ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Сепсис (110)(111) Взрослые: острая жизнеугрожающая полиорганная недостаточность (дисфункция органов), вызванная неуправляемым ответом организма на подозреваемую или подтвержденную инфекцию. К признакам дисфункции органов относятся: изменение психического состояния (делирий), затрудненное или учащенное дыхание, недостаточное насыщение крови кислородом, снижение диуреза, учащенное сердцебиение, слабый пульс, холодные конечности или низкое артериальное давление, кожная сыпь, лабораторные признаки коагулопатии, тромбоцитопении, ацидоза, а также высокий уровень лактата в крови или гипербилирубинемия. Дети: подозреваемая или подтвержденная инфекция и ≥ 2 возрастных критериев синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) b , и при этом обязательно отмечается аномальная температура тела либо лейкоцитарная формула. b Критерии ССВО: аномальная температура тела (> 38,5°C или < 36°C); тахикардия с учетом возрастной нормы или брадикардия с учетом возрастной нормы для детей < 1 года; тахипноэ с учетом возрастной нормы или потребность в ИВЛ; аномальная лейкоцитарная формула с учетом возрастной нормы или > 10% палочкоядерных форм. Септический шок (110)(111) Взрослые: стойкая гипотония, сохраняющаяся несмотря на восполнение объема циркулирующей крови и требующая применения вазопрессорных препаратов для поддержания СрАД на уровне ≥ 65 мм рт. ст. и сывороточного лактата > 2 ммоль/л. Дети: любая гипотония (САД < 5-го центиля или > 2 СО ниже нормы для возраста) либо два или три из следующих симптомов: изменение психического состояния; брадикардия или тахикардия (ЧСС < 90 или > 160 уд./мин у младенцев либо ЧСС < 70 или > 150 уд./мин у детей старшего возраста); увеличенное время капиллярного наполнения (> 2 сек.) или слабый пульс; тахипноэ; макулярная сыпь или холодные кожные покровы, или петехиальная сыпь, или пурпура; высокий уровень лактата; пониженный диурез; гипертермия или гипотермия. Острый тромбоз Острая венозная тромбоэмболия (тромбоэмболия легочной артерии), острый коронарный синдром, острый инсульт. MIS-C (синдром мультисистемного воспаления у детей) Предварительное определение случая: наличие у ребенка или подростка (0–19 лет) следующих нарушений: лихорадка дольше 3 дней, А ТАКЖЕ двух из следующих признаков: сыпь или двусторонний негнойный конъюнктивит или признаки воспаления кожи и слизистых оболочек (полость рта, кисти или стопы); гипотония или шок; признаки дисфункции миокарда, перикардит, вальвулит или коронарные аномалии (включая данные эхокардиографии или повышение индекса тропонин/NT-proBNP); признаки коагулопатии (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, повышение уровня D-димера); острые нарушения функции желудочно-кишечного тракта (диарея, рвота или абдоминальная боль); И повышенные маркеры воспаления, такие как СОЭ, С-реактивный белок или прокальцитонин И не имеется Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 34 из 190 иной очевидной микробной этиологии шокового синдрома И подтверждения COVID-19 (положительного результата ОТ-ПЦР, теста на антиген или серологического теста), или вероятного контакта с пациентами с COVID-19. (см. «Синдром мультисистемного воспаления у детей и подростков с COVID-19. Научная справка ВОЗ от 15 мая 2020 г.») Примечание. * Если высота над уровнем моря превышает 1000 м, поправочный коэффициент рассчитывается следующим образом: PaO 2 /FiO 2 x барометрическое давление/760. Сокращения: АД — артериальное давление; уд./мин — удары в минуту; CPAP — постоянное положительное давление в дыхательных путях; КТ — компьютерная томография; FiO 2 — содержание кислорода во вдыхаемом воздухе; СрАД — среднединамическое артериальное давление; НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких; OI — индекс оксигенации; OSI — сатурационный индекс оксигенации (полученный с использованием показателя SpO 2 ); PaO 2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови; РЕЕР — положительное давление в конце выдоха; САД — систолическое артериальное давление; СО — стандартное отклонение; ССВО — синдром системного воспалительного ответа; SOFA — динамическая оценка выраженности органной недостаточности; SpO 2 — насыщение артериальной крови кислородом. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 35 из 190 7. Лабораторная диагностика В данном руководстве собраны технические рекомендации по диагностике, разработанные и опубликованные за период с начала пандемии COVID-19. 1. Определение антигенов в диагностике инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2 (109). 