ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Искажение публикации: не существенное. 3. Риск систематической ошибки: существенный. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Искажение публикации: не существенное. 4. Риск систематической ошибки: существенный. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Искажение публикации: не существенное. 5. Риск систематической ошибки: существенный. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Искажение публикации: не существенное. Не рекомендуется назначение антибиотиков пациентам с подозреваемым или подтвержденным диагнозом COVID-19 средней тяжести при отсутствии клинического подозрения на бактериальную инфекцию. Примечания. 1. Результаты экспресс-обзора и метаанализа на предмет бактериальной коинфекции у пациентов, которые поступили в больницу с COVID-19 и были проверены на наличие бактериальной инфекции, показывают, что у 4,4% пациентов (95% ДИ 3,0–6,4%; размер выборки = 125 212 человек) при госпитализации была выявлена бактериальная коинфекция (126). 2. Этот же обзор показал, что у 8,2% пациентов (95% ДИ 6,3–10,7%; размер выборки — 30 805 человек) во время госпитализации развились вторичные бактериальные инфекции, а у 41,9% (95% ДИ 29,5–55,4; размер выборки — 8377 человек) пациентов, поступивших в ОРИТ, развились вторичные инфекции. Таким образом, оценочные данные показывают, что вероятность бактериальной коинфекции при поступлении в стационар у пациентов с COVID-19 является низкой и что при госпитализации не следует назначать в качестве стандартного лечения эмпирическую антибактериальную терапию, если у них отсутствуют серьезные подозрения на наличие бактериальных инфекций и подтвержденный диагноз COVID-19. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 45 из 190 Рекомендуется вести тщательное наблюдение за пациентами с COVID-19 средней тяжести для своевременного выявления симптомов прогрессирования заболевания. Должно быть обеспечено наличие механизмов мониторинга состояния пациента на случай необходимости активизации медицинской помощи. Примечания. 1. Пациентов, находящихся на лечении в домашних условиях, и ухаживающих за ними лиц следует проинформировать о признаках и симптомах осложнений (таких как затрудненное дыхание, боль в груди и др.). При возникновении какого-либо из этих симптомов следует обращаться за неотложной помощью по установленной схеме маршрутизации при COVID-19. Рассмотрите возможность применения альтернативных методов, например таких, как телефонные опросы, средства телемедицины или общинные группы активной работы с населением, чтобы помочь обеспечить наблюдение за пациентами. 2. Для госпитализированных пациентов обеспечьте регулярный мониторинг показателей жизнедеятельности (включая пульсоксиметрию) и по мере возможности используйте медицинскую шкалу раннего предупреждения (например, NEWS2, PEWS), что способствует раннему выявлению и проведению своевременного лечения при ухудшении состояния пациента (127). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 46 из 190 10. Ведение случаев COVID-19 с тяжелым течением: лечение тяжелой пневмонии Рекомендуется безотлагательно назначать дополнительную оксигенотерапию любому пациенту с угрожающими симптомами в рамках реанимационных мероприятий до достижения SpO 2 ≥ 94%, а также любому пациенту без таких симптомов, но при наличии гипоксемии (стабильным гипоксемическим пациентам) до достижения SpO 2 > 90% (для беременных женщин ≥ 92–95%). Примечания в отношении взрослых пациентов. 1. Взрослым с угрожающими симптомами (затруднение или отсутствие дыхания, тяжелая дыхательная недостаточность, центральный цианоз, шок, кома и/или судороги) необходимо провести реанимационные мероприятия с восстановлением проходимости дыхательных путей и оксигенотерапию до достижения целевого значения SpO 2 ≥ 94% (93)(128). 2. После стабилизации состояния целевое значение SpO 2 у взрослых пациентов должно составлять > 90% (у беременных женщин ≥ 92–95%). 3. Обеспечивайте нужную скорость потока кислорода с помощью соответствующих устройств (например, используйте назальную канюлю для скорости потока до 5 л/мин, маску Вентури для скорости потока 6–10 л/мин и маску с дыхательным мешком для скорости потока 10–15 л/мин). Для получения более подробной информации о титровании кислорода см. публикацию ВОЗ «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции: методическое пособие. Версия, адаптированная для борьбы с COVID-19» (94). 4. У взрослых такие методы как изменение положения тела, например переход в положение сидя с опорой на высокую спинку кровати, могут помочь оптимизировать оксигенацию, снизить одышку и уменьшить энергозатраты организма (129) 5. У взрослых пациентов с признаками повышенной выработки секрета в дыхательных путях, задержки отхождения мокроты и/или слабого откашливания может помочь применение методов восстановления проходимости дыхательных путей. К ним относятся гравитационный дренаж и активные циклы дыхательных упражнений. Там, где возможно, следует избегать применения устройств, включающих механическую инсуффляцию-экссуффляцию и вентиляцию легких с положительным давлением на вдохе. Вышеуказанные процедуры нужно выполнять с учетом индивидуальных особенностей пациента и в соответствии с имеющимися руководствами (129). Примечания в отношении детей. 