. ниже) (6). Эти определения позволяют не учитывать возможность доступа к медицинской помощи при разделении пациентов на подгруппы. Определения ВОЗ тяжести течения COVID-19 • Крайне тяжелое течение COVID-19 — устанавливается на основании наличия критериев острого респираторного дистресс‑синдрома (ОРДС), сепсиса, септического шока или других патологических состояний, которые, как правило, требуют проведения лечебных мероприятий по поддержанию жизненно важных функций организма, например, искусственной вентиляции легких (инвазивной или неинвазивной), либо введения вазопрессоров. • Тяжелое течение COVID-19 — определяется наличием любого из следующих критериев: • насыщение крови кислородом < 90% при дыхании атмосферным воздухом; • тяжелая пневмония; • признаки тяжелой дыхательной недостаточности (у взрослых — использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, невозможность произнесения полных предложений, частота дыхательных движений > 30 в минуту, у детей — крайне выраженное втяжение нижней части грудной клетки, «кряхтящее» дыхание, центральный цианоз либо наличие других признаков, указывающих на опасное для жизни состояние, в том числе ребенок не берет грудь или не может пить, наблюдается снижение уровня сознания, появление судорог или психическая заторможенность). • Нетяжелое течение COVID-19 — определяется как отсутствие каких‑либо признаков тяжелого или крайне тяжелого течения COVID‑19. Внимание. Группа по подготовке рекомендаций подчеркивает, что пороговое значение насыщения крови кислородом 90%, применяемое для установления тяжелого течения COVID-19, выбрано произвольно, и при выявлении пациентов, нуждающихся в системной терапии кортикостероидами, к его интерпретации необходимо подходить с осторожностью. Например, принимая решение о том, является ли низкое насыщение крови кислородом признаком тяжести заболевания, либо нормой для определенного пациента, страдающего хроническим заболеванием легких, клиницист должен опираться на собственное профессиональное суждение. Аналогичным образом, клиницист может интерпретировать насыщение крови кислородом в диапазоне 90-94% при дыхании атмосферным воздухом как признак патологии у пациента со здоровыми легкими и рассматривать это как ранний признак тяжелого течения заболевания в случае, если состояние пациента ухудшается. В общем случае группа рекомендует при наличии сомнений трактовать все спорные наблюдения в пользу более тяжелого течения заболевания. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 21 из 190 Инфографика отражает эти три группы, выделенные по признаку тяжести заболевания, а также основные характеристики для учета в практической работе. Инфографика: совместное производство BMJ и MAGIC; дизайн: Will Stahl-Timmins (см. BMJ Rapid Recommendations ). Состояние после COVID-19 развивается у лиц с анамнезом вероятной или подтвержденной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, как правило, в течение 3 месяцев от момента дебюта COVID-19 и характеризуется наличием симптомов на протяжении не менее 2 месяцев, а также невозможностью их объяснения иным диагнозом. Может отмечаться появление симптомов вслед за периодом выздоровления после острой инфекции COVID-19 либо персистенция симптомов с момента первоначально перенесенной болезни ( определение ВОЗ случая заболевания ). Симптомы и нарушения, приводящие к ограничению повседневной деятельности и социальной активности, могут возникать как группами, так и изолированно. Симптомы могут сохраняться в течение длительного времени и/или периодически рецидивировать. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 22 из 190 4. Маршрутизация при оказании помощи при COVID-19 (см. приложение 1) Рекомендуется подготовить схему маршрутизации оказания помощи при COVID-19 для местного, регионального и национального уровней. Маршруты оказания помощи предназначены для лиц с подозрением на COVID-19 или с подтвержденным диагнозом. Примечания. 1. Оказание помощи по схеме маршрутизации при COVID-19, начинают при появлении результатов скрининга, основанного на стандартизированном определении случая заболевания, включая оценку симптомов, которые свидетельствуют о подозрении на инфекцию. • В ряде ситуаций применительно к пациентам с подозрением на инфекцию может употребляться формулировка «ведется диагностический поиск». • Вероятные случаи — это случаи с подозрением, при которых результаты тестирования на вирус SARS-CoV-2 являются неопределенными либо возможности для проведения тестирования отсутствуют. • Подтвержденные случаи — это случаи заболевания у лиц с лабораторно подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 (молекулярный тест МАНК/ПЦР или экспресс-тест на антиген). См. Рекомендации в отношении национальных стратегий тестирования на COVID-19 и диагностического потенциала: временное руководство (июнь 2021 г.) (77). 2. Все лица с подозреваемой, вероятной или подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 должны быть немедленно изолированы для предотвращения дальнейшей передачи вируса. См. раздел, посвященный описанию мер ПИИК при организации пребывания групп пациентов с подозрением на инфекцию, вероятным или подтвержденным диагнозом. См. документ « Профилактика инфекций и инфекционный контроль при оказании медицинской помощи пациентам с предполагаемой или подтвержденной коронавирусной инфекцией (COVID-19): временное руководство (июль 2021 г.) » и приложение к нему (октябрь 2021 г.) (78). 