ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Примечания. 1. Экстренные вмешательства или госпитализация могут не требоваться пациентам с легкой и средней степенью тяжести заболевания; однако во всех подозрительных или подтвержденных случаях необходима изоляция в целях сдерживания дальнейшей передачи вируса. Решение о наблюдении при подозрении на COVID-19 в медицинском учреждении, на объектах социальной инфраструктуры или на дому следует принимать в зависимости от конкретного случая. Это решение будет зависеть от клинической картины, потребностей в поддерживающей терапии, потенциальных факторов риска развития тяжелой формы заболевания (см. таблицу 6.2) и бытовых условий, включая совместное проживание с уязвимыми лицами. В ситуациях возможной коинфекции ТБ могут быть необходимы специальные дополнительные меры (86). 2. Раннее выявление пациентов, у которых имеется риск или уже развилась тяжелая форма заболевания, позволяет быстро начать оптимизированное поддерживающее лечение и своевременно направить их в профильное учреждение в соответствии с маршрутом оказания помощи при COVID-19 (с обеспечением доступа к кислороду и респираторной поддержке). 3. Достоверно установленными факторами риска быстрого ухудшения состояния, тяжелых проявлений и/или повышенной летальности являются: пожилой возраст (> 60 лет) и НИЗ, такие как сердечно- сосудистые заболевания, сахарный диабет, хронические заболевания легких, рак и цереброваскулярные нарушения (95) (см. таблицу 6.2). Пациентам с одним или несколькими из этих факторов риска необходимо тщательное наблюдение, по возможности, в условиях стационара, на предмет ухудшения состояния. Как указано выше, решение о том, где должно проводиться наблюдение — в медицинском учреждении, в муниципальном учреждении или на дому, — следует принимать в зависимости от конкретного случая. Это решение будет зависеть от клинической картины, потребностей в поддерживающей терапии, факторов риска и бытовых условий, включая совместное проживание с уязвимыми лицами. Факторы риска тяжелого течения заболевания во время беременности включают возраст женщины, высокий ИМТ, неевропеоидную этническую принадлежность, наличие сопутствующей патологии и специфические для беременности состояния, такие как гестационный диабет и преэклампсия (96). 4. У некоторых пациентов развивается тяжелая пневмония, требующая кислородной терапии, а у некоторых из них заболевание прогрессирует с развитием критического состояния с такими осложнениями как дыхательная недостаточность или септический шок (см. таблицу 6.3) (97)(98). 5. Прежде чем определять степень тяжести заболевания, необходимо подтвердить диагноз COVID-19, что имеет особое значение в педиатрической практике, где весьма важна дифференциальная диагностика респираторного дистресса. 6. По возможности, для детей с подозрением на COVID-19 или подтвержденным диагнозом необходимо обеспечить совместное пребывание с лицами, осуществляющими уход (в случае, если у этих лиц также подозревают COVID-19 либо имеется подтвержденный диагноз), и предусмотреть оказание помощи в удобных для детей помещениях с учетом особых потребностей в отношении медицинской помощи, питания, охраны психического здоровья и психосоциальной поддержки. Условная рекомендация в пользу Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 29 из 190 При проведении оценки состояния пациентов с COVID-19 любой степени тяжести в условиях клиники или больницы рекомендуется опираться на клиническое суждение, в том числе учитывать ценностные ориентиры и предпочтения пациентов, и, при наличии, требования местной и национальной политики, с тем чтобы определить тактику ведения, включая направление на госпитализацию и в ОРИТ, и не отдавать предпочтение имеющимся прогностическим моделям (условная рекомендация, крайне низкая степень убедительности). Практические сведения Анализ существующих прогностических моделей проводится в систематическом обзоре, обновляемом в режиме реального времени и доступном по адресу https://www.covprecise.org/living-review/ Малоизученные вопросы Необходима валидация имеющихся прогностических моделей в других популяциях. Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Преимущества и вред Серьезный вред Для принятия решений о направлении пациентов с COVID-19 в стационар и в ОРИТ в типичных случаях используются клиническое суждение и правила, разработанные на местном или национальном уровне. Суждение и правила могут включать этические соображения, касающиеся распределения ресурсов. В течение настоящей пандемии было разработано множество моделей для пациентов с COVID-19 для прогнозирования потребностей в госпитализации, направления в ОРИТ или искусственной вентиляции легких, а также вероятности смерти и других исходов. Применение инструмента PROBAST (99) для оценки по множественным параметрам показало, что все существующие модели подвержены неопределенному или высокому риску систематической ошибки, и до настоящего времени не исследован вопрос о том, позволяет ли использование этих моделей улучшить (совместное) принятие решений и последующие клинические исходы. При этом убедительность доказательств для любой из этих прогностических моделей очень низка. Убедительность фактических данных Крайне низкая По мнению ГРР, степень убедительности фактических данных в пользу применения прогностических моделей у пациентов с COVID-19 является крайне низкой, так как наблюдается риск систематической ошибки, недостаточная прогностическая точность многих моделей (C-индекс для прогностических моделей — в диапазоне от 0,54 до 0,99), отсутствие подтверждающих исследований и отсутствие данных о результативности применения моделей с точки зрения процесса принятия решений и клинических исходов. Опубликован обзор существующих моделей с оценкой их применимости и рисков систематической ошибки ( https://www.covprecise.org/living-review/ ). Модели для прогнозирования исходов отличаются от моделей для сортировки, которые были разработаны в целях принятия решений о госпитализации (как правило, с направлением в ОРИТ); эти последние модели не рассматривались. ГРР признала, что продолжающаяся разработка и валидация моделей и последующие исследования наиболее перспективных из них по параметрам прогностической точности и влияния на принятие решений и исходы для пациентов могут в будущем изменить уровень убедительности фактических данных. Ценностные ориентиры и предпочтения Возможен существенный разброс или неубедительность полученных результатов Учитывая согласованные ценности и предпочтения, ГРР пришла к выводу о том, что большинство хорошо информированных врачей и пациентов отрицательно воспримут тот факт, что клинические решения могут быть основаны на существующих прогностических моделях ввиду крайне низкой убедительности фактических данных о благоприятном влиянии на исходы для пациентов. Однако из-за отсутствия доказательств вреда некоторые пациенты могут пожелать, чтобы оказание им помощи базировалось на применении таких моделей. Ресурсная оснащенность и другие аспекты Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 30 из 190 Важные соображения Обычно учитываемые в таких моделях прогностические факторы включают возраст, пол, сопутствующие заболевания, показатели жизнедеятельности (такие как температура тела, частота сердечных сокращений и дыхания, насыщение крови кислородом, артериальное давление), результаты визуальных методов обследования, количество лимфоцитов и С-реактивный белок ( https://www.covprecise.org/living- review/ ). Некоторые лабораторные тесты и методы визуализации могут быть недоступны в условиях ограниченных ресурсов, и существующие модели не были проверены в таких условиях. Обоснование ГРР указала на крайне низкую убедительность фактических данных в пользу применения прогностических моделей для улучшения процесса принятия клинических решений и результатов лечения пациентов и отметила отсутствие исследований и неопределенный уровень практической осуществимости в условиях ограниченных ресурсов, а также возможное отрицательное влияние на соблюдение принципов справедливости в отношении здоровья в зависимости от того, как прогностические модели используются для обоснования клинических решений. В этой связи ГРР сформулировала условную рекомендацию в пользу обычной практики принятия решений, включающей клиническое суждение, учет ценностей и предпочтений пациентов, а также местные и национальные директивные указания, если таковые имеются. Анализ в подгруппах ГРР не обнаружила никаких доказательств различий по вышеперечисленным параметрам между подгруппами пациентов, например, с различным уровнем тяжести заболевания