2. Применение диагностических экспресс-тестов для выявления антигена вируса SARS-CoV-2 в целях самодиагностики COVID-19 (110); и 3. Диагностическое тестирование для определения вируса SARS-CoV-2. Временные рекомендации , касающиеся взятия, обработки и лабораторного тестирования биологических образцов, а также диагностического алгоритма (111). Во всех случаях подозрения на COVID-19 рекомендуется по меньшей мере провести взятие респираторных образцов для тестирования методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), например с использованием полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Для установления диагноза может потребоваться повторное тестирование образцов из верхних и/или нижних дыхательных путей (ВДП, НДП) (112). Дополнительно в диагностике COVID-19 могут помочь пробы стула (если они должным образом подтверждены принимающей лабораторией). В случае летального исхода необходимо предусмотреть возможность взятия посмертных образцов (111). При наличии клинических показаний, возможно, следует провести дополнительное лабораторное тестирование на другие респираторные вирусы и на бактерии в соответствии с протоколами на местах. Применение для диагностики активной инфекции COVID-19 тестов на антитела к вирусу SARS-CoV-2 не рекомендуется. Примечания. 1. При отборе материала необходимо использовать соответствующие СИЗ (меры предосторожности для защиты от капельной и контактной передачи инфекции для взятия образцов из ВДП; меры предосторожности для защиты от воздушной передачи для забора материала из НДП). Самые актуальные рекомендации приведены в опубликованных руководствах по ПИИК (см. также главу 5 о ПИИК) (113)(114). 2. Относительно высокая вирусная нагрузка в образцах из верхних дыхательных путей (ВДП) обычно выявляется в первую неделю после появления симптомов. Рекомендуется взятие мазков из носоглотки и зева. При сборе образцов из ВДП используйте специальные вирусные зонд-тампоны (стерильные лавсановые или вискозные, не хлопчатобумажные), для мазков из носоглотки используйте специальные тампоны с длинным гибким стержнем. Подробные инструкции по надлежащему взятию образцов из ВДП приведены в публикации ВОЗ «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции: методическое пособие Версия, адаптированная для борьбы с COVID-19. (94). В отсутствие иных указаний принимающей лаборатории образцы необходимо транспортировать с использованием вирусной транспортной среды. 3. Материал из НДП (в отличие от ВДП) с большей вероятностью будет демонстрировать положительный результат после первой недели заболевания. Таким образом, если тестирование образца из ВДП дало отрицательный результат, но клинические подозрения остаются, также возьмите образцы из НДП, когда это не будет представлять трудностей (отхаркиваемая мокрота или эндотрахеальный аспират/ бронхоальвеолярный лаваж у вентилируемого пациента). Клиницисты могут принять решение брать образцы только из НДП, если это легко осуществимо (например, у пациентов на ИВЛ). Следует избегать искусственной стимуляции отхаркивания мокроты из-за риска аэрозольной передачи инфекции. У пациента с подозрением на COVID-19, особенно с пневмонией или находящегося в тяжелом состоянии, нельзя исключить наличие инфекции на основе лишь одного образца из ВДП: рекомендуется собрать дополнительные образцы из ВДП и НДП (111). У госпитализированных пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 при наличии клинических показаний можно осуществлять повторное взятие образцов из ВДП и НДП, однако это более не является обязательным условием для отмены мер предосторожности в связи с COVID-19 (80). 4. Для подтверждения диагноза COVID-19 рекомендуется использовать тестирование методом МАНК. Однако в тех случаях, когда такое тестирование неосуществимо или когда длительные сроки до получения результата приводят к нулевой клинической пользе, в определенных обстоятельствах в диагностический алгоритм может быть включено тестирование на Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 36 из 190 антиген. . Детальные сведения в отношении надлежащего применения тестирования на антиген приведены во временном руководстве « Роль иммунохимических экспресс-тестов для определения антигенов в диагностике инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2 » (115). Если используется тестирование на антиген, убедитесь, что сбор проб и лабораторные процедуры проводятся в соответствии с инструкциями по применению антигенных тестов, персонал соответствующим образом обучен, а качество тестирования контролируется в рамках всеобщей национальной программы лабораторных процедур. Кроме того допускается самотестирование на COVID-19 при помощи АГ-ДЭТ (также «самодиагностика COVID-19»). При проведении самодиагностики лицом с подозрением на COVID-19 положительный результат указывает на наличие активной инфекции, тогда как отрицательный результат не позволяет исключить COVID-19 полностью. Более подробную информацию см. во временных рекомендациях « Применение диагностических экспресс-тестов для выявления антигена вируса SARS-CoV-2 в целях самодиагностики COVID-19 » (110). 