3. В рамках маршрута оказания помощи в связи с COVID-19 необходимо учитывать возможное наличие у пациентов коинфекций (таких как грипп, малярия, ТБ) и/или хронических заболеваний. При этом следует обеспечить оказание необходимой помощи в связи с этими состояниями в соответствии с национальными или местными протоколами. 4. У всех лиц с подозрением на инфекцию следует проводить тестирование для выявления подтвержденных случаев. До получения отрицательного результата тестирования все лица с подозрением на инфекцию должны оставаться в рамках маршрута оказания помощи при COVID-19. При отсутствии возможностей для тестирования (и наличии клинических оснований) пациента учитывают в категории вероятных случаев и продолжают ведение в рамках маршрутизации лиц с COVID-19. Маршрут оказания клинической помощи при COVID-19 должен строиться по принципам CARE: подтверждение, оценка, реагирование и проверка (Confirm, Assess, Respond and Evaluate) (79). • Подтвердить наличие инфекции SARS-CoV-2: обеспечить экспресс-диагностику с помощью молекулярного теста (МАНК/ПЦР) или теста на антиген (АГ-ДЭТ). • Оценить симптомы, факторы риска и степень тяжести: обеспечить раннюю клиническую оценку и проверку в целях выявления симптомов, признаков неотложного состояния или факторов риска, в связи с которыми может быть необходимым лечение, направление в профильное отделение или госпитализация. • Принять меры реагирования, обеспечив надлежащий уход и лечение: выбор лечения зависит от тяжести заболевания и факторов риска. • Проверка принятых клинических мер и контроль за ходом выздоровления: все пациенты, проходящие лечение с диагнозом COVID-19, нуждаются в клиническом мониторинге и наблюдении со стороны медицинского работника на протяжении всего периода болезни и реконвалесценции, включая лиц, у которых развивается постковидное состояние. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 23 из 190 В процессе пересмотра Этот раздел в настоящее время находится в процессе пересмотра и будет обновлен в следующей версии руководства. Проводится пересмотр Прекращение реализации мер по прерыванию механизмов передачи инфекций (включая изоляцию пациента) и завершение оказания помощи, предусмотренной схемой маршрутизации при COVID-19, допускается в следующих ситуациях. Примечания. 1. Условия для прекращения режима изоляции пациентов (то есть для отмены мер по прерыванию механизмов передачи инфекций) без повторного тестирования. • Для пациентов с манифестными формами инфекции: десять дней от момента возникновения симптомов и дополнительно не менее трех дней, в течение которых не отмечается симптомов заболевания (в том числе, отсутствует лихорадка и симптомы поражения органов дыхания). • Для пациентов, не имеющих симптомов инфекции: десять дней от момента положительного результата тестирования на определение вируса SARS-CoV-2. 2. Например, в случае если симптомы заболевания отмечались у пациента на протяжении 2 дней, режим изоляции может быть отменен по прошествии 10 дней + 3 = 13 дней от даты дебюта симптомов; в случае если симптомы отмечались на протяжении 14 дней, изоляция может быть отменена через 14 дней + 3 дня = 17 дней с момента дебюта симптомов; в случае если симптомы заболевания имели место в течение 30 дней, отмена режима изоляции может производиться через 30 дней + 3 дня = 33 дня после первого появления симптомов. 3. Одним из критериев отмены режима изоляции в странах может по-прежнему оставаться результат тестирования. В этом случае допускается выполнение рекомендации о получении двух подряд отрицательных результатов ОТ-ПЦР с интервалом не менее 24 часов. 4. В ряде случаев определенная симптоматика может быть отмечена за пределами периода заразности болезни. См. главу 24. Оказание помощи пациентам с COVID-19 после выхода из острой фазы заболевания. 5. Необходимо подчеркнуть, что странам следует четко определить собственную схему маршрутизации при оказании клинической помощи, с тем чтобы обеспечить наблюдение за каждым пациентом до момента исхода заболевания, в том числе до момента полного выздоровления. Критерии для прекращения клинического наблюдения должны охватывать состояние пациента, течение заболевания и другие факторы. 6. Завершение оказания помощи, предусмотренной схемой маршрутизации при COVID-19, не равнозначно выписке из стационара или переводу из одного клинического отделения в другое. Так, по завершении оказания помощи, предусмотренной схемой маршрутизации при COVID-19, некоторые пациенты все еще могут нуждаться в продолжении реабилитации или других видах помощи по имеющимся клиническим показаниям, установленным в рамках маршрута. Если окончание схемы маршрутизации совпадает с выпиской из стационара, следует принять во внимание ряд клинических соображений, таких как согласование медикаментозного лечения, планирование последующего медицинского наблюдения, обзор состояния плановой иммунизации и др. 7. Более детальная информация приведена в документе «Критерии для отмены режима изоляции в отношении пациентов с COVID-19: научная справка» (80). |