ВОЗ Covid-19. Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Справочная информация • Для профессионального реабилитологического ведения тревожности и депрессии у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется оказание психологической помощи и, при отсутствии РЕSE-синдрома, назначение физических упражнений. Кроме того, для купирования проявлений стресса при ведении случаев длительно персистирующих симптомов у ряда пациентов с постковидным состоянием может быть целесообразным применение практики осознанного наблюдения и занятия в группах взаимной поддержки. (условная рекомендация в пользу). • Для профессионального реабилитологического ведения случаев обонятельных нарушений у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется проведение теоретической и практической подготовки, ориентированной на улучшение обонятельных навыков. (условная рекомендация в пользу). • Для профессионального реабилитологического ведения ортостатической недостаточности у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на информационно-разъяснительной работе и выработке навыков самопомощи и, при отсутствии РЕSE-синдрома, назначении физических упражнений. Для содействия в повседневном быту лицам, у которых нарушена возможность поддержания вертикального положения тела или положения стоя, может быть целесообразным внесение изменений в бытовую обстановку. (условная рекомендация в пользу). • Для профессионального реабилитологического ведения случаев нарушения глотания у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на информационно-разъяснительной работе, выработке навыков правильного положения тела при приеме пищи, модификации рациона питания и глотательных упражнениях. (условная рекомендация в пользу). • Для профессионального реабилитологического ведения случаев голосовых нарушений у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется проведение теоретической и практической подготовки, ориентированной на голосовой покой и правильное использование голоса. Кроме того, может быть рассмотрено назначение дыхательных и голосовых упражнений в любой комбинации. (условная рекомендация в пользу). • В число реабилитологических вмешательств, содействующих восстановлению повседневной активности лиц с постковидным состоянием, могут входить информационно-разъяснительная работа и выработка навыков экономии физических усилий, а также инструктаж в области использования вспомогательных устройств для лиц, которым необходимо дополнительное содействие в поддержании активности и подвижности. Перед выходом на рабочее место рекомендуется подготовить план, предусматривающий продолжительное и поэтапное возвращение к трудовым обязанностям. Может быть необходимо внести изменения в рабочую обстановку сообразно возможностям сотрудника и на основе баланса между ориентировочной величиной индивидуального риска на рабочем месте, а также рабочими обязанностями. (условная рекомендация в пользу). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 8 из 190 Обоснование новых рекомендаций Запросы на подготовку клинических рекомендаций ВОЗ в отношении реабилитации при постковидном состоянии поступили от государств-членов, организаций пациентов и клиницистов. Многие лица, перенесшие заболевание COVID-19, сталкиваются с персистенцией одного или нескольких симптомов либо возникновением новой симптоматики, что препятствует повседневной активности и функционированию. Реабилитация является важнейшей стратегией здравоохранения для поддержания и оптимизации функционирования, а также для расширения возможностей участия пациентов в жизни домохозяйства, отдыхе, образовании и профессиональной деятельности. Работа по подготовке рекомендаций была начата в связи с необходимостью создания руководящего документа в области планирования программы реабилитации, а также в связи с тем, что по опыту лечения других патологических состояний хорошо известны широкие возможности реабилитологической коррекции часто встречающихся симптомов и нарушений, которые также наблюдаются при постковидном состоянии. Каким образом велась разработка этого рекомендательного документа? Группа по разработке рекомендаций (ГРР), в состав которой вошли профильные эксперты, клиницисты, пациенты и методологи, подготовила рекомендации в соответствии с принципами разработки надежных руководящих принципов на основе системы градации качества анализа, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Ни у кого из членов экспертной группы или других участников процесса подготовки рекомендаций не было выявлено конфликта интересов. В ходе подготовки этих рекомендаций был реализован