5. В случае, если имеются веские основания подозревать инфекцию COVID-19 у пациента с повторным отрицательным результатом МАНК/ОТ-ПЦР, допускается взятие парных образцов сыворотки. Первый образец берут в острой фазе, второй — на этапе выздоровления, через 2-4 недели. Это полезно лишь в случае, если в принимающей лаборатории имеются валидированные (полу)количественные серологические тест-системы и обученный персонал для интерпретации результатов тестирования. С помощью парных образцов можно ретроспективно выявить сероконверсию или повышение титров антител, что еще больше подтверждает подозрение, что пациент действительно недавно перенес COVID-19, несмотря на отрицательные результаты тестов МАНК. В зависимости от местных эпидемиологических факторов и клинической симптоматики проводите тестирование на наличие другой инфекции (например гриппа, малярии, денге, брюшного тифа). Примечания. Пациентов необходимо обследовать на наличие других респираторных патогенов в соответствии с местными клиническими руководствами. Так, в зависимости от эпидемиологических и клинических параметров, можно провести исследование на респираторные вирусы, такие как вирусы гриппа A и B (включая зоонозный грипп A), респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, энтеровирусы (например, EVD68), метапневмовирус человека и эндемичные коронавирусы человека (HKU1, OC43, NL63 и 229E). Примеры бактериальных возбудителей включают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атипичные респираторные патогены (например, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci или pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae). Для тестирования на респираторные вирусные патогены, как правило, можно использовать образцы из ВДП и НДП. Для культурального бактериологического исследования необходимы мокрота или другие образцы из НДП. У пациентов с COVID-19 могут параллельно протекать другие респираторные инфекции (вирусные, бактериальные и грибковые) (116). Иными словами, положительный результат теста на другой возбудитель не исключает инфицирование COVID-19 и наоборот. Некоторые микроорганизмы, обнаруженные в респираторной культуре, могут быть как возбудителями инфекций, так и частью нормальной флоры полости рта/ дыхательных путей, поэтому оценка того, является ли обнаруженный микроорганизм признаком коинфекции или частью нормальной флоры, следует проводить индивидуально в каждом конкретном случае. В районах, эндемичных по малярии, пациентов с лихорадкой нужно обследовать на наличие малярии или других сопутствующих инфекций с помощью сертифицированных диагностических экспресс-тестов (ДЭТ) или путем взятия мазков крови по методу толстой и тонкой капли и при необходимости назначать соответствующее лечение (117). В эндемичных регионах при проведении дифференциальной диагностики лихорадочных состояний, особенно при наличии тромбоцитопении, также следует рассматривать возможность арбовирусной инфекции (денге/ чикунгунья) (88). В этом случае также может наблюдаться ассоциированная инфекция с COVID-19, и положительный диагностический тест на денге (например, ДЭТ) не исключает необходимость тестирования на COVID-19 (118). При подозрении на ТБ возьмите пробу мокроты, соблюдая особые правила (взятие пробы на открытом воздухе, вне жилища и желательно вне помещений медицинского учреждения, на расстоянии от других людей) (86). Во время взятия пробы у пациента сотрудник должен соблюдать безопасную дистанцию. Если известно или подозревается, что имеет место циркуляция вирусов гриппа, необходимо проводить тестирование на вирусы гриппа у пациентов с тяжелым или осложненным заболеванием, а также у лиц, у которых имеются факторы риска тяжелого течения гриппа (в эту группу входят, в частности, дети раннего возраста, а также женщины в период беременности и до двух недель Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 37 из 190 после родоразрешения), вместе с тем предпочтительно использовать молекулярные экспресс- тесты, результаты которых поступают в течение 24 часов. Чем продолжительнее интервал времени между взятием проб и получением результатов теста, тем ниже полезный эффект тестирования для принятия клинических решений (см. аналитическую записку ) (119). Не следует откладывать назначенное по показанием эмпирическое лечение в период ожидания результатов (см. главу 16 «Лечение других острых и хронических инфекций у пациентов с COVID-19»). У пациентов с тяжелым течением COVID-19 или находящихся в критическом состоянии проводите бактериологическое исследование крови (посев), в идеале до начала антимикробной терапии (107). Примечание. Если не удается своевременно получить результат посева крови до назначения антимикробной терапии, укажите сведения о примененных антибиотиках в направлении на лабораторное исследование. Самодиагностика COVID-19 Настоятельная рекомендация в пользу Самотестирование на COVID-19 с использованием АГ-ДЭТ для выявления вируса SARS-CoV-2 должно предлагаться в дополнение к проведению профессиональных тестов (низкая — средняя убедительность доказательств). Полный текст рекомендаций и дополнительные детали см. в документе « Применение диагностических экспресс-тестов для выявления антигена вируса