1. Детям с угрожающими симптомами (затруднение или отсутствие дыхания, тяжелая дыхательная недостаточность, центральный цианоз, шок, кома или судороги) необходимо провести реанимационные мероприятия с восстановлением проходимости дыхательных путей и оксигенотерапию до достижения целевого значения SpO 2 ≥ 94% (93)(128)(130). 2. После стабилизации состояния пациента целевое значение SpO 2 должно составлять > 90% (130). 3. У детей младшего возраста предпочтительнее использовать носовые зубцы или носовые канюли, так как они лучше переносятся. Тщательно наблюдайте за состоянием пациентов с COVID-19 в целях своевременного выявления признаков ухудшения, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и шок, и немедленного принятия мер поддерживающей терапии. Примечания. 1. Для госпитализированных пациентов обеспечьте регулярный мониторинг показателей жизнедеятельности (включая пульсоксиметрию) и по мере возможности используйте медицинскую шкалу раннего предупреждения (например, NEWS2, PEWS), что способствует раннему выявлению и проведению своевременного лечения при ухудшении состояния пациента (127). 2. При поступлении пациента в стационар и в дальнейшем по клиническим показаниям следует проводить гематологические и биохимические лабораторные исследования, ЭКГ и исследование органов грудной клетки с помощью методов визуализации для раннего выявления осложнений, таких как ОРДС и острое поражение печени, почек или сердца, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) и/или шок. Своевременное применение эффективных и безопасных методов поддерживающей терапии является краеугольным камнем оказания помощи пациентам с тяжелым течением COVID-19. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 47 из 190 3. Наблюдайте за пациентами с COVID-19 на предмет признаков венозной или артериальной тромбоэмболии, таких как инсульт, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии или острый коронарный синдром, и при их выявлении проводите диагностику в соответствии с имеющимися протоколами (лабораторные исследования и/или метод визуализации) и последующее лечение. 4. У беременных женщин после проведения реанимационных мероприятий и стабилизации состояния следует обеспечить контроль за состоянием плода. Интервалы времени между измерениями частоты сердечных сокращений плода устанавливают индивидуально, в зависимости от срока беременности, клинического состояния матери (например, наличия гипоксии) и состояния плода. В процессе пересмотра Эта рекомендация в настоящее время находится в процессе пересмотра и будет обновлена в следующей версии руководства. Условная рекомендация в пользу Проводится пересмотр Рекомендуется обеспечить положение лежа на животе находящимся в состоянии бодрствования тяжелобольным пациентам, госпитализированным с COVID-19 и нуждающимся в дополнительном кислороде (включая высокопоточную назальную оксигенотерапию) или в неинвазивной вентиляции легких (условная рекомендация, низкая степень убедительности данных). Практические сведения ГРР дала условную рекомендацию использовать положение лежа на животе для бодрствующих тяжелобольных пациентов с COVID-19, нуждающихся в дополнительном кислороде (включая ВНК) или неинвазивной вентиляции легких. В свете неопределенных преимуществ положения лежа на животе в состоянии бодрствования следует поддерживать высокий уровень бдительности и внимательно следить за состоянием пациентов на предмет признаков клинического ухудшения. Мониторинг состояния пациентов и обучение персонала методам ухода за пациентами, которые в состоянии бодрствования пребывают в положении лежа на животе, являются важной частью внедрения данного вмешательства в рамках всестороннего обучения по оказанию помощи при острых состояниях, включая обучение методам работы с медицинским оборудованием. В ряде случаев рекомендованы режимы лечения, которые предусматривают периодическое нахождение пациента в прон-позиции в общей сложности на протяжении 8–12 часов в день. Малоизученные вопросы Рекомендуется дальнейшее проведение РКИ для более полной оценки преимуществ и вреда, а также в целях изучения конкретных групп населения, представляющих интерес. Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Преимущества и вред Как полезный эффект, так и возможные вредные последствия носят неопределенный характер Не было проведено рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) для оценки пользы прон-позиции в бодрствующем состоянии для пациентов с COVID-19, нуждающихся в дополнительном кислороде или неинвазивной вентиляции легких. Обсервационные исследования, посвященные прон-позиции в бодрствующем состоянии для пациентов с COVID-19 предполагают наличие таких полезных эффектов, как снижение смертности и необходимости интубации (крайне низкая степень убедительности данных). Данные РКИ по оценке пользу прон-позиции для интубированных пациентов в крайне тяжелом состоянии с ОРДС (без COVID-19) продемонстрировали эффект снижения смертности. Влияние на менее важные исходы не установлено. Вред от положения лежа на животе в состоянии бодрствования, возможно, заключается в дискомфорте и боли (крайне низкая степень убедительности данных). Косвенными доказательствами вреда от положения лежа на животе, по результатам рандомизированных исследований интубированных пациентов в состоянии седации, являются пролежни, повреждение нервов и гемодинамическая нестабильность. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 48 из 190 Убедительность фактических данных Низкая Экспертная группа расценила степень убедительности данных, непосредственно характеризующих важные исходы, такие как смертность и потребность в искусственной вентиляции легких, как крайне низкую. Рейтинг данных, которые были получены в группе интубированных пациентов в состоянии седации с ОРДС и которые косвенно отражали важные для пациентов исходы, такие как смертность, был понижен с высокого до низкого в связи с косвенным характером данных, в которых основное место принадлежало соображениям различной физиологии критического состояния, данным, не относящимся к периоду болезни COVID-19 и различным использовавшимся стратегиям седации. Ценностные ориентиры и предпочтения Ожидается отсутствие существенных различий После рассмотрения данных с точки зрения согласованных ценностных ориентиров и предпочтений и с учетом отсутствия вреда по данным обсервационных исследований и опыта, группа пришла к выводу, что почти все хорошо информированные пациенты, нуждающиеся в оксигенотерапии или неинвазивной респираторной поддержке, согласятся перейти на прон-позицию в состоянии бодрствования. По мнению экспертной группы, различия ценностных ориентиров и предпочтений, касающихся данного вмешательства, у разных пациентов будут незначительными. Дискомфорт пациента в положении лежа на животе может в определенных обстоятельствах привести к сокращению времени пребывания пациента в таком положении. Ресурсная оснащенность и другие аспекты Важные соображения Пациенты, способные следовать инструкциям, могут самостоятельно ложиться на живот, не прибегая к помощи персонала. Придание пациенту такого положения, если он нуждается в посторонней помощи, требует специального инструктажа работников, особенно в отношении мониторинга респираторного статуса. Группа сочла, что это вмешательство должно быть практически осуществимо во всех условиях, однако процедура требует специальной подготовки и мониторинга. Обоснование Переходя от фактических данных к условной рекомендации по использованию положения лежа на животе в состоянии бодрствования для тяжелобольных госпитализированных пациентов с COVID-19, группа подчеркнула низкую убедительность данных об уменьшении смертности, а рейтинг убедительности был снижен по сравнению с убедительностью данных по тяжелобольным пациентам с ОРДС. Кроме того, группа отметила, что данные, накопленные в условиях различной оснащенности ресурсами, указывают на незначительный характер вреда прон-позиции в состоянии бодрствования. Анализ в подгруппах Группа отметила необходимость сбора данных по конкретным популяциям, а именно по педиатрическим пациентам, пожилым людям и беременным женщинам в первые два триместра. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с тяжелым течением COVID-19 Вмешательство: положение лежа на животе в состоянии бодрствования + обычный уход Сравнение: стандарт оказания помощи Конечный результат Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение стандарт оказания помощи Вмешательство положение лежа на животе в состоянии бодрствования + обычный уход Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Уровень смертности На основании данных по 334 пациентам в 17 исследованиях. (обсервационные (нерандомизированные)) 17 исследований без группы сравнения, в которых в общей сложности приняли участие 334 пациентов. Летальный исход имел место в 37/334 (110 на 1000) пациентов в прон-позиции на фоне кислородной поддержки или НИВ. Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки, ввиду крайней неоднозначности трактовки данных 1 Отсутствуют сравнительные данные оценки эффекта положения лежа на животе для пациентов с COVID-19 в отношении смертности. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 49 из 190 Конечный результат Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение стандарт оказания помощи Вмешательство положение лежа на животе в состоянии бодрствования + обычный уход Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Интубация На основании данных по 450 пациентам в 25 исследованиях. (обсервационные (нерандомизированные)) 25 исследований без группы сравнения, в которых в общей сложности приняли участие 450 пациентов. Интубация была необходима 130/450 (289 на 1000) пациентам, находившимся в прон-позиции на фоне кислородной поддержки или НИВ. Крайне низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки, ввиду крайней неоднозначности трактовки данных 2 Отсутствуют сравнительные данные оценки эффекта положения лежа на животе для пациентов с COVID-19 в отношении частоты интубации. Неблаго- приятные эффекты (боль или диском- форт) На основании данных по 151 пациентам в 6 исследованиях. (обсервационные (нерандомизированные)) 6 исследований без группы сравнения, в которых в общей сложности приняли участие 151 пациентов. Болевой синдром или дискомфорт имел место у 29/151 (192 на 1000) пациентов, находившихся в прон-позиции на фоне кислородной поддержки или НИВ. |