COVID-19 или между детьми и взрослыми. Иными словами, данная условная рекомендация применима ко всем этим подгруппам. Возможность применения Отдельные группы населения Очевиден дефицит информации об эффективности и влиянии прогностических моделей применительно к беременным женщинам. Поэтому ГРР пришла к выводу, что эта рекомендация применима и к данной категории пациентов. Справочная информация Таблица 6.1. Симптомы, связанные с COVID-19 Клинические проявления COVID-19 могут быть различными. В большинстве случаев наблюдаются такие симптомы как повышение температуры тела (83–99%), кашель (59–82%), общая слабость (44–70%), потеря аппетита (40–84%), одышка (31–40%), боль в мышцах (11–35%). Имеются сообщения и о других неспецифичных симптомах, таких как боль в горле, заложенность носа, головная боль, диарея, тошнота и рвота (95)(100)(101)(102). Также сообщалось о потере обоняния (аносмия) или вкуса (агевзия), предшествующей появлению респираторных симптомов (15)(103)(104). Дополнительные неврологические проявления включают головокружение, психомоторное возбуждение, мышечную слабость, судороги или признаки инсульта, в том числе расстройства речи или зрения, потерю чувствительности или нарушения равновесия в положении стоя или при ходьбе (16)(17). У пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом может наблюдаться атипичное течение без лихорадки и с такими нарушениями, как общая слабость, снижение концентрации внимания и физической активности, диарея, потеря аппетита, спутанность сознания и отсутствие лихорадки (83)(84)(85). Схожие проявления с симптомами COVID-19 могут иметь такие симптомы как одышка, лихорадка, желудочно-кишечные (ЖКТ) расстройства или утомляемость, вызванная физиологическими адаптивными реакциями у беременных женщин, неблагоприятные исходы беременности или другие заболевания, такие как малярия (105). У детей повышение температуры тела и кашель, по-видимому, отмечаются реже, чем у взрослых (106). Справочная информация Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 31 из 190 Таблица 6.2. Факторы риска, коррелирующие с тяжелым течением заболевания • Возраст старше 60 лет (с возрастом риск возрастает). • С более высокой смертностью коррелирует наличие следующих сопутствующих неинфекционных заболеваний (НИЗ): сахарный диабет, артериальная гипертония, болезни сердца, хронические заболевания легких, цереброваскулярные заболевания, деменция и другие психические расстройства, хронические заболевания почек, иммуносупрессия, ожирение и рак. • Для беременных или недавно перенесших беременность женщин: возраст старше 35 лет, ожирение, наличие хронических заболеваний или специфических для беременности расстройств (например, таких как гестационный диабет и преэклампсия/ эклампсия). • Курение. • Отсутствие вакцинации против COVID-19. • ВИЧ. Справочная информация Таблица 6.3. Классификация степеней тяжести течения COVID-19 Легкая форма заболевания Наличие клинических проявлений (таблица 6.1), соответствующих определению случая COVID-19, без признаков вирусной пневмонии или гипоксии. Актуальные определения случаев опубликованы веб-сайте ВОЗ (2). Среднетяжелое течение заболевания Пневмония Подросток или взрослый с клиническими признаками пневмонии (лихорадка, кашель, затрудненное и учащенное дыхание), но без признаков тяжелой пневмонии, включая SpO 2 ≥ 90% при дыхании атмосферным воздухом. Ребенок с кашлем или затрудненным дыханием и учащенным дыханием и/или западением ребер, но без признаков тяжелой пневмонии. Учащенное дыхание: менее 2 месяцев ≥ 60 дыхательных движений/мин; 2–11 месяцев: ≥ 50; 1–5 лет: ≥ 40. Диагноз может быть поставлен на основании клинических признаков, однако может быть полезным применение методов визуализации, таких как рентгенография, КТ или УЗИ грудной клетки, которые помогут в постановке диагноза и выявлении или исключении легочных осложнений. Внимание. Порог насыщения кислородом в 90% для определения тяжелого течения COVID-19 является произвольным, и этот показатель следует интерпретировать с осторожностью. Например, принимая решение о том, является ли низкое насыщение крови кислородом признаком тяжести заболевания либо нормой для определенного пациента, страдающего хроническим заболеванием легких, клиницист должен опираться на собственное профессиональное суждение. Аналогичным