SARS-CoV-2 в целях самодиагностики COVID-19 » (110). Примечания. Права человека Самодиагностика COVID-19 проводится добровольно. Она может содействовать расширению доступности тестирования, так как обеспечивает дополнительные способы тестирования и позволяет людям принимать личные решения, основанные на оценке рисков, которые могут затрагивать их собственное здоровье и здоровье членов их семьи и общины (например, защита здоровья самых уязвимых лиц или лиц, которые могут быть затронуты высоким риском тяжелой формы COVID-19, либо возможность личного участия в различных мероприятиях). Так же как и в случае с любыми другими видами тестирования, самодиагностика COVID-19 всегда должна носить добровольный характер и никогда не проводиться в обязательном порядке или по принуждению. Независимо от результатов тестирование всегда должно оставаться свободным от стигматизации и дискриминации. Лицам, проводящим самотестирование, необходимо предоставлять надлежащую информацию о времени проведения тестирования и о соответствующих национальных положениях об обязанностях и действиях после тестирования. Следует поощрять всех лиц, получивших сомнительный результат теста на COVID-19 или желающих выполнить профессиональный тест в качестве альтернативы, по возможности обращаться за другими средствами тестирования в соответствии с актуальными национальными рекомендациями. Страны должны изучить возможность пересмотра и приведения в соответствие с текущими обстоятельствами действующих норм, касающихся возраста согласия, с тем чтобы предусмотреть ситуации самодиагностики COVID-19 и роль самодиагностики с привлечением внешней помощи или выполняемой лицом, осуществляющим уход, например родителем или опекуном. Положения о возрасте согласия, обеспечивающие доступ к самотестированию без согласия родителей, имеют большое значение для подростков и зрелых несовершеннолетних, так как позволяют им при необходимости проводить самотестирование на COVID-19. Эпидемиология. Значение результатов тестирования определяется не только присущей тестам чувствительностью и специфичностью. Кроме того, данный результат также определяется распространенностью инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, в популяции, которая была определена как приоритетная для проведения тестирования. При использовании самодиагностики COVID-19 в условиях высокой претестовой вероятности, то есть более высокой вероятности наличия у конкретного человека инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, например в районах продолжающегося массового распространения инфекции или на фоне повышенного риска контакта с источником заражения (например, контактные лица, работники здравоохранения и сотрудники служб ухода), прогностическая ценность положительного результата теста высока. Это означает, Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 38 из 190 что положительный результат самодиагностики с большой долей вероятности является истинно положительным. При использовании самодиагностики COVID-19 в условиях низкой претестовой вероятности (например, при проведении тестирования лиц без симптомов заболевания и установленных контактов с источником вирусной инфекции либо в условиях отсутствия или низкого уровня циркуляции вируса среди населения) прогностическая ценность положительного результата самодиагностики низка, что приведет к более высокой доле ложноположительных результатов. В этих случаях прогностическая ценность отрицательного результата самодиагностики COVID-19 высока, что означает относительно низкий риск ложноотрицательного результата. Изменяющиеся обстоятельства, приоритеты и информирование. Для полноценного практического осуществления решающее значение имеет осведомленность работников здравоохранения и общин о самодиагностике COVID-19, а также их участие. По мере изменения эпидемиологических характеристик на местах необходимо обнародование адаптированных к обстоятельствам, достоверных, точных, информативных и соответствующих возрастным категориям сведений о самотестировании. В ходе информационной кампании необходимо разъяснить условия приоритетного самотестирования в конкретных группах населения или конкретных ситуациях, значение положительного или отрицательного результата самотестирования и любые рекомендуемые дальнейшие меры по итогам самотестирования. Информационные сообщения должны различаться с учетом текущей ситуации на местах, однако они должны быть согласованы с национальной политикой. Эмерджентные варианты вируса SARS-CoV-2. Данная рекомендация относится к обнаружению всех зарегистрированных вариантов вируса SARS-CoV-2, вызывающих обеспокоенность. По мере эволюции вируса SARS-CoV-2 при подготовке стратегий необходимо учитывать циркулирующие варианты и результативность тестов. Так же, как и в случае с МАНК и АГ-ДЭТ для профессионального использования, необходимо постоянно оценивать и анализировать точность самодиагностики COVID-19 на фоне появления и распространения новых вариантов. |