инновационный подход ВОЗ, применение которого обусловлено назревшей необходимостью глобального сотрудничества в целях распространения вариативных рекомендаций высокого качества в отношении борьбы с COVID-19, которые могут быть использованы во всех странах мира для разработки мер политики и практических методов. Актуальные данные. В основу рекомендаций ГРР в отношении планирования программы реабилитации при постковидном состоянии были положены результаты обзора предметного поля. В основу рекомендаций ГРР в отношении профессионального реабилитологического ведения ряда нарушений было положено резюме фактических данных Кокрейновских непрерывных оперативных систематических обзоров, посвященных реабилитации и COVID-19 (прямые данные для PICO), а также резюме фактических данных, полученных в отношении иных хронических расстройств здоровья, на основе анализа итогов Кокрейновских систематических обзоров (косвенные данные для PICO). Разъяснение рекомендаций Для планирования программ реабилитации и профессиональной реабилитологической помощи подготовлено 16 рекомендаций. Они подготовлены на основе комплексного анализа по методологии PICO, в ходе которого сравнивали выраженность ряда выбранных расстройств и нарушений функционирования в ситуации проведения реабилитологических вмешательств и их отсутствия. Одиннадцать рекомендаций разработаны для профессионального реабилитологического ведения нарушений, которые были выбраны ГРР на основе показателя распространенности при постковидном состоянии и возможностях реабилитологической коррекции при других расстройствах здоровья. Кроме того, пять рекомендаций подготовлены для внедрения модели оказания медицинской помощи на основе пяти подвопросов, которые были расценены как существенные для планирования программы реабилитации. При анализе фактических сведений, которые легли в основу рекомендаций, ГРР рассмотрела в совокупности данные, отражающие относительную пользу и отрицательные эффекты рассматриваемого вмешательства, ценностные ориентиры и предпочтения заинтересованных сторон, а также вопросы равноправия и практического осуществления. Терминология, касающаяся вмешательств, была приведена в соответствие с публикацией "WHO Package of Interventions for Rehabilitation" (Рекомендованный ВОЗ комплекс реабилитационных вмешательств; находится на стадии разработки). ГРР подчеркнула, что для практического внедрения будет необходимо выделение соответствующих ресурсов, например, подготовленного персонала. В связи с качеством и степенью убедительности фактических данных, все рекомендации, за исключением одной, являются условными. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 9 из 190 Список сокращений ПФС повседневные функции самообслуживания АГП аэрозоль-генерирующие процедуры ОГДН острая гипоксемическая дыхательная недостаточность ОРДС острый респираторный дистресс-синдром AWaRe категории антибиотиков «Доступ», «Наблюдение» и «Резерв» (Access, Watch, Reserve) BiPAP двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (bilevel positive airway pressure) ИМТ индекс массы тела АД артериальное давление уд./мин ударов в минуту (при измерении частоты сердечных сокращений) КПТ когнитивно-поведенческая терапия ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь лёгких CPAP постоянное положительное давление в дыхательных путях ИКР индивидуальная карта регистрации случая КТ компьютерная томография ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови ТГВ тромбоз глубоких вен ЭКМО экстракорпоральная мембранная оксигенация ОИ окончание исследования FiO 2 содержание кислорода во вдыхаемом воздухе ГРР группа по разработке руководящих принципов GRADE методология GRADE: система градации качества анализа, разработки и оценки рекомендаций ВНК высокопоточная назальная оксигенотерапия ВИЧ вирус иммунодефицита человека ОИТ отделение интенсивной терапии МФОКК и КП Международная федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца ИИВЛ инвазивная искусственная вентиляция легких ПИИК Профилактика инфекций и инфекционный контроль ИПТ интерперсональная терапия МКД межквартильный диапазон ВВИГ внутривенный иммуноглобулин ПП продолжительность пребывания (в стационаре или ОРИТ) НДП нижние дыхательные пути СДП стационар длительного пребывания MAGIC организация "Magic Evidence Ecosystem Foundation" СрАД среднединамическое артериальное давление MERS-CoV коронавирус Ближневосточного респираторного синдрома Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 10 из 190 ПЗПСП защита психического здоровья и психосоциальная поддержка MIS-C синдром мультисистемного воспаления у детей МАНК метод