образом, насыщение крови кислородом в диапазоне 90– 94% при дыхании атмосферным воздухом может являться признаком патологии (у пациента со здоровыми легкими) и служить ранним признаком тяжелого течения заболевания в случае, если состояние пациента ухудшается. В качестве общего правила экспертная группа предложила при возникновении каких-либо сомнений трактовать все спорные наблюдения в пользу более тяжелого течения заболевания. Тяжелое течение заболевания Тяжелая пневмония Подросток или взрослый с клиническими проявлениями пневмонии (лихорадка, кашель, затрудненное дыхание) и хотя бы один из следующих признаков: частота дыхания > 30 дыхательных движений/мин, выраженная дыхательная недостаточность или Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 32 из 190 SpO 2 < 90% при дыхании атмосферным воздухом. Ребенок с клиническими проявлениями пневмонии (кашлем или затрудненным дыханием и учащенным дыханием или втяжением ребер) и хотя бы один из следующих признаков: • SpO 2 < 90% • крайне сильное втяжение ребер на вдохе, кряхтящее дыхание, центральный цианоз или наличие других общих признаков тяжелого состояния (ребенок не берет грудь или не может пить, заторможенность, потеря сознания или судороги). Диагноз может быть поставлен на основании клинических признаков, однако может быть полезным применение методов визуализации, таких как рентгенография, КТ или УЗИ грудной клетки, которые помогут в постановке диагноза и выявлении или исключении легочных осложнений. Крайне тяжелое течение Острый респираторный дистресс- синдром (ОРДС) (107)(108)(109) Начало: в течение 1 недели с момента выявления клинической патологии (пневмонии) или возникновения новых либо усугубления имевшихся ранее респираторных симптомов. Исследование органов грудной клетки с помощью методов визуализации: рентгенография, КТ или УЗИ легких: двусторонние затенения, которые нельзя полностью объяснить наличием объемной перегрузки, ателектаза всего легкого или его долей или узелковых образований. Происхождение легочных инфильтратов: дыхательная недостаточность, которую нельзя полностью объяснить сердечной недостаточностью или гиперволемией. При отсутствии факторов риска требуется объективная оценка (например, эхокардиография), чтобы исключить гидростатическую причину инфильтратов/ отека. Нарушение оксигенации у взрослых. Анализ газов артериальной крови (ГАК) доступен • ОРДС легкой степени: 200 мм рт. ст. < PaO 2 /FiO 2 ≤ 300 мм рт. ст. (PEEP или CPAP ≥ 5 см вод. ст.) • ОРДС средней степени: 100 мм рт. ст. < PaO 2 /FiO 2 ≤ 200 мм рт. ст. (РЕЕР ≥ 5 см вод. ст.) • ОРДС тяжелой степени: PaO 2 /FiO 2 ≤ 100 мм рт. ст. (PEEP ≥ 5 см вод. ст.). ГАК недоступен (Кигалийская модификация) • отношение SpO 2 /FiO 2 ≤ 315 указывает на наличие ОРДС (в том числе у пациентов, не находящихся на ИВЛ) • Нарушение оксигенации у детей: следует учитывать индекс оксигенации (OI) и индекс сатурации (OSI) a . По возможности следует использовать OI. Если определение PaO 2 недоступно, следует постепенно снижать FiO 2 , с тем чтобы сохранить уровень SpO 2 ≤ 97% для расчета OSI или отношения SpO 2 /FiO 2 : • двухуровневая НИВЛ или CPAP ≥ 5 см вод. ст. с использованием полнолицевой маски: PaO 2 /FiO 2 ≤ 300 мм рт. ст. или SpO 2 /FiO 2 ≤ 264; • ОРДС легкой степени (при инвазивной вентиляции): 4 ≤ OI < 8 или 5 ≤ OSI < 7,5; • ОРДС средней степени (при инвазивной вентиляции): 8 ≤ OI < 16 или 7,5 ≤ OSI < 12,3; • ОРДС тяжелой степени (при инвазивной вентиляции): OI ≥ 16 или OSI ≥ 12,3. а Индекс оксигенации (OI) — определяемый инвазивным путем Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 33 из 190 показатель тяжести гипоксемической дыхательной недостаточности, который может быть использован для прогнозирования исходов у детей. Он рассчитывается следующим образом: процентное содержание фракции вдыхаемого кислорода умножается на среднее давление в дыхательных путях (в мм рт. ст.), деленное на парциальное давление артериального кислорода (в мм рт. ст.). Индекс насыщения кислородом (OSI) — это неинвазивный показатель, который, как было установлено, является надежной альтернативой OI у детей и взрослых с дыхательной недостаточностью. При расчете OSI используют формулу OI, однако вместо показателя РаО2 используется значение насыщения крови кислородом, измеренное методом пульсоксиметрии (SpO 2 ). |