амплификации нуклеиновых кислот НИЗ неинфекционное заболевание ОРИТН отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных НИВЛ неинвазивная вентиляция легких НРИВ нерандомизированное исследование вмешательства OI индекс оксигенации (Oxygenation Index) OSI сатурационный индекс оксигенации (полученный с использованием показателя SpO 2 ) PaO 2 парциальное давление кислорода в артериальной крови (partial pressure arterial oxygen) РМТ расчетная масса тела PEEP ПДКВ, положительное давление в конце выдоха PEM плохое самочувствие после физической нагрузки PESE обострение симптомов после физической нагрузки PICO популяция, вмешательство, сравнение, исход PICS ПИТ-синдром, синдром последствий интенсивной терапии (post-intensive care syndrome) СИЗ средства индивидуальной защиты ПТСР посттравматическое стрессовое расстройство ПС подозреваемый случай (лицо или пациент) КНС департамент обеспечения качества, норм и стандартов РКИ рандомизированное контролируемое клиническое испытание ДЭТ диагностический экспресс-тест, экспресс-тест РМ рекрутмент-маневр ОТ-ПЦР полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией SARS-CoV-2 коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома САД систолическое артериальное давление ССВО синдром системного воспалительного ответа SOFA динамическая оценка выраженности органной недостаточности (sequential organ failure assessment) СОТ стандартная оксигенотерапия SpO 2 насыщение артериальной крови кислородом СО систематический обзор ТБ туберкулез ЮНИСЕФ Детский фонд Организации Объединенных Наций ВДП верхние дыхательные пути ВВО варианты, вызывающие обеспокоенность ВТЭ венозная тромбоэмболия ВОЗ Всемирная организация здравоохранения Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 11 из 190 1. Справочная информация По данным глобальной информационной панели Всемирной организации здравоохранения, по состоянию на 18 августа 2022 г. во всем мире диагноз COVID-19 имеют свыше 590 миллионов человек, и эта инфекция унесла жизни более 6,4 миллиона человек (3). В настоящее время доминирующим в мире штаммом вируса является новый вариант «омикрон», который появился в конце ноября 2021 г. и спровоцировал продолжающийся всплеск заболевания в нескольких странах (4). В целом ряде стран с высоким уровнем дохода вакцинация оказывает существенное влияние на количество заболевших и показатели госпитализации, вместе с тем последствием ограничений глобального доступа к вакцинам является уязвимость многих групп населения (5)(6). Сохраняется неопределенность в отношении продолжительности защиты и эффективности существующих вакцин против новых штаммов SARS-CoV-2 даже у вакцинированных лиц. С учетом вышеизложенного, потребность в нахождении более эффективных вариантов лечения COVID-19 остается актуальной. В ходе пандемии COVID-19 и на фоне стремительного роста как исследовательской активности, так и появления недостоверной информации, стало очевидным, что для получения корректных выводов на основе поступающих данных, а также для разработки четких клинических рекомендаций необходимы достоверные, доступные и регулярно обновляемые вариативные рекомендации (7). Клинические особенности Бессимптомная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2. Предстоит точнее определить долю лиц, у которых после заражения вирусом SARS-CoV-2 сохраняется бессимптомное течение инфекции. По результатам недавно проведенного метаанализа более раннего периода пандемии в рамках семи исследований с заранее определенными популяциями для обследования суммарное значение этого параметра составило 31% с диапазоном интервалов прогнозирования 26–37% (8). Согласно выводам систематического обзора 79 исследований, у 20% (17–25%) обследованных лиц инфекция протекала бессимптомно в течение всего периода заболевания (8). В другом систематическом обзоре, который охватил 13 исследований с низким риском наличия систематической ошибки, бессимптомное течение наблюдалось в 17% (14–20%) случаев (9). Последующий метаанализ охватывал 28 исследований. Наблюдались значительные различия между двумя общепопуляционными исследованиями: доля бессимптомных инфекций на момент тестирования составила соответственно 20% и 75%; среди контактов эта доля находилась в диапазоне 8,2–50%; среди беременных женщин оставались бессимптомными на протяжении всего исследования 59% (49–68%); 54% (42–65%) лиц, проживающих в домах престарелых, имели бессимптомное течение инфекции на момент тестирования, и данный статус остался неизменным на протяжении всего периода наблюдения у 28% (13–50%) из них (10). В недавнем систематическом обзоре и метаанализе 28 исследований (n=6071 случай COVID-19) доля бессимптомных инфекций варьирует от 1,4% до 78,3%, тогда как объединенная пропорция с удельным весом, соответствующим доле пациентов, которые оставались бессимптомными на протяжении всего эпизода инфекции, составила 25% (95% ДИ: 16-38%) и от 28% до 31,4% при использовании метода перекрестной проверки с исключением (11). При проведении тестирования когорты в целом, например пассажиров круизного судна "Diamond Princess", было обнаружено, что доля бессимптомных больных (среди всех зараженных) составляет 17,9% (95% ДИ: 15,5–20,2%) (12), а в когорте из 129 пациентов, находящихся на диализе, бессимптомная либо не выявляемая при серологическом исследовании на антитела методом ОТ-ПЦР инфекция была выявлена у 52 (40,3%) человек (13). Классификация тяжести заболевания. У большинства пациентов с COVID-19 при наличии клинических проявлений болезнь протекает в легкой (40%) или среднетяжелой форме (40%) (определения см. в таблице 6.3), тогда как примерно у 15% развивается тяжелая форма, требующая кислородной поддержки, а у 5% наблюдается крайне тяжелое течение с такими осложнениями как дыхательная недостаточность, ОРДС, сепсис и септический шок, тромбоэмболия и/или полиорганная недостаточность, в том числе острое поражение почек и сердца (14). Можно ожидать, что эти пропорции будут зависеть от стратегий эпиднадзора, применения терапевтических и иных вмешательств, региональных различий в демографических показателях, вакцинации и эволюции штаммов. Обновленный перечень факторов риска, связанных с тяжелым течением болезни или летальным исходом, см. в таблице 6.2. Психические и неврологические расстройства. Течение СOVID-19 может сопровождаться психическими и неврологическими расстройствами, включая тревогу, депрессию, нарушения сна, головную боль, головокружение, нарушение обоняния или вкуса (15), миалгию, делирий/ энцефалопатию, психомоторное возбуждение, инсульт, ишемическое поражение головного мозга, судороги, кому, менингоэнцефалит и синдром Гийена–Барре (16)(17)(18)(19)(20). При острой инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, более высокие показатели смертности и более тяжелые клинические проявления болезни наблюдаются у лиц с уже имеющимися психическими или неврологическими расстройствами, такими как деменция, депрессия или психоз (21)(22). Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 12 из 190 После прохождения острой фазы заболевания лица с постковидным состоянием также часто страдают от когнитивной дисфункции (23) и имеют пониженный уровень общей когнитивной деятельности по сравнению со здоровыми контрольными группами через 7 месяцев после инфекции (24). Очевидно, тревога и депрессия часто встречаются среди пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19: при обследовании госпитализированной когорты из Уханя (Китай) более чем у 34% пациентов были выявлены симптомы тревоги и у 28% — симптомы депрессии (25). По предварительным результатам ретроспективных когортных исследований более 60 000 случаев COVID-19 в Соединенных Штатах Америки, в период от 2 недель до 3 месяцев после постановки диагноза COVID-19 у 18,1% пациентов наблюдались нарушения психического здоровья (включая тревожные расстройства и бессонницу), причем в 5,8% случаев эти отклонения были диагностированы впервые (26). Имеются данные о том, что неврологические проявления нередко отмечаются даже при отсутствии респираторных симптомов. Согласно наблюдениям, полученным в Соединенных Штатах, более чем у 80% пациентов с COVID-19 в когорте госпитализированных в течение периода заболевания наблюдались неврологические нарушения, и данные проявления коррелировали с уровнем риска тяжелого течения COVID-19, который был в четыре раза выше по сравнению с другими когортами (27). В серии наблюдений во Франции было установлено, что у 65% пациентов с COVID-19 в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) наблюдались признаки спутанности сознания (или делирия), а 69% испытывали психомоторное возбуждение (28). Взаимосвязь с повышенным риском летального исхода от COVID-19 была особенно высокой для делирия (29). Кроме того, в многочисленных сериях случаев и/или когортных исследованиях в Китае, Нидерландах, Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии, Соединенных Штатах Америки и Франции показана взаимосвязь COVID-19 c развитием острых нарушений мозгового кровообращения (включая ишемический и геморрагический инсульт) (25)(28)(30)(31)(32). Имеются также сообщения о случаях возникновения у пациентов с COVID-19 синдрома Гийена–Барре и менингоэнцефалита (